Брайн Лима, Томас А. ДАмико
ПЕРИКАРД
Патология перикарда, которая требует хирургического вмешательства, обычно делится на две категории — перикардиальный выпот и констриктивный перикардит. До недавнего времени хирургический доступ к перикарду традиционно требовал левосторонней торакотомии, срединной стернотомии или подмечевидного доступа. Развитие минимально инвазивных методов позволило успешно применить торакальную хирургию с видеоассистенцией при заболеваниях перикарда. Как и при открытом доступе, торакоскопическая оценка перикарда позволяет получить диагностическую информацию, которая касается этиологии заболевания перикарда, и облегчить гемодинамические последствия перикардиального выпота и констриктивного перикардита.
Анатомия
Париетальный листок перикарда состоит из плотных волокон коллагена и эластина с внутренней серозной выстилкой из однослойного мезотелия. Париетальный листок перикарда — мешковидное образование, которое окружает сердце и сливается с адвентицией проксимальных отделов крупных сосудов (рис. 19-1). Висцеральный листок перикарда охватывает поверхность сердца и состоит из тонкого слоя фиброзной ткани, покрытой мезотелием. Париетальный и висцеральный листки сращены в местах прикрепления к проксимальным отделам крупных сосудов. Связки фиксируют перикард к грудине спереди, позвоночному столбу сзади и диафрагме снизу. Диафрагмальный нерв и перикар- диодиафрагмальная артерия проходят вдоль латеральной поверхности перикарда с обеих сторон. В норме в полости перикарда содержится до 50 мл серозной жидкости, которая служит смазкой, способствующей движению сердца. Перикард снижает трение между сердцем и окружающими тканями и фиксирует сердце в средостении. Экспериментальные данные показали, что перикард осуществляет важную физиологическую функцию по выравниванию гидростатических сил, ограничению растяжения сердца и диастолическому гемодинамическому сопряжению [1].
Патофизиология
Перикардиальный выпот может появиться после острого перикардита или травмы. Чаще всего встречаются следующие виды перикардиального выпота: неопластический, идиопатический, инфекционный и травматический. Полный список представлен на рис. 19-2.
Рис. 19-1. Анатомия перикарда. Показаны перикард, диафрагмальный нерв и перикардиодиафрагмальная артерия в средостении.
|
Перикардиальный выпот |
|
|
Неопластический |
Васкулит при коллагенозе |
|
Легкие |
Уремия |
|
Молочная железа |
Заболевания щитовидной железы |
|
Лимфома |
Травматический |
|
Идиопатический |
Проникающее и тупое повреждения |
|
Инфекционный |
Катетеризация сердечных полостей |
|
Пиогенный |
После операций на сердце |
|
Туберкулезный |
Постперикардиотомический синдром |
|
Грибковый |
Облучение |
|
Системное заболевание |
Медикаменты и гиперчувствительность |
Рис. 19-2. Перикардиальный выпот.
Рис. 19-3. Экспериментальная тампонада перикарда, полученная с помощью введения 0,9% раствора натрия хлорида в полость перикарда. По мере нарастания объема перикардиальной жидкости среднее артериальное давление падает, а давление в правом предсердии и перикарде растет.
КД — кровяное давление (из: Fowler [18]).
Острое воспаление перикарда приводит к повышению сосудистой проницаемости и отложению фибрина. Типичны фиброзные спайки и экссудация. Могут развиваться осложнения фиброза (констрикция) и выпота (тампонада). Тампонада перикарда возможна, если скопление жидкости вызывает повышение внутриперикардиального давления (норма составляет от -5 до +5 см вод.ст.). Это повышение давления зависит от объема выпота и скорости его накопления. При длительном выделении выпота возможно скопление больших объемов (1500 мл) без риска для гемодинамики. Однако острый выпот перикардиальной жидкости объемом всего 150-250 мл может вызвать острую тампонаду перикарда (рис. 19-3). Повышенное внутриперикардиальное давление снижает наполнение желудочков, систолический объем сердечного выброса и, таким образом, снижает минутный объем сердечного выброса. Снижение систолического объема компег. сируется повышением частоты сердечных сокращений и симпатическим тонусом. При неэффективности компенсаторных механизмов снижается системная перфузия и наступает кардиогенный шок.
