С. Дениз Чинг, Аврора Д. Приор
Лапароскопия, которая была впервые описана Bernheim в 1911 г. [1] и использовалась ранее преимущественно в гинекологической хирургии, в настоящее время стала основной технологией во многих областях хирургии. В прошедшем десятилетии в связи с технологическим прогрессом и ростом опыта лапароскопических хирургов показания к лапароскопии при операциях на тонкой кишке значительно расширились. Лапароскопия в настоящее время применяется при различных заболеваниях тонкой кишки: непроходимости [2-4], дивертикуле Меккеля [4-6], перфорации [7-9], инородных телах [10], врожденной мальротации [11] и раке. Несмотря на различие этих патологических состояний, основой их лечения является резекция тонкой кишки.
Техника резекции развивалась в течение последних 10 лет. На первых порах тонкую кишку благодаря ее мобильности извлекали через расширенное троакарное отверстие и экстракорпорально проводили резекцию кишки и формировали анастомоз, затем кишку с анастомозом погружали в брюшную полость. Изобретение лапароскопических сшивающих аппаратов, а также электрохирургических систем для коагуляции и резания на основе термальной энергии привело к стандартизации интракорпорального анастомоза [11]. В этой главе описана техника резекции тонкой кишки и формирования анастомоза, а также ее применение при таком заболевании, как дивертикул Меккеля.
АНАТОМИЯ
Тонкая кишка состоит из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки, имеет длину около 7 м (275 дюймов). Двенадцатиперстная кишка имеет форму С-образной трубки длиной примерно 25 см, которая простирается от привратника до связки Трейтца. Она делится на четыре отдела: верхний, включающий луковицу двенадцатиперстной кишки; нисходящий, который расположен ретроперитонеально и принимает протоки поджелудочной железы и желчные протоки; ретроперитонеальный горизонтальный отдел, который пересекают верхние брыжеечные сосуды; и последний — восходящий отдел. Дуоденоею- нальный переход подвешивается связкой Трейтца, разделяющей отделы тонкой кишки, расположенные ретроперитонеально и интраперитонеально. Тощая и подвздошная кишка прикреплены к задней брюшной стенке с помощью брыжейки, представляющей собой складку брюшины в виде веера длиной примерно 15 см, которая обеспечивает мобильность вну- трибрюшинно расположенной тонкой кишки. В брыжейке проходят кровеносные сосуды (ветви верхней брыжеечной артерии и притоки воротной вены), лимфатические сосуды, нервы вегетативной и соматической нервных систем. Парасимпатическую иннервацию обеспечивает задний ствол блуждающего нерва, симпатическую — верхний брыжеечный узел. Соматическая чувствительная иннервация исходит из внутренностных нервов (Т1Х-ТХ) [12].
ЭМБРИОЛОГИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
Дивертикул Меккеля, названный по имени Иоганна Фридриха Меккеля, немецкого анатома начала XIX в., является остатком омфаломезентериального протока, который не подвергся облитерации и инволюции на раннем сроке гестации. Примерно в 90% таких случаев образуется истинный дивертикул, расположенный на противобрыжеечном крае тонкой кишки, — дивертикул Меккеля. Парные желточные артерии следуют рядом с омфаломезентериальным протоком от аорты к желточному мешку. Правая желточная артерия становится верхней брыжеечной артерией, а левая обычно подвергается инволюции на 7-й неделе гестации. По наружной поверхности дивертикула Меккеля обычно проходит крупная артерия, которая является патологическим рудиментом правой желточной артерии (рис. 10-1).
Рис. 10-1. Интраоперационная фотография дивертикула Меккеля.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Эпидемиология и строение дивертикула Меккеля легко запоминаются с помощью «правила двух». Дивертикулы Меккеля обычно встречаются у 2% популяции, имеют длину 2 дюйма, чаще расположены на расстоянии 2 футов от илеоцекального клапана и могут содержать 2 типа эктопированной слизистой оболочки: желудочную и панкреатическую. Дивертикул Меккеля — наиболее частая врожденная аномалия желудочно- кишечного тракта. Его наличие сопровождается 6% риском развития в течение жизни таких осложнений, как кишечная непроходимость, инвагинация, дивертикулит и кровотечение (рис. 10-2) [13].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее частыми клиническими признаками симптоматического дивертикула Меккеля являются кровотечение, кишечная непроходимость и дивертикулит. В недавно проведенном обзоре [14] 1476 пациентов клиники Мейо 38% взрослых имели симптомы кровотечения, 34% — кишечной непроходимости и 28% — дивертикулита. У детей кишечная непроходимость отмечалась в 40%, кровотечение — в 31% и дивертикулит — в 29% случаев.
Рис. 10-2. Осложнения, связанные с дивертикулом Меккеля.
