Простой контактный дерматит возникает в ответ на контакт с облигатными раздражителями физической (высокая и низкая температура, трение и давление, излучение, электрический ток и др.), химической (концентрированные кислоты и щелочи, соли тяжелых и щелочных металлов) и биологической природы (сок растений, слизь гусениц и медуз, слюна кровососущих насекомых).
Клинически воспалительная реакция возникает в месте контакта и строго соответствует границам воздействия раздражителя. Клиническая картина зависит от силы и длительности воздействия причинного фактора и в некоторой степени от свойств кожи. При кратковременном сильном воздействии возникает эритема, пузыри или некроз кожи, при длительном слабом раздражении — застойная эритема, инфильтрация и шелушение кожи.
У детей наиболее часто наблюдаются простые дерматиты вследствие травматического повреждения кожи при плохом уходе, раздражении одеждой и трении соприкасающихся поверхностей. Процесс, возникающий в складках кожи, носит название «опрелость» или «интертриго». При этом появляется воспалительная эритема с мацерацией кожи, сопровождающаяся болезненностью. Образованию опрелостей способствует также паратрофия у детей грудного возраста и ожирение, повышенное потоотделение, загрязнение кожи, плохая гигиена с недостатком водных процедур и воздушных ванн. Дифференциальный диагноз проводится с себорейным дерматитом и интертригинозными формами кандидоза и стрептодермии.
При воздействии на кожу низких температур и ветра может возникнуть ознобление, наиболее свойственное детям грудного или младшего детского возраста. Появлению ознобышей способствует лабильность сосудистой системы, гидрофильность тканей, преобладание в подкожной жировой клетчатке тугоплавких жирных кислот (стеариновой и пальмитиновой). Процесс локализуется в области щек, реже носа, ушных раковин и концевых фаланг пальцев. Кожа приобретает ливид- но-красный оттенок, возникают отечные папулы и участки тестоватого уплотнения. В области концевых фаланг пальцев и тыла кистей ознобление проявляется сухостью кожи, шелушением и трещинами. На щеках образуются плотные болезненные узлы размером до грецкого ореха синюшно-багрового цвета.
Следует помнить, что детская кожа из-за тонкости рогового слоя и низкой продукции меланина высокочувствительна к воздействию солнечных лучей и УФО.
У грудных детей вследствие особенностей строения эпидермиса и дермы, недостаточно сформированной водно-липидной мантии кожа более чувствительна к действию химических раздражителей, чем у взрослых. Дерматит у детей могут вызывать даже такие часто употребляемые дезинфицирующие средства, как спирт, эфир, йод и др.
Биологические раздражающие факторы нередко обусловливают артифициальные дерматиты, особенно в летнее время. Контакт с такими растениями, как лютик, молочай, примула, борщевик и др., приводит к появлению у детей красноты и пузырей, сопровождающихся жжением и болезненностью. Высыпания по форме напоминают листья растений, с которыми контактировала кожа. Воспаление кожи происходит вследствие ее контакта с эфирными маслами и другими раздражающими веществами, содержащимися в растениях. Следует отметить, что в солнечные дни, особенно в утренние часы, реакция на контакт с растениями выражена значительно больше вследствие фотосенсибилизирующего действия эфирных масел.
Постановка диагноза простого дерматита обычно не вызывает трудностей, т. к. легко выявляется экзогенный фактор. Воспалительная реакция на коже точно соответствует месту его действия, имеет четкие границы и быстро разрешается после прекращения контакта с ним.
При организации лечения вначале необходимо устранить действие поражающего фактора, при химическом воздействии — очистка кожи от химического вещества путем обильного промывания. При терапии в зависимости от стадии применяются местные индифферентные лекарственные средства (водные анилиновые красители, взбалтываемые взвеси, присыпки, пасты). При наличии пузырных высыпаний проводят их вскрытие без удаления покрышки пузыря с последующим наложением повязок с антисептическими растворами.