Клиническая картина и дифференциальная диагностика
Острый перикардит характеризуется болями в грудной клетке, шумом трения перикарда и изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ). Боль в грудной клетке имеет различную локализацию и может усиливаться в положении лежа на спине и при глубоком дыхании. Классический шум трения перикарда имеет 3 компонента, которые соответствуют систоле предсердий, систоле желудочков и наполнению желудочков во время диастолы. Описаны 4 стадии изменений на ЭКГ при остром перикардите. Во время I стадии происходит подъем сегмента ST во всех отведениях, за исключением AVR и V Во II стадии происходит нормализация сегмента ST и уплощение зубца Т. Позже, в III стадии, зубец Т становится отрицательным. В IV стадии зубец Т нормализуется. Острый перикардит обычно проходит без последствий. Однако при тампонаде сердца из-за перикардиального выпота, констрикции вследствие фиброза или по обеим этим причинам могут развиваться гемодинамические осложнения.
Начало тампонады сердца может быть внезапным и незаметным. Тампонада характеризуется расширением вен шеи, слышимыми на расстоянии сердечными сокращениями и гипотензией (рис. 19-4). Эта триада симптомов известна как триада Бека [2]. При тампонаде отмечается парадоксальный пульс, который характеризуется падением артериального давления на вдохе более чем на 10 мм рт.ст. Могут также присутствовать цианоз, тахикардия и тахипноэ. В общем доминируют симптомы кардиогенного шока. На ЭКГ возможны снижение вольтажа зубцов, фазовая альтерация в амплитуде зубца R. На рентгенограмме грудной клетки можно обнаружить увеличение тени сердца. Инвазивный мониторинг показывает повышение центрального венозного давления со снижением минутного объема сердечного выброса и среднего артериального давления.
Эхокардиография — наиболее чувствительный метод диагностики перикардиального выпота. Он позволяет обнаружить признаки ранней сердечной тампонады. Повышение дыхательных вариаций клапанного кровотока, диастолический коллапс правого желудочка и утрата нормального коллабирования нижней
|
Признаки сердечной тампонады |
|
|
Гипотензия |
Парадоксальный пульс |
|
Расширение шейных вен |
Тахикардия |
|
Слышимость сердечных |
Тахипноэ |
|
тонов на расстоянии |
|
Рис. 19-4. Признаки сердечной тампонады.
|
Дифференциальная диагностика |
|
|
сердечной тампонады |
|
|
Напряженный пневмоторакс/гемоторакс |
ТЭЛА |
|
Гиповолемический шок |
Синдром верхней полой |
|
вены |
|
|
Инфаркт миокарда |
Констриктивный перикардит |
|
Застойная сердечная недостаточность |
|
Рис. 19-5. Дифференциальная диагностика сердечной тампонады.
полой вены на вдохе служат точными индикаторами тампонады сердца. Тампонаду сердца дифференцируют от других серьезных патологий грудной клетки, вызывающих шок и гипотензию (рис. 19-5). К этим заболеваниям относятся пневмоторакс, гемоторакс, острый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, ТЭЛА, синдром нижней полой вены и констриктивный перикардит.
Показания к операции
Хирургическое дренирование перикардиального выпота показано в случае неудачи консервативного лечения или если требуется постановка специфического диагноза для того, чтобы начать лечение. Могут отмечаться ранние клинические симптомы тампонады или ее признаки на ЭКГ. Цели хирургического лечения — дренирование выпота, профилактика рецидивов и постановка специфического диагноза.
Хирургический доступ к перикарду осуществляют с помощью правой или левой передней торакотомии, подмечевидного доступа или торакоскопии.
