Едва ли не самые частые инфекционные поражения кожи детей первого года жизни — пиодермии. С клинико-этиологической точки зрения принято выделять стафилодермии и стрептодермии. В группу стафилодермий, встречающихся у детей, входят:
• везикулопустулез;
• множественные абсцессы грудных детей;
• стафилококковый пемфигоид;
• эксфолиативный дерматит Риттера.
Группа стрептодермий включает:
• Импетигинозные формы:
■ контагиозное импетиго;
■ пузырное импетиго;
■ щелевидное импетиго;
■ поверхностный панариций;
■ интертригинозная стрептодермия.
• Неимпетигинозные формы:
■ поверхностная шелушащаяся стрептодермия;
■ папулезно-эрозивная стрептодермия;
■ эктима простая и прободающая;
■ рожа.
Дети первых месяцев жизни часто болеют стафилодермия- ми. Возникновению стафилококкового поражения способствуют анатомо-физиологические особенности кожи новорожденных и детей грудного возраста: нежность и рыхлость рогового слоя, прямое расположение выводных протоков эккринных потовых желез, относительная вазодилатация, щелочная среда на поверхности кожи, несовершенность процессов терморегуляции, повышенные влажность и абсорбционная способность кожи, лабильность коллоидно-осмотического состояния.
Важными факторами развития стафилодермии служат массивность инфицирования, вирулентность микробов, наличие входных ворот для инфекции и состояние иммунитета. Новорожденные дети начинают контактировать со стафилококками в момент, когда еще не произошло заселение их тела микробами-антагонистами. Защитные механизмы у новорожденных и грудных детей несовершенны. Пассивный иммунитет против стафилококков выражен слабо, титр антитоксинов в крови низок. IgG, поступивший через плаценту от матери, полностью исчезает из крови ребенка к 6 месяцам. Последующее продуцирование IgG и IgA происходит медленно. Фагоцитоз носит незавершенный характер. Стафилококковый процесс у новорожденных часто протекает тяжело.
Входными воротами нередко становятся область пупка и любые повреждения кожи, легко возникающие при выполнении различных гигиенических процедур (обмывание, пеленание, кормление и т. д.). Укутывание, перегревание, потница, загрязнение кожи при недостаточном гигиеническом уходе также способствуют возникновению инфекции.
Возможно заражение плода антенатально, если беременная переносит какое-либо стафилококковое заболевание или имеет очаги хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит и пр.), сопровождающиеся бактериемией. Интранатальное инфицирование чаще наблюдается при патологических родах (преждевременные, затяжные, с длительным безводным периодом, хирургические вмешательства), при наличии у рожениц заболеваний мочеполовых органов. Предрасполагающими факторами к заболеванию пиодермией служат недоношенность, малая масса тела ребенка при рождении. Нередко матери детей, страдающих стафилодермией, болеют гнойным маститом или фурункулезом, а сами дети контактируют с родственниками, больными фурункулезом или другой пиодермией.
В связи с ростом распространенности штаммов стафилококков, устойчивых к антибиотикам, увеличивается число клинически здоровых лиц — носителей патогенного стафилококка, особенно среди персонала родильных домов и больниц. Заболеваемость стафилодермией — один из показателей санитарно-гигиенического состояния родильного дома, в том числе палаты новорожденных, и качества всех видов обслуживания, как новорожденных, так и рожениц.
Гнойничковые заболевания наиболее опасны у детей первых дней и месяцев жизни, у которых поражение кожи может принимать генерализованный характер и служить иногда причиной развития сепсиса.
У новорожденных и детей грудного возраста чаще всего встречаются везикулопустулез, множественные абсцессы грудных детей, пиококковый пемфигоид, эксфолиативный дерматит.
Везикулопустулез (перипориты, остиопориты) развивается сравнительно часто у новорожденных. Появлению его нередко предшествует потница, развитию которой способствует перегревание ребенка или повышение температуры тела. Вначале появляется так называемая красная потница в виде множества красных точечных пятен, возникающих из-за расширения сосудов вокруг пор эккринных потовых желез. Затем образуются пустулы величиной до просяного зерна, располагающиеся преимущественно на туловище, в складках кожи, на волосистой части головы. Элементы наполнены молочно-белым содержимым и расположены на гиперемированном основании, представляя собой стафилококковые пустулы.
Заболевание может развиваться с 3-5-го дня жизни либо позднее, а чаще к концу периода новорожденности. Обычно наблюдается большое количество пустул, хотя бывают и единичные элементы сыпи. Периодически в течение нескольких дней появляются свежие элементы, затем они постепенно подсыхают в корочки, под которыми идет процесс эпителизации.
При гистологическом исследовании наблюдаются воспалительные изменения в области устьев эккринных потовых желез, что определяет другие названия заболевания — перипорит, остиопорит.
Болезнь продолжается от 2-3 до 7-10 дней при своевременно начатом лечении и правильном, хорошем уходе. Между тем эта поверхностная форма пиодермии может стать опасной, т. к. инфекция легко распространяется как на соседние участки, так и в глубину кожи. В редких случаях возникает гематогенное или лимфогенное распространение процесса с развитием септикопиемии. У некоторых детей везикулопустулез служит проявлением пупочного сепсиса или других форм общей стафилококковой инфекции. Среди стафилодермий новорожденных везикулопустулез встречается чаще всего и иногда сочетается с множественными абсцессами, что указывает на общность этих заболеваний, представляющих собой фазы единого патологического процесса.