Пеленочный дерматит — один из наиболее частых дерматозов у грудных детей. Заболевание относится к группе регион-специфичных дерматозов, при которых острая воспалительная реакция кожи возникает в закрытой памперсами (подгузниками) области. Частота встречаемости пеленочного дерматита у детей грудного возраста составляет от 7 до 35 %, пик заболеваемости приходится на младенцев 9-12 месяцев. В последние годы благодаря широкому использованию памперсов, обладающих хорошими гигроскопическими свойствами, число случаев пеленочных дерматитов значительно умeньшилось.
Заболевание имеет мультифакториальную природу инициируется сочетанием ряда факторов: физических, химических и биологических (взаимодействие кожи с мочой и калом). Основным условием возникновения пеленочного дерматита служит окклюзия кожи вследствие применения подгузников. Поверхность, контактирующая с подгузниками, иx увлажняется, роговой слой разрыхляется, вследствие этого снижаются барьерные функции эпидермиса, и кожа становится более чувствительной и ранимой. Такие изменения способствуют колонизации на поверхности кожи дрожжеподобных грибов Candida albicans и грамположительных бактерий, в частности Staphylococcus aureus и стрептококков. Ферме ты, выделяемые микроорганизмами, расщепляют мочевую кило- ту, способствуют синтезу аммиака и созданию щелочной реакции кожи, которая, в свою очередь, активизирует ферматативную активность кала.
Клинически наиболее часто развивается пеленочный дерматит в тех местах, которые непосредственно контактируют с подгузником. В большей степени поражаются ягодицы і гениталии. Вначале возникают эритематозные пятна различной интенсивности, затем кожа в местах поражения становится отечной, иногда шелушится, потом появляются папуленые высыпания. У детей, которые ночью долго находятся в подгузниках с плохой абсорбцией, возможно образование эрозии на поверхности кожи, а иногда даже язв.
Второй по частоте после простого пеленочного дерматит — кандидозный пеленочный дерматит. Он представлен яркими четко очерченными эритематозными очагами неправильной формы пятнистого и папулезного характера. Свойственен довольно быстрый рост очагов по периферии, тенденция к появлению высыпаний в складках и на соприкасающихся поверхностях. По периферии очагов часто можно увидеть «отсвы» милиарных папул и мелких вялых поверхностных пустул, после вскрытия которых остаются эрозии с обрывками эпидермиса правильной округлой формы. Отмечается склонность к увеличению площади эрозированных поверхностей причудливой формы с четко выраженными границами фестончатых очертаний. Вероятность вторичной кандидозной инфекции весьма велика при любой форме пеленочного дерматита, длящегося более трех дней. Диагноз заболевания устанавливается клинически.
Пеленочный дерматит бактериальной этиологии чаще вызывается Р-гемолитическими стрептококками и носит название «папулезно-эрозивная стрептодермия». Предрасполагающими факторами к возникновению этой формы дерматита служат образование в мокрых пеленках аммиака, экскреция с мочой антибиотиков, стирка белья синтетическими ароматизированными моющими средствами. На коже ягодиц, задней поверхности бедер, у мальчиков — мошонки на общем эритематозном фоне появляются слегка выступающие над кожей милиарные и лентикулярные папулы розовато-синюшного цвета, на поверхности которых быстро образуются эрозии.
Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями: опрелости, контактный дерматит, себорейный дерматит, интертриго, псориаз, аллергический контактный дерматит, атопический дерматит, гистиоцитоз X, врожденный сифилис, энтеропатический акродерматит.
Основное в лечении пеленочного дерматита — хороший уход за кожей. Необходимо своевременно менять подгузники с последующим очищением и просушиванием кожи. Следует делать воздушные ванны при каждой смене подгузников. С целью защиты кожи от влаги и раздражения используют пасты и кремы, содержащие цинк. При появлении эрозий необходима обработка 1% водным раствором анилиновых красителей (бриллиантовым зеленым или эозином).