«Окно» в перикарде может быть проведено с помощью подмечевидного доступа под местной анестезией и обычно хорошо переносится пациентами. Эта операция — отличная терапевтическая опция для многих пациентов, но она не должна применяться, когда основное заболевание, вызвавшее образование выпота, может привести к констриктивному перикардиту (например, у пациентов с туберкулезом, инфекцией, вызванной Haemofilus influenzae, или при лучевых перикардитах). Это прежде всего связано с ограниченной протяженностью перикардиальной резекции, которую позволяет подмечевидный доступ, что приводит к возникновению рецидивов в 10-18% случаев [3-5]. Торакотомия позволяет провести более основательную резекцию перикарда и характеризуется снижением частоты рецидивирования выпота [4]. Однако этот доступ более инвазивен и сопровождается дополнительной морбидностью вследствие необходимости в общей анестезии.
Торакоскопический доступ с видеоассистенцией позволяет провести расширенную резекцию перикарда с одновременной оценкой патологии легких и плевры, избегая торакотомии. Послеоперационные боли менее выражены, чем после торакотомии [6], хотя общая анестезия и раздельная вентиляция одного легкого все еще необходимы. Если имеются симптомы тампонады, перед общей анестезией необходимо выполнить перикардиоцентез.
Подводя итоги, нужно отметить, что подмечевидный доступ имеет преимущества, поскольку позволяет использовать местную анестезию, не требует вентиляции одного легкого и поворота пациента на бок (этот маневр плохо переносится пациентами с выраженными клиническими симптомами тампонады). Недостаток подмечевидного доступа состоит в том, что другая патология грудной клетки при таком доступе выявлена не будет, а кроме того, он характеризуется более высокой частотой рецидивирования перикардиального выпота, чем при видеоассистированной торакоскопии. К преимуществам видеоторакоскопического доступа относят улучшенный доступ и визуализацию перикарда, которые позволяют провести более обширную резекцию перикарда и осуществить сопутствующие диагностические и терапевтические процедуры (дренирование плеврального выпота, декортикацию, биопсию легких или плевры).
К недостаткам видеоторакоскопии можно отнести необходимость в общей анестезии, раздельной вентиляции легких, латеральном положении пациента и необходимость декомпрессии полости перикарда перед индукцией анестезии у нестабильных пациентов.
Техника операции
На рис. 19-6—19-11 продемонстрирована хирургическая техника видеоторакоскопической перикардэктомии.
ПОДГОТОВКА
Рис. 19-6. Обстановка операционной для операции по формированию перикардиального «окна».
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 19-7. Пациента интубируют двухпросветной эндотрахеальной трубкой для раздельной вентиляции легких. Устанавливают назогастральный зонд и катетер Фолея. При значительной тампонаде перед началом анестезии необходимо выполнить перикардиоцентез. Пациента укладывают в левое латеральное положение и начинают вентиляцию легкого. Предпочитают правосторонний доступ, за исключением случаев, когда имеется сопутствующая патология левого легкого и плевры. Доступ в плевральную полость осуществляют с помощью тупой диссекции выше VIII ребра (седьмое межреберье) по срединной лопаточной линии сзади. Устанавливают 10-миллиметровый порт и вводят торакоскоп. Осматривают плевральную полость. Два 5-миллиметровых порта вводят на одно межреберье выше (шестое) по срединной лопаточной и передней подмышечной линии. Далее вводят зажим и ножницы.
Рис. 19-8. Находят перикард и диафрагмальный нерв. Перикард захватывают кпереди от диафрагмального нерва и рассекают. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не повредить лежащее под перикардом сердце.
Рис. 19-9. Переднюю поверхность перикарда широко иссекают. Если имеется осумкованное скопление жидкости по задней поверхности, можно провести заднюю резекцию перикарда.
Рис. 19-10. Перикард удален. Область резекции осматривают на адекватность гемостаза.
Рис. 19-11. Устанавливают плевральный дренаж 28 или 32 F и направляют его к перикарду. Проверяют надежность гемостаза в местах введения портов и извлекают торакоскоп.