Множественные абсцессы (псевдофурункулез) редко встречаются у новорожденных, чаще в первые месяцы жизни. Они характеризуются возникновением узлов величиной от горошины до лесного ореха багрово-красного цвета с синюшным оттенком. Излюбленная локализация — затылок, спина, ягодицы, задняя поверхность бедер. В центре узлов по мере их дальнейшего развития возникает флюктуация. При вскрытии абсцессов выделяется желто-зеленый сливкообразный гной. В отличие от фурункулов, которые у детей грудного возраста встречаются крайне редко, при псевдофурункулезе отсутствует плотный инфильтрат и характерный некротический стержень.
При множественных абсцессах стафилококковая инфекция поражает всю эккринную потовую железу. После разрешения процесса остаются рубцы. Множественные абсцессы могут быть источником глубоких, вторично возникающих флегмон, ведущих к некрозу подкожной жировой клетчатки и протекающих со значительным отеком мягких тканей, но без заметного покраснения и воспалительной инфильтрации кожи.
Множественные абсцессы труднее поддаются лечению, чем везикулопустулез, т. к. процесс развивается в толще кожи, в связи с чем санация очагов инфекции происходит медленнее.
Множественные абсцессы нередко развиваются у детей, страдающих тяжелыми общими заболеваниями (пневмония, анемия и пр.), на фоне дистрофии, рахита. Начавшись на 1-м месяце жизни, заболевание при нерациональном лечении может продолжаться 2-3 месяца и дольше, приобретая рецидивирующее течение. Нередко нарушается общее состояние больного. Наблюдается лихорадка до 38-39°С, ухудшается аппетит, снижается масса тела, появляется диспепсия, умеренное увеличение печени и селезенки, нарастают признаки интоксикации. В периферической крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, анемия. При тяжелом, рецидивирующем течении заболевания возможно развитие сепсиса с возникновением пиемических очагов в виде гнойного отита, флегмон и обширных абсцессов кожи и подкожной клетчатки, абсцедирующей стафилококковой пневмонии с пиопневмотораксом и плевритом, гнойного менингита, остеомиелита и др.
Эпидемическая пузырчатка новорожденных (пиококковый пемфигоид) — поверхностное гнойное поражение кожи, вызываемое золотистым стафилококком II фаговой группы, продуцирующим токсин эксфолиатин. Заболевание возникает на 3-5-й день жизни, реже спустя 8-15 дней после рождения. Клинически характерно появление поверхностных «вялых» пузырей (фликтен) величиной от горошины до лесного ореха, после вскрытия которых остаются эрозии, окруженные обрывками эпидермиса. В отличие от стрептококкового импетиго корок не образуется. После эпителизации эрозий остаются пигментные пятна, исчезающие через 10-15 дней. Период высыпания пузырей длится от нескольких дней до 2-3 недель. При тяжелой форме заболевания число пузырей велико, и они более крупные. Пузыри локализуются на животе вокруг пупочной ранки, в области конечностей, спины, в кожных складках. У 50-70 % больных наблюдается повышение температуры до 37,5-38°С. В крови лейкоцитоз, нейтрофилез и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
При пиококковом пемфигоиде у детей обычно обнаруживаются изменения в области пупочной ранки (фунгус, омфалит), а также такие осложнения, как отит, гнойный конъюнктивит, пневмония.
Заболевание очень контагиозно для новорожденных детей. Возникнув в палате новорожденных, оно может поражать многих детей, т. к. инфекция легко передается через руки обслуживающего персонала, белье и другие предметы ухода. Больных детей необходимо строго изолировать.
Актуален дифференциальный диагноз с сифилитической пузырчаткой и врожденным буллезным эпидермолизом. При сифилитической пузырчатке пузыри, в которых определяются бледные трепонемы, расположены на инфильтрированном основании и окружены буровато-красным воспалительным венчиком; преимущественная локализация их — ладони и подошвы. Выявляются и другие характерные для врожденного сифилиса признаки (специфический ринит, гепатоспленомегалия, остеохондриты, положительные серологические реакции крови). При буллезном эпидермолизе пузыри видны уже при рождении ребенка на местах, подвергающихся трению, чаще на конечностях; при дистрофических формах врожденного зпидермолиза пузыри часто бывают на слизистых оболочках, на местах пузырей остается рубцовая атрофия.
Эксфолиативный дерматит Риттера вызывается стафилококком II фаговой группы, фаготипом 71 или 55/71, представляет собой самую тяжелую форму стафилодермии новорожденных. В родильном доме эксфолиативным дерматитом заболевают наиболее ослабленные новорожденные, чаще недоношенные или родившиеся с малой массой тела, либо дети доношенные, но травмированные в родах. Определенная зависимость выявляется между тяжестью заболевания и возрастом ребенка. Если болезнь Риттера возникает на 2-4-й день жизни, то она протекает значительно тяжелее, чем при развитии ее на 2-3-й неделе после рождения. Выделяют три стадии болезни: эритематозную, эксфолиативную и регенеративную. Заболевание клинически начинается с покраснения, трещин, слущивания верхних слоев эпидермиса вокруг рта или около пупка. Процесс быстро, иногда в течение 6-12 ч, распространяется от головы книзу, захватывая все тело. В других случаях болезнь начинается, как при пиококковом пемфигоиде, с появления на неизмененной коже пузырей, которые быстро увеличиваются в размерах, сливаются и, вскрываясь, образуют крупные эрозии. Участки кожи между пузырями на вид кажутