Псориаз (чешуйчатый лишай) — распространенное генетически детерминированное заболевание с хроническим рецидивирующим течением, характеризующееся усилением пролиферации кератиноцитов, нарушением процесса дифференцировки клеток эпидермиса, воспалительными изменениями в дерме. В странах умеренного климата частота встречаемости этого дерматоза составляет в среднем 1-3 %, реже других болеют японцы, эскимосы и жители Западной Африки. Псориаз может начаться в любом возрасте, но в подавляющем большинстве заболевают дети школьного возраста. Наследственная передача предрасположенности к псориазу осуществляется по мультифакториальному типу и зависит как от особенностей генной структуры больного, так и от влияния разнообразных факторов внешней среды.
По современным представлениям, основную роль в патофизиологии псориаза играют гиперпролиферация и нарушение дифференцировки кератиноцитов. Клеточный цикл уменьшается с 28 суток в норме до 2-4 суток.
Провоцирующими факторами в возникновении псориаза могут быть: инфекционные заболевания (чаще стрептококковая инфекция, реже вирусная), обострение очагов хронической инфекции; стрессы и нервно-психическая травма; заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, патология щитовидной железы, коры надпочечников, половых желез, ожирение); нарушение обмена веществ (липидного, белкового), алкоголь.
Клинически первичный морфологический элемент при псориазе — четко отграниченная от здоровой кожи эпидермо-дермальная папула розового или красного цвета, покрытая рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. Процесс начинается с появления милиарных папул, которые постепенно увеличиваются в размерах, превращаясь в лентикулярные и нумулярные. Папулы могут сливаться друг с другом и образовывать бляшки. Поверхность папулы плоская или полушаровидная. Высыпания обычно располагаются симметрично, поражая любые участки кожного покрова, однако излюбленная локализация — разгибательные поверхности конечностей и волосистая часть головы, особенно по краю роста волос — «псориатическая корона». Волосы при псориазе не изменяются и не выпадают. На разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов бляшки часто сохраняются в течение неопределенно длительного времени, даже после разрешения всей остальной сыпи («дежурные бляшки»).
У детей, особенно раннего и младшего возраста, заболевание отличается нетипичностью первоначальных проявлений и выраженным зудом. Высыпания нередко локализуются на лице, в крупных складках, на половых органах. При такой необычной локализации псориаз может напоминать опрелости или дерматит. Псориатическим элементам присуща острая воспалительная реакция, вследствие чего часто встречается экссудативная форма заболевания. Особенно часто у детей развивается каплевидный (тонзилогенный) псориаз, который, как правило, возникает после стрептококковой ангины или обострения хронического тонзиллита. Артропатическая и пустулезная формы в детском возрасте встречаются редко.
Диагностика псориаза основывается на изучении анамнеза жизни и болезни, обнаружении типичных папул и бляшек с характерной локализацией, выявлении псориатической триады. Дифференциальную диагностику заболевания необходимо проводить с красным плоским лишаем, парапсориазом, розовым лишаем.
Лечение больного псориазом проводится с учетом возраста ребенка, формы и стадии заболевания, общего состояния организма (очаги хронической инфекции, заболевания нервной системы, желудочно-кишечного тракта и гепатобиллиарной системы, нарушение обмена веществ, иммунной и других систем). Особенности патогенеза псориаза объясняют разнообразие концепций его терапии (см. основной учебник).
Под термином «парапсориаз» в 1902 г. Брок объединил несколько похожих заболеваний и выделил среди них следующие формы дерматоза: каплевидный (лихеноидный лишай) и бляшечный (крупно- и мелкобляшечный). Название дерматоза определялось его частичным сходством с псориазом (неизвестная этиология, отсутствие субъективных ощущений, эритематозно-сквамозные высыпания, хроническое течение, торпидность к терапии). Каплевидный парапсориаз чаще встречается у детей, тогда как бляшечным болеют преимущественно взрослые.