Результат
Результаты видеоторакоскопической резекции перикарда обнадеживающие. Hazlerrigg et al. [7] сообщили о проведении торакоскопической перикардэктомии у 35 пациентов. Злокачественный выпот отмечался более чем у половины (52%) пациентов. Летальных случаев во время операции не было, продолжительность госпитализации составила в среднем 4,6 дня. За время наблюдения в течение 9 мес рецидивов выпота отмечено не было. Liu et al. [8] получили аналогичные результаты в группе из 28 пациентов, которых подвергли видеоторакоскопической перикардэктомии. У 60% из них была установлена плевропульмональная патология, которую невозможно было бы обнаружить в случае подмечевидного доступа. Авторы полагают, что возможность одновременной коррекции плевропульмональной патологии была значительным преимуществом для пациентов с обоими заболеваниями.
Данные по торакоскопическому лечению перикардиального выпота у 230 пациентов, полученные в клинике, где работают авторы главы, подтверждают безопасность и терапевтическую эффективность этого хирургического доступа. По сравнению с традиционными подмечевидным и торакотомическим доступами пациенты после видеоторакоскопической перикардэктомии имеют меньшее число рецидивов и более низкую смертность (неопубликованные данные). Другие исследования также показали большую эффективность видеоторакоскопической перикардэктомии по сравнению с подмечевидным доступом [9, 10]. Применение видеоторакоскопической перикардэктомии было еще более веско обосновано в недавнем исследовании пациентов с несвежим гемоперикардом или выпотом после операций на сердце [11]. Видеоторакоскопическая перикардэктомия, кроме того, может служить эффективной терапевтической опцией у гемодинамически стабильных пациентов с проникающим ранением сердца [12].
Видеоторакоскопическое формирование «окна» в перикарде — новая альтернатива торакотомии и подмечевидному доступу. Эта методика позволяет провести широкую резекцию перикарда, избегая морбидности, которой сопровождается открытая торакотомия. Первые сообщения обнадеживают и показывают низкую частоту рецидивирования выпота в раннем периоде наблюдения.
СРЕДОСТЕНИЕ
Средостение, которое является центральной частью грудной клетки, находится между правой и левой плевральной полостью и простирается от грудины спереди до позвоночного столба сзади (рис. 19-12). Это пространство содержит все органы грудной полости, за исключением легких. Поскольку многие опухоли и кисты средостения имеют характерную локализацию, средостение можно искусственно разделить на различные отделы, чтобы облегчить локализацию специфических патологических образований. Большинство авторов подразделяют средостение на 3 отдела: переднее, среднее и заднее. Передним отделом средостения называют область, которая находится сзади от грудины, спереди от сердца и крупных сосудов и содержит тимус, лимфатические узлы средостения и жировую клетчатку. В среднем отделе средостения находятся сердце, перикард, легочная артерия и вены, восходящий отдел и дуга аорты, брахиоцефальные сосуды, полая вена, трахея, бронхи и лимфатические узлы. Задний отдел средостения находится сзади от сердца и содержит пищевод, нисходящий отдел аорты, непарную вену, ганглии и нервы автономной нервной системы, грудной проток, лимфатические узлы и жировую ткань.
Образования средостения имеют различную природу: от медленно растущих доброкачественных образований, имеющих минимальные симптомы, до агрессивных инвазивных опухолей, которые могут активно метастазировать. Образования средостения наиболее часто отмечаются в переднем средостении (56%), реже — в заднем (25%) и еще реже — в среднем (19%) средостении [13]. Хотя в некоторых сериях приведены различия в относительной распространенности опухолей и кист средостения, чаще всего встречаются опухоли из нервной ткани (20%), тимомы (19%), первичные кисты (18%), лимфомы (13%) и герминальноклеточные опухоли (10%). Наиболее распространенные опухоли средостения, в соответствии с их локализацией, перечислены на рис. 19-13.