При подозрении на кандидозное поражение наружно используют пасты, кремы и мази из группы имидазолов (клотримазол, кетоконазол). Наружная терапия пеленочного дерматита бактериальной этиологии включает применение фузидиевой кислоты в виде крема или пасты. Системная терапия обычно не требуется.
Следует избегать применения наружных средств, содержащих кортикостероиды, особенно с высокой фармакологической активностью, поскольку в условиях окклюзии в области подгузников вероятны как системная адсорбция глюкокортикоидов, так и местные побочные эффекты.
Атопический дерматит. Клинические проявления атопического дерматита зависят от возраста больного, что позволяет выделять три периода (стадии) заболевания: младенческая стадия — с 3-4 месяцев до 1,5-2 лет; детская стадия — от 2 до 10-12 лет; взрослая стадия — старше 12 лет.
Младенческая стадия. Первые проявления на коже часто появляются с 3-4 месяцев. Высыпания обычно локализуются на лице в области щек, оставляя непораженной кожу носогубного треугольника; на разгибательных поверхностях конечностей, на туловище и ягодицах. Этой стадии атопического дерматита свойственны экссудативные изменения на коже, что в прошлом обозначалось термином «детская экзема». Вначале возникает эритема с нечеткими границами, на фоне которой появляются мелкие отечные папулы и микровезикулы, легко вскрывающиеся с образованием микроэрозии, из которых на поверхность кожи просачивается экссудат, что приводит к возникновению участков мокнутия. Клиническая картина характеризуется эволюционным полиморфизмом. На фоне острых воспалительных явлений образуются корочки, чешуйки, экскориации, пустулы. Период обострения сопровождается сильным зудом. По мере стихания обострения в очагах поражения появляется шелушение и участки дисхромии. Дермографизм обычно красный.
Детская стадия атопического дерматита характеризуется высыпаниями, располагающимися преимущественно в локтевых сгибах, подколенных ямках, в области лучезапястных и голеностопных суставов. Экссудативные проявления уменьшаются, исчезает микровезикуляция. На фоне эритемы и умеренной отечности в очагах поражения возникают лихеноидные папулы, которые, сливаясь между собой, образуют участки папулезной инфильтрации, развивается лихенификация. Вокруг очагов лихенификации могут появляться свежие папулезные высыпания, сопровождающиеся зудом различной интенсивности, что приводит к образованию биопсирующих расчесов, геморрагических корочек и трещин. Дермографизм в детской стадии атопического дерматита чаще становится смешанным или белым. Тяжесть заболевания определяется распространенностью кожного поражения и интенсивностью зуда. Выделяют локализованную, диссеминированную (распространенную) и диффузную (универсальную) формы атопического дерматита.
При локализованной форме высыпания располагаются исключительно в локтевых и подколенных сгибах, на тыле кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах и шее. За пределами этих очагов кожа не изменена. Зуд умеренно выраженный.
При распространенной форме атопического дерматита патологический процесс выходит за пределы сгибов на прилегающие к ним участки — предплечья, плечи, голени, бедра, туловище, где на фоне эритемы появляется большое количество лихеноидных папул с экскориациями и корочками. Границы очагов поражения нечеткие. Отмечается общая сухость кожных покровов с отрубевидным шелушением.
Диффузная форма атопического дерматита представляется наиболее тяжелой. Она характеризуется эритродермическим поражением кожного покрова, за исключением ладоней и носогубного треугольника. Кожа гиперемирована, напряжена, уплотнена, покрыта многочисленными трещинами, особенно в складках. Пациентов беспокоит нестерпимый зуд, приводящий к биопсирующим расчесам, болезненность и парестезии, периодически возникающий озноб.
В большинстве случаев к 3-5 годам проявления атопического дерматита постепенно стихают, и наступает спонтанное выздоровление или длительная ремиссия. В оставшейся части случаев после 10-12 лет атопический дерматит приобретает клинические черты, соответствующие взрослой фазе заболевания.