Лихеноидный лишай (каплевидный, лихеноидный парапсориаз). Заболевание начинается у детей после года, чаще в школьном возрасте. По характеру течения различают две формы лихеноидного лишая: острый каплевидный парапсориаз (тип Мухи—Габермана или парапсориаз острый лихеноидный вариолиформный) и хронический (парапсориаз хронический лихеноидный типа Юлиусберга). Хронический лихеноидный парапсориаз может развиваться в продолжение острого.
Причина лихеноидного парапсориаза неизвестна. Предполагается инфекционно-токсическая природа заболевания с развитием гиперергической иммунной реакции по типу поверхностного васкулита на вирусную или бактериальную инфекцию. Это предположение подтверждается анамнестическими данными: началу болезни у большинства детей предшествуют ангина, респираторно-вирусные простудные заболевания или вирусные инфекции (ветряная оспа, эпидемический паротит, мононуклеоз). Нередко у детей выявляются очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, аденоидит, кариес, пиелонефрит), гельминтозы, лямблиоз.
При патогистологическом исследовании у пациентов отмечается повреждение сосудов, с выходом эритроцитов, поверхностными периваскулярными лимфогистиоцитарными инфильтратами и некрозами вышележащих слоев эпидермиса.
Клинически острый парапсориаз начинается внезапно появлением округлых красно-коричневого цвета папул диаметром 5-7 мм, в центре которых видны кровоизлияния, а затем вследствие некроза образуются кровянисто-черные корочки. Могут возникать оспенноподобные пустулы и розово-красные лентикулярные папулы. Склонности к группировке и слиянию высыпных элементов не отмечается. Поражение кожи распространенное, преимущественно в области туловища, на сгибательных поверхностях верхних конечностей, на бедрах и в подколенных ямках, очень редко на лице. Волосистая часть головы, ладони и подошвы обычно не поражаются. Общее состояние ребенка практически не нарушается, изредка может отмечаться субфебрильная температура, недомогание, увеличение периферических лимфатических узлов. Заболевание продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев.
При гистологическом исследовании выявляется отек, некробиоз и вакуольная дегенерация клеток шиповатого и базального слоев с участками некроза. В дерме — отек, повреждение мелких сосудов с кровоизлияниями, поверхностные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты.
После выздоровления на коже в местах бывших высыпаний остаются оспенноподобные «штампованные» рубцы и участки дисхромии.
Хронический парапсориаз может быть самостоятельным заболеванием или продолжением острого парапсориаза. Заболевание протекает от 6 месяцев до нескольких лет. Высыпания представлены розовато-бурого цвета плотноватыми папулами с гладкой поверхностью. При легком поска- бливании на поверхности элемента появляются мелкие отрубевидные чешуйки (симптом скрытого шелушения), а при более интенсивном — кровоизлияния, как на поверхности папулы, так и вокруг нее (симптом пурпуры). По мере стихания остроты процесса геморрагический компонент исчезает, а на поверхности папул возникают нежные роговые чешуйки, которые при поскабливании отделяются целиком (симптом «облатки»). После разрешения высыпаний на месте папул образуются дисхромичные, чаще депигментированные пятна. Рубцы никогда не образуются. При хроническом лихеноидном парапсориазе они могут существовать годами.
На ранних стадиях заболевания острый парапсориаз следует дифференцировать с ветряной оспой, укусами насекомых, импетиго, васкулитами. Хронические формы заболевания дифференцируют с псориазом, розовым лишаем, красным плоским лишаем и вторичным сифилисом. Характерная клиническая картина помогает отличить парапсориаз от других заболеваний. В сложных случаях можно провести гистологическое исследование.
При организации лечения прежде всего необходимы выявление и санация очагов хронической инфекции и сопутствующих заболеваний. В случаях наличия очагов инфекции целесообразно проведение курса антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия. Показано внутримышечное или внутривенное введение препаратов кальция. Назначаются витамины (аскорбиновая кислота, рутин, никотиновая кислота), сосудистые препараты (Теоникол®, Компламин®) и антигистаминные средства. Из физиотерапевтических методов эффективностью обладает УФБ-терапия 311 нм.