Пациенты с опухолями средостения могут не иметь каких-либо клинических симптомов заболевания, и диагноз устанавливают случайно, при обычной рентгенографии грудной клетки. И наоборот, у пациентов могут отмечаться системные симптомы или связанные с механическими эффектами инвазии или компрессии. К наиболее распространенным симптомам относятся боль в грудной клетке, лихорадка, кашель и диспноэ. Симптомы, связанные с компрессией или инвазией органов средостения, например синдром верхней полой вены, синдром Горнера, охриплость голоса или сильные боли, обычно более характерны для злокачествен ной патологии, хотя могут отмечаться и у пациентов с доброкачественными заболеваниями.
Основная цель диагностической оценки пациентов с образованиями средостения — постановка точного гистологического диагноза, что позволит подобрать оптимальную терапию. Для гистологической диагностики можно провести чрескожную игольную биопсию, особенно пациентам с образованиями переднего средостения. Однако низкодифференцированные злокачественные опухоли переднего средостения, в частности тимомы, лимфомы, герминогенные опухоли и первичный рак, могут иметь в значительной мере схожие цитологические и морфологические признаки. Если игольная биопсия противопоказана или не дала достаточного количества ткани для установления гистологического диагноза, нередко может возникнуть необходимость в более инвазивных процедурах — медиастиноскопии и торакоскопии. Медиастиноскопия — полезная методика для оценки и проведения биопсий при образованиях среднего отдела средостения. Для биопсии и резекции разных образований средостения у тщательно отобранных пациентов используют торакоскопические операции. Хотя большинству пациентов можно безопасно проводить хирургические операции, больные с образованиями средостения средних и крупных размеров, в частности дети, имеют повышенный риск развития тяжелых кардиореспираторных осложнений во время общей анестезии. Пациенты с постуральным диспноэ и синдромом верхней полой вены относятся к группе повышенного риска. У пациентов с обструкцией дыхательных путей или верхней полой вены риск общей анестезии значительно возрастает, и попытки верифицировать диагноз гистологически должны быть ограничены игольными биопсиями или открытыми операциями под местной анестезией. Большая часть этих образований — злокачественные и нерезектабельные.
Рис. 19-12. Отделы средостения.
|
Наиболее распространенные образования средостения и их локализация |
||
|
Переднее |
Среднее |
Заднее |
|
Тимома |
Лимфома |
Нейрогенные опухоли |
|
Лимфома |
Бронхогенная киста |
|
|
Терминально- |
Киста перикарда |
|
|
клеточная опухоль Киста тимуса Липома Зоб |
||
Рис. 19-13. Наиболее распространенные образования средостения и их локализация.
Переднее средостение
Видеоторакоскопия — полезный диагностический и терапевтический метод, применяемый при работе с образованиями переднего средостения. Дифференциальную диагностику при лимфоме, тимоме или герминально-клеточной опухоли трудно провести на основании одного только цитологического исследования. В связи с тем что тонкоигольная аспирационная биопсия образований переднего отдела средостения часто неинформативна, видеоторакоскопия может играть важнейшую роль в получении адекватного количества ткани для постановки точного гистологического диагноза. Более того, видеоторакоскопия позволяет диагностировать опухолевую инвазию или метастатическое распространение, которое не было обнаружено при предоперационном обследовании, и позволяет провести непосредственное удаление опухолей, имеющих выраженную капсулу. У пациентов с инвазивными опухолями, требующими резекции, видеоторакоскопия помогает выяснить, какой из доступов будет наиболее оптимальным при конверсии: торако- или стернотомия.
Для большинства пациентов с опухолями переднего отдела средостения видеоторакоскопию применяют в первую очередь для диагностики [14]. Хотя с ее помощью возможно проведение резекции некоторых опухолей (например, мелких тимом) переднего отдела средостения, стандарт лечения в таких ситуациях в настоящее время — открытая резекция (рис. 19-14). У пациентов с кистами переднего средостения или генерализованной миастенией без тимомы с помощью видеоторакоскопии можно проводить полную резекцию образования [14].
Рис. 19-14. Крупная тератома переднего средостения.