В младенческой и детской фазах атопического дерматита нередко может наблюдаться осложнение в виде герпетиформной экземы Капоши (вакциниформный пустулез, герпетическая экзема), которая вызывается вирусом простого герпеса I, реже II типа. Герпетиформная экзема Капоши может возникать как при первичной герпетической инфекции, так и при ее рецидиве. Источником заражения служит больной простым герпесом. Инкубационный период составляет 2-7 дней. Развитие заболевания у больных атопическим дерматитом связано со снижением у них барьерно-защитных функций кожи.
Клинически заболевание начинается остро, вскоре после контакта ребенка, больного атопическим дерматитом, с больным простым герпесом. Вначале отмечается ухудшение общего состояния, повышение температуры до 38-40°С, выраженное беспокойство, сменяющееся вялостью вплоть до полной прострации, отказ от еды. На коже появляются пузырьки и пустулы величиной от булавочной головки до горошины с пупкообразным западением в центре. Содержимое пузырьков, вначале серозное, быстро становится геморрагическим. Элементы сыпи чаще локализуются на лице, шее и волосистой части головы, реже в местах расчесов на туловище и конечностях. К моменту образования герпетических высыпаний клинические проявления атопического дерматита резко уменьшаются: кожа бледнеет, прекращается мокнутие, исчезает зуд. Характерна тесная группировка элементов, вследствие чего после вскрытия пузырьков и образования геморрагических корок лицо ребенка становится похожим на маску. При высыхании корок легко возникают болезненные кровоточащие трещины, при снятии корок появляются эрозии. После заживления на месте бывших пустулезных элементов у половины больных остаются небольшие рубчики. Заболевание протекает волнообразно, высыпания нередко появляются в несколько этапов. У некоторых больных, кроме изменений на коже, поражается слизистая оболочка полости рта и возникает афтозный стоматит. При попадании вируса на слизистую оболочку век развивается герпетический конъюнктивит и кератит. Почти у всех детей увеличиваются регионарные лимфатические узлы. В тяжелых случаях может развиться менингоэнцефалит.
Герпетиформную экзему Капоши необходимо дифференцировать со стрептококковым импетиго. В неясных случаях окончательный диагноз устанавливается с помощью вирусологических исследований. С помощью моноклональных антител в мазке, приготовленном из содержимого везикул, можно выявить антигены вируса простого герпеса и установить его тип.
Лечение герпетиформной экземы Капоши должно быть комплексным. Больные должны быть изолированы, т. к. они могут быть источником заболевания для других детей, страдающих атопическим дерматитом. Необходима системная противовирусная терапия: ацикловир внутрь (по 0,2 мг 5 раз в сутки для детей старше 2 лет и по 0,1 мг 5 раз в сутки для детей младше 2 лет), в тяжелых случаях ацикловир вводят внутривенно. Препарат назначается в течение 5-8 дней. При наслоении вторичной гнойной инфекции показаны антибиотики (цефалоспорины, линкомицин, эритромицин). При выраженных признаках интоксикации проводят инфузионную терапию. Наружное лечение определяется стадией процесса. В начале заболевания назначают противовирусные мази: ацикловир, фенистилпенцивир и др. После образования корок используют пасту Лассара, дерматоловую мазь. На эрозии и трещины наносят анилиновые красители. Все больные герпетической экземой нуждаются в консультации окулиста. При герпетическом поражении глаз с первых дней назначают противовирусные средства (3% глазная мазь ацикловир).
Строфулюс (детская почесуха, папулезная крапивница) — хроническое рецидивирующее заболевание с характерными папулезно-везикулезными (серопапулезными) высыпаниями, сопровождающимися зудом. Строфулюс — одно из наиболее частых заболеваний, встречающихся в детском возрасте. У некоторых больных он сочетается с атопическим дерматитом.