Кровотечение
Обычно дивертикул Меккеля не имеет четких симптомов и часто является случайной находкой во время операции или рентгенологического исследования, которое проводят по поводу другого заболевания. Клинические симптомы осложнений дивертикула Меккеля наиболее часто возникают у детей (в 60% случаев) в возрасте до 10 лет [14]. Кровотечение — самое частое осложнение дивертикула Меккеля в детской популяции и наиболее частая причина желудочно-кишечных кровотечений у детей. Кровотечение возникает вследствие образования пептической язвы тощей кишки, вызванной наличием эктопической слизистой патологии желудка в дивертикуле. Дифференциальную диагностику проводят с другими возможными причинами кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта: инвагинацией, полипами и воспалительными заболеваниями кишечника.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость — второе по частоте осложнение дивертикула Меккеля, которое обычно обнаруживают у детей старшего возраста и у взрослых. Кишечную непроходимость могут вызывать такие состояния, как инвагинация или заворот вокруг спаек либо ущемление в паховом или бедренном грыжевом мешке (грыжа Литтре). У детей кишечная непроходимость также может быть связана с инвагинацией дивертикула, которая обычно проявляется интермиттирующей спастической болью в животе и темно-красным стулом в виде малинового желе. У взрослых симптомы обструкции, вызванной дивертикулом Меккеля, неотличимы от симптомов других заболеваний, вызывающих тонкокишечную непроходимость, за исключением того, что пациент может не иметь в анамнезе абдоминальных операций. Клинически кишечная непроходимость характеризуется рвотой желчью, вздутием живота и запором. Диагноз устанавливают на основе физикального обследования, рентгеноконтрастных исследований тонкой кишки с контрастом, энтероклизмы. В качестве причины кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у взрослых дивертикул Меккеля опережает рак, дивертикулез и воспалительные заболевания кишечника. У взрослых кровотечение чаще проявляется меленой, а дифференциальную диагностику проводят с вышеуказанными заболеваниями.
Дивертикулит
Воспаление дивертикула Меккеля вызывает клинические симптомы, аналогичные симптомам аппендицита. Дифференциальную диагностику проводят также с холециститом, болезнью Крона и язвенной болезнью. При дивертикулэктомии отмечается довольно высокая летальность (6%), что часто связано с поздней диагностикой этого заболевания.
РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностика дивертикула Меккеля может быть трудной. Обзорный снимок брюшной полости считается ненадежным. Что касается исследований с барием, то более точным, чем традиционный пассаж бария, является энтероклизма, которая позволяет в достаточной степени растянуть тонкую кишку, что улучшает визуализацию пораженного сегмента. Роль КТ ограничена, поскольку с помощью томографии трудно дифференцировать дивертикул Меккеля от нормальной петли кишечника. Однако такие осложнения дивертикула Меккеля, как воспаление или инвагинация, позволяют легко выявить его на КТ. Диагноз может быть установлен с помощью радиоизотопного сканирования с 99mТс-пертехненатом, который преимущественно накапливается и секретируется клетками желудочного эпителия, имеющегося в дивертикуле [15, 16]. У таких пациентов ключом к диагнозу может быть диагностическая лапароскопия.
Помимо дивертикула Меккеля, имеется множество показаний к лапароскопии при заболеваниях тонкой кишки. Ее применяют при лечении кишечной непроходимости, инвагинации, заворота кишок, ишемическом поражении кишечника, инородных тел, врожденной мальротации и злокачественных опухолей. Наложение тонкокишечных анастомозов лапароскопически позволяет приобрести опыт, необходимый при более сложных операциях, таких как лапароскопические желудочные обходные анастомозы.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Хирургический доступ к тонкой кишке зависит от места расположения патологического участка, что влияет на выбор места для введения троакаров. Существует семь этапов резекции тонкой кишки: доступ в брюшную полость, осмотр тонкой кишки на всем протяжении для выявления основной и сопутствующей патологии, рассечение всех спаек, создание «окна» в брыжейке, наложение степлера на кишку, рассечение брыжейки патологического сегмента кишки, извлечение препарата, формирование тонкокишечного анастомоза и зашивание дефекта брыжейки. Первичный троакар вводят в области пупка, а вторичные (5-миллиметровые троакары) — под визуальным контролем в разных точках, что придает этому доступу гибкость. Техника резекции тонкой кишки представлена на рис. 10-3—10-14.
ПОДГОТОВКА
Рис. 10-3. Стандартная обстановка операционной для резекции тонкой кишки.
Рис. 10-4. Доступ в брюшную полость рядом с пупком с помощью закрытого (игла Вереша) или открытого (троакар Хэссона) метода. Через пупочный порт вводят лапароскоп после инсуффляции С02 до давления 15 мм рт.ст. Два порта устанавливают в правых отделах живота. Один из них — 12-миллиметровый порт для степлера. Дополнительный 5-миллиметровый порт для ассистента вводят в левой половине живота. После установки троакаров осуществляют ревизию брюшной полости для поиска патологии.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 10-5. В месте планируемого пересечения кишки тупым путем формируют «окно» в брыжейке.