Видеоторакоскопическую биопсию осуществляют перед окончательной резекцией с помощью срединной стернотомии.
Техника операции
Оперативное лечение пациентам с образованиями переднего отдела средостения обычно проводят в латеральном положении. Общую анестезию осуществляют через двухпросветную эндотрахеальную трубку для коллабирования легкого на стороне поражения. Первый 10-миллиметровый порт устанавливают по срединно-подмышечной линии в шестом или восьмом межреберье. Плевральную полость исследуют с помощью 30-градусной оптики. Остальные порты используют в зависимости от того, какие инструменты необходимы для ретракции и диссекции. Эти порты устанавливают несколько ближе кпереди, чтобы образовалась фигура треугольника с портом для камеры. После рассечения плевры над опухолью делают биопсию или удаляют образование. Если предполагается, что образование имеет сосудистое происхождение, можно провести его аспирационную биопсию. После тщательного гемостаза вводят дренажную трубку для кратковременного контроля выделений.
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ТИМЭКТОМИЯ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ
У пациентов с нетимоматозной генерализованной миастенией видеоторакоскопию используют все чаще в качестве эффективной терапевтической опции. Этот доступ приносит симптоматическое улучшение большинству пациентов с минимальными периоперационной смертностью и частотой послеоперационных осложнений [15, 16]. Видеоторакоскопическую тимэктомию можно провести из лево-, право- и двустороннего доступа. Левосторонний видеоторакоскопический доступ обеспечивает превосходный обзор левого диафрагмального нерва, который повреждают чаще, чем правый, и позволяет провести обширное удаление перитимоидной ткани в аортолегочном окне и левом перикардио- диафрагмальном углу. Приверженцы правостороннего доступа при видеоторакоскопии утверждают, что важное преимущество этого метода — увеличенное операционное поле в более широкой плевральной полости. Кроме того, слияние двух брахиоцефальных вен, формирующих верхнюю полую вену, четче визуализируется справа. Право- и левосторонний доступы имеют очень сходные результаты вмешательства [16].
Правостороннюю видеоторакоскопическую тимэктомию (рис. 19-15—19-21) осуществляют в положении пациента лежа на боку, под углом 45° к горизонтальной плоскости, с валиком или подушкой из пенорезины, подложенными под правую половину грудной клетки. Первичный 10-миллиметровый порт устанавливают по срединно-ключичной линии в седьмом межреберье. Два других порта используют для введения рабочих инструментов. Эти 5-миллиметровые порты устанавливают в третьем и пятом межреберном промежутке по передней подмышечной линии. Затем мобилизуют правый нижний полюс тимуса в краниальном направлении с помощью электрокоагулятора и диссекции острым и тупым путямм. С помощью осторожной тракции можно обнажить и рассечь ножницами ткани, соединяющие тимус с щитовидной железой. Артерии тимуса, входящие в верхние полюса, — это ветви внутренних маммарных артерий, которые клипируют и пересекают. Безымянная вена четко идентифицируется, и венозные притоки от тимуса также клипируют и пересекают. Затем проводят диссекцию правого цервикального рога вместе с пе- ритимической тканью вблизи безымянной и верхней полой вен. После этого идентифицируют левый край тимуса от задней поверхности железы и отделяют его от париетальной плевры слева. Необходимо действовать с осторожностью, чтобы не повредить левый диафрагмальный нерв. Теперь левый нижний полюс полностью мобилизован, и грудинная диссекция завершена. Тимус помещают в защитный контейнер и извлекают через отверстие переднего порта. После этого проверяют гемостаз в средостении и оставшейся жировой ткани переднего средостения. Для кратковременного дренирования устанавливают один плевральный дренаж.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ МЕТОД
Рис. 19-15. Правосторонняя видеоторакоскопическая тимэктомия: обстановка операционной.
Рис. 19-16. Правосторонняя видеоторакоскопическая тимэктомия: этап 1.
Рис. 19-17. Правосторонняя видеоторакоскопическая тимэктомия: этап 2.