В большинстве случаев причинами возникновения строфулюса служат пищевые аллергены (коровье молоко и молочные продукты, яйца, рыба, морепродукты, мед, какао, шоколад, цитрусовые, земляника, орехи и др.), укусы насекомых (комары, блохи, клопы), токсико-аллергические воздействия при желудочно-кишечных, инфекционных заболеваниях и нарушениях функции печени, гельминтозах, лямблиозе. Развитие строфулюса могут инициировать некоторые медикаменты, нередко заболевание появляется после проведения профилактических прививок. Строфулюс часто возникает в период прорезывания зубов (раньше его даже называли tooth rash).
Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение, развивается у детей, склонных к аллергии, чаще на фоне искусственного вскармливания. Первые проявления строфулюса возникают после шестого месяца жизни, наиболее часто наблюдается между вторым и четвертым годом жизни. Типичный морфологический элемент — папуловезикула или серопапула, представляющая собой волдырь, в центре которого находится плотная милиарная или лентикулярная папула, на верхушке располагается мелкий пузырек.
Клинические проявления зависят и от провоцирующего фактора. Для папулезной крапивницы, вызванной пищевыми агентами и лекарственными препаратами, характерны симметричные высыпания, располагающиеся преимущественно на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, реже на коже туловища и на лице. Морфологически сыпь представлена волдырями плотноватой консистенции конической формы ярко-розового цвета, до 10 мм в диаметре, на верхушке которых наблюдается мелкий пузырек. После расчесывания на месте пузырька появляется эрозия, при подсыхании которой образуется плотная серозно-геморрагическая корочка.
Высыпания после укусов насекомых обычно несимметричны, возникают чаще на открытых участках кожного покрова, иногда линейно, сопровождаются отеком окружающих тканей. Элементы сыпи яркие, плотные, эластичные, с выраженным экссудативным компонентом. Пузырек на поверхности такого элемента наполнен серозным или даже геморрагическим содержимым, может иметь довольно крупные размеры (до 5-7 мм). Строфулюс сопровождается сильным приступообразным зудом. При длительном течении заболевания вследствие изнуряющего зуда дети становятся беспокойными, раздражительными, агрессивными, плохо спят.
Частое осложнение строфулюса — присоединение вторичной гнойной инфекции вследствие инфицирования расчесов.
Дифференциальная диагностика папулезной крапивницы проводится с чесоткой, при которой чаще поражается кожа в межпальцевых складках и боковых поверхностей пальцев рук, на разгибательных поверхностях верхних конечностей и на туловище. При чесотке высыпания более мелкие, чем при строфулюсе, и нередко располагаются парно, иногда можно увидеть чесоточный ход. При подозрении на чесотку следует взять соскоб на чесоточного клеща, иногда применяется пробное противочесоточное лечение. Кроме того, дифференциальный диагноз следует проводить с мастоцитозом, герпетиформным дерматитом Дюринга, токсидермией, ветряной оспой.
Для эффективной терапии заболевания необходимо учитывать этиологические и провоцирующие факторы. Нельзя ограничиваться только осмотром кожи. Следует выявить причинно-значимые пищевые аллергены, сделать клинический и биохимический анализ крови, исследовать кал на дисбактериоз, глисты и цисты лямблий. Ребенок должен получать гипоаллергенное питание с учетом индивидуальной непереносимости пищевых продуктов. В качестве общей терапии показаны препараты кальция, антигистаминные средства, а по показаниям — седативные препараты (настойка валерианы, пустырника). Проводится лечение выявленных соматических заболеваний.
Наружно назначаются анилиновые красители, противозуд- ные и кератолитические средства (2% салицилово-цинковая, 3-5% ихтиоловая и дегтярная пасты). Если в возникновении заболевания доказана роль укусов насекомых, применяются репелленты и другие защитные средства.