Рис. 10-6. Тонкую кишку пересекают 2,5-миллиметровым линейным степлером, проведенным через «окно» в брыжейке.
Рис. 10-7. Брыжейку удаляемого участка кишки рассекают с помощью электрохирургического устройства.
Рис. 10-8. Накладывают шов для сопоставления двух участков кишки перед формированием анастомоза. Если шов наложен правильно, он также обеспечит укрепление линии механического шва анастомоза.
Рис. 10-9. Для вскрытия просвета кишки используют электрохирургический крючок. Кишку необходимо вскрывать с осторожностью, чтобы не повредить ее заднюю стенку.
Рис. 10-10. Для восстановления непрерывности кишки используют 2,5-миллиметровый линейный степлер длиной 60 мм.
Рис. 10-11. Для того чтобы получить анастомоз с адекватным просветом, необходимо полностью ввести степлер в просвет кишки.
Рис. 10-12. Для зашивания оставшегося в кишке отверстия можно использовать швы или скобки. При ручном шве первый накладывают у конца анастомоза, созданного для закрытия дефекта. Если применяют аппарат с двойной линией скобок, то для точной установки степлера можно наложить дополнительные швы. При этом нужно избегать сужения просвета анастомоза.
Рис. 10-13. Для зашивания оставшегося в кишке отверстия используют непрерывный шов. Для однорядного шва обычно берут рассасывающуюся нить, например 2-0 «Polysorb» (US Surgical, Norwalk, CT). В качестве альтернативы можно закрыть этот дефект дополнительным рядом скобок.
Рис. 10-14. Дефект брыжейки зашивают нерассасывающимся шовным материалом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Bernheim В.М. Organoscopy: cystoscopy of the abdominal cavity 11 Ann. Surg. — 1911. — Vol. 53. — P. 764-767.
2. Bailey I.S., Rhodes M„ O’Rourke N. et al. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction // Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 84-87.
3. Shalaby R., Desoky A. Laparoscopic approach to small intestinal obstruction in children: a preliminary experience // Surg. Laparosc. Enclose. Percutan. Tech. — 2001. — Vol. 11. — P. 301-305.
4. Tashjian D.B., Moriarty K.P. Laparoscopy for treating a small bowel obstruction due to a Meckel’s diverticulum // JSLS. — 2003. — Vol. 7. — P. 253-255.
5. Shalaby R.Y., Soliman S., Fawy M. et al. Laparoscopic management of Meckel’s diverticulum in children // J. Pediatr. Surg. — 2005. — Vol. 40. — P. 562-567.
6. Craigie R.J., Forrest N., Nanthakumaran S. et al. Laparoscopy in diagnosis and management of Meckel’s diverticulum // J. Lapraroendosc. Adv. Surg. Tech. — 2006. — Vol. 16. — P. 70-73.
7. Sinha R., Sharma N., Joshi M. Laparoscopic repair of small bowel perforation // J.Soc. Laparosc. Surg. — 2005. — Vol. 9. — P. 399- 402.
8. Druart M.L., Van Нее E., Etienne J. et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11. — P. 1017-1020.
9. Katkhouda N., Mavor E., Mason R.J. et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers // Arch. Surg. — 1999. — Vol. 134. — P. 845-850.
10. Jones M.W., Koper B., Weatherhead W.F. Crohn’s disease with enterolith treated laparoscopically // JSLS. — 2005. — Vol. 9. — P. 339-341.
11. Seymour N.E., Andersen D.K. Laparoscopic treatment of intestinal malrotation in adults // JSLS. — 2005. — Vol. 9. — P. 298-301.
12. Cray H. Anatomy of the Human Body. — 20th ed. — Philadelphia: Lea and Febiger, 1918.
13. Cullen J.J., Kelly K.A., Moir C.R. et al. Surgical management of Meckel’s diverticulum: an epidemiologic, population-based study // Ann. Surg. — 1994. — Vol. 220. — P. 564-569.
14. Park J.J., Wolff B.C., Toieffson M.K. et al. Meckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002) // Ann. Surg. — 2005. — Vol. 241. — P. 529-533.
15. Levy A.D., Hobbs C. A. From the archives of the AFIP: Meckel diverticulum radiologic features with pathologic correlation // Radiographics. — 2004. — Vol. 24. — P. 565-587.
16. Rossi P, Courtsoyianms N., Bezzi M. et al. Meckel’s diverticulum: imaging diagnosis // AIR. — 1996. — Vol. 166. — P. 567-573.