Рис. 19-18. Правосторонняя видеоторакоскопическая тимэктомия: этап 3.
Рис. 19-19. Правосторонняя видеоторакоскопическая тимэктомия: этап 4.
Рис. 19-20. Правосторонняя видеоторакоскопическая тимэктомия: этап 5.
Рис. 19-21. Правосторонняя видеоторакоскопическая тимэктомия: этап б.
Среднее средостение
Образования среднего средостения — чаще всего доброкачественные кисты и лимфаденопатия. Биопсию лимфатических узлов для исключения злокачественной опухоли обычно удается провести с помощью шейной или передней медиастиноскопии, однако при более сложных случаях может понадобиться видеоторакоскопия. К кистам средостения относятся бронхогенные, кишечные (дупликационные) и перикардиальные кисты, которые могут вызывать такие симптомы, как боли в грудной клетке, диспноэ, кашель и стридор. Бронхогенные кисты (рис. 19-22) выглядят, как гладкие плотные узлы на уровне карины, которые могут сдавливать пищевод, что можно определить при исследовании с глотанием бария. Дупликационные кисты средостения происходят из заднего отдела первичной кишки, из которой образуется верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Эти кисты встречаются реже, чем бронхогенные или перикардиальные, и обычно имеют связь с пищеводом. Для профилактики возможных осложнений бронхогенные и дупликационные кисты необходимо удалять. Перикардиальные кисты, для которых характерно расположение в переднем реберно-диафрагмальном углу, резецируют при симптомах, вызывающих подозрение на их малигнизацию, или при рецидивировании кист после аспирации.
Техника операции
Оперативные вмешательства при образованиях среднего отдела средостения проводят в положении пациента латерально. Общую анестезию проводят с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки для одностороннего коллабирования легкого. По средней подмышечной линии в восьмом межреберном промежутке устанавливают 10-миллиметровый порт и осматривают грудную клетку с помощью 30-градусной оптики. Второй разрез (длиной примерно 3 см) делают в четвертом или пятом межреберном промежутке спереди. Легкое отводят в сторону от кисты, которая наиболее часто имеет паратрахеальную или субкаринальную локализацию. Кисту мобилизуют от окружающих структур с помощью тупой и острой диссекций.
Рис. 19-22. Бронхогенная киста.
Аспирация кисты может облегчить ее мобилизацию. Иногда плотное прилегание кисты к жизненно важным органам может препятствовать ее полному иссечению. В этих трудных случаях электрокоагуляция слизистой оболочки остатков стенки кисты должна снизить риск рецидивирования.
Заднее средостение
Наиболее распространенные внелегочные патологические образования заднего средостения — нейрогенные опухоли [нейролеммомы или нейрофибромы симпатической нервной цепочки либо межреберного нерва (рис. 19-23)]. Эти опухоли могут характеризоваться корешковыми болями или просто патологическими изменениями на рентгенограмме грудной клетки. Было показано, что видеоторакоскопия — эффективный хирургический метод удаления доброкачественных нейрогенных опухолей, который отличает более быстрое выздоровление пациента после операции (по сравнению с открытой резекцией) [17]. Обычно торакоскопически можно резецировать опухоли диаметром менее 5 см.
Техника операции
Операции при опухолях заднего средостения проводят в латеральном положении пациента. Общую анестезию осуществляют с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки для одностороннего коллабирования легкого. Десятимиллиметровый порт вводят по срединно-подмышечной линии в шестом или восьмом межреберном промежутке в зависимости от расположения опухоли. Грудную клетку осматривают с помощью 30-градусной оптики. Передний разрез делают в четвертом межреберном промежутке. Диссекцию начинают с рассечения плевры вокруг опухоли. Опухоль мобилизуют, ее сосуды находят, клипируют и пересекают. Нервы, выходящие из опухоли, также находят, клипируют и пересекают. Затем опухоль помещают в эндоскопический контейнер и извлекают через торакотомию. Проверяют надежность гемостаза и устанавливают плевральный дренаж через отверстие порта для кратковременного дренирования.