Герпетиформный дерматит Дюринга — хроническое рецидивирующее заболевание кожи, отличающееся истинным полиморфизмом сыпи (пузырьки, пузыри, папулы, волдыри) и сильным зудом. Высыпания всегда сгруппированы и обычно симметричны. Дерматоз может встречаться в любом возрасте, даже у грудных детей. В отличие от других аутоиммунных заболеваний мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.
В патогенезе имеет значение синдром мальабсорбции (глютенчувствительная энтеропатия), обусловленный необычной чувствительностью организма к белкам злаков (глютену), повышенная чувствительность к йоду и брому, а также аутоиммунные нарушения. Дебют герпетиформного дерматита может быть спровоцирован перенесенными бактериальными и вирусными заболеваниями (ветряная оспа, скарлатина, респираторно-вирусные заболевания, грипп, пневмония).
Клинически заболевание часто развивается остро, а в дальнейшем протекает хронически с рецидивами. Клиническая картина характеризуется истинным полиморфизмом сыпи. На коже появляются пятна, уртикарии, папулы, пузыри, которые склонны к группировке (герпетиформное расположение). Пузыри располагаются на внешне неизменном или эритематозном фоне, напряженные, наполнены прозрачным или геморрагическим содержимым, образуют кольцевидные или гирляндообразные фигуры. Высыпания обычно симметричны, локализуются на разгибательных поверхностях конечностей, задней поверхности шеи, крестце, пояснице, крупных складках. Высыпания сопровождаются субъективными ощущениями (зуд, покалывание, жжение), особенно в момент появления свежих элементов. Кроме этого, в период обострения у пациентов может нарушаться общее состояние: повышается температура, появляются признаки интоксикации. Содержимое пузырей со временем мутнеет, может стать гнойным. При подсыхании элементов образуются корочки, а при расчесывании — эрозии, которые впоследствии также покрываются геморрагическими корочками. При регрессе на местах высыпаний остаются гипер- или депигментированные пятна.
У детей герпетиформный дерматит Дюринга имеет свои особенности: всегда начинается остро, сопровождается нарушением общего состояния в виде вялости, сонливости, снижения аппетита, бледности кожных покровов. На коже наблюдается высыпание довольно крупных пузырей размером от горошины до лесного ореха и более, заполненных прозрачным или геморрагическим содержимым. Сыпь часто располагается в складках и вокруг естественных отверстий. Иногда высыпание пузырей наблюдается и на слизистых. Очаги поражения симметричны и, сливаясь между собой, приобретают форму дуг, гирлянд, колец. У всех детей отмечается выраженный полиаденит. Нередко процесс осложняется наслоением вторичной пиококковой инфекции, вследствие чего пузыри превращаются в пустулы. Заболевание у детей, как правило, имеет доброкачественное течение и у большинства к периоду полового созревания исчезает.
Клинической диагностике герпетиформного дерматита Дюринга помогает проведение пробы с йодом (проба Ядассона) в виде компресса с 50% мазью йодистого калия на участок здоровой кожи. При положительной пробе уже в течение 1-2 суток на коже появляются эритема, волдыри, пузырные элементы, усиливается зуд. Важное диагностическое значение имеет определение в содержимом пузырей и периферической крови эозинофилов (10-30%).
Лечение больных герпетиформным дерматитом включает в себя в первую очередь соблюдение безглютеновой диеты. Из рациона исключаются также йодсодержащие продукты (морепродукты, морская рыба, консервы, йодированная соль).
Системная медикаментозная терапия проводится препаратами сульфонового ряда (диамино-дифенилсульфон, диуцифон, дапсон). Детям диамино-дифенилсульфон назначается в возрастной дозе 2 раза в день циклами по 5-6 дней с перерывами в 1-3 дня. При осложнении вторичной пиококковой инфекцией показано назначение антибиотиков.
Наружная терапия проводится 1-2% растворами анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, генциан-виолет). Дети, больные герпетиформным дерматитом, должны находиться под диспансерным наблюдением.