Рис. 19-23. Доброкачественная нейрогенная опухоль (указана стрелкой) в заднем средостении.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Spodick D.H. The normal and diseased pericardium: current concepts of pericardial physiology, diagnosis and treatment // J.Am. Coll. Cardiol. — 1983. — Vol. L. — P. 240-251.
2. Beck C.S. Two cardiac compressor triads // JAMA. — 1935. — Vol. 104. — P. 714.
3. Naunheim K.S., Kesler K.A., Fiore A.C. et al. Pericardial drainage: subxiphoid vs. transthoracic approach // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 1991. — Vol. 5. — P. 99-103; discussion — P. 104.
4. Piehler J.M., Pluth J.R., SchafFH.V. et al. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of extent of pericardial resection on clinical course // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1985. — Vol. 90. — P. 506-516.
5. Sugimoto J.T., Little A.C., Ferguson M.K. et al. Pericardial window: mechanisms of efficacy // Ann. Thorac. Surg. — 1990. — Vol. 50. — P. 442-445.
6. Landreneau R. J., Hazelrigg S.R., Mack M.J. et al. Postoperative pain-related morbidity: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy // Ann. Thorac. Surg. — 1993. — Vol. 56. — P. 1285- 1289.
7. Hazelrigg S.R., Mack M.J., Landreneau R.J. et al. Thoracoscopic pericardiectomy for effusive pericardial disease // Ann. Thorac. Surg. — 1993. — Vol. 56. — P. 792-795.
8. Liu H.P., Chang C.H., Lin P.J. et al. Thoracoscopic management of effusive pericardial disease: indications and technique // Ann. Thorac. Surg. — 1994. — Vol. 58. — P. 1695-1697.
9. Liberman M., Labos C, Sampalis J.S. et al. Ten-year surgical experience with ontraumatic pericardial effusions: a comparison between the subxiphoid and transthoracic approaches to pericardial window // Arch. Surg. — 2005. — Vol. 140. — P. 191-195.
10. O’Brien P.K., Kucharczuk J.C., Marshall M.B. et al. Comparative study of sub xiphoid versus video-thoracoscopic pericardial «window» // Ann. Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 80. — P. 2013- 2019.
11. Katara A.N., Samra S.S., Bhandarkar D.S. Thorocoscopic window for a post-coronary artery bypass grafting pericardial effusion // Indian Heart J. — 2003. — Vol. 55. — P. 180-181.
12. Navsaria P.H., Nicol A.J. Video-assisted thoracoscopic pericardial window for penetrating cardiac trauma // S. Afr. J. Surg. — 2006. — Vol. 44. — P. 18-20.
13. Davis R.D., Jr., Oldham H.N., Jr., Sabiston D.C., Jr. Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: recent changes in clinical presentation, methods of diagnosis, management, and results // Ann. Thorac. Surg. — 1987. — Vol. 44. — P. 229-237.
14. Demmy T.L., Krasna M.J., Detterbeck F.C. et al. MulticenterVATS experience with mediastinal tumors // Ann. Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 66. — P. 187-192.
15. Manlulu A., Lee T.W., Wan I. et al. Video-assisted thoracic surgery thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis // Chest. — 2005. — Vol. 128. — P. 3454-3460.
16. Tomulescu V, Ion V, Kosa A. et al. Thoracoscopic thymectomy mid-term result // Ann. Thorac. Surg. — 2006. — Vol. 82. — P. 1003-1007.
17. Bousamra M., II, Haasler G.B., Patterson G.A., Roper C.L. A comparative study of thoracoscopic vs open removal of bening neurogenic mediastinal tumors // Chest. — 1996. — Vol. 109. — P. 1461-1465.
18. Fowler N.O. Physiology of cardiac tamponade and pulsus paradoxus. I: mechanisms of pulsus paradoxus in cardiac tamponade // Mod. Concepts Cardiovasc. Dis. — 1978. — Vol. 47. — P. 109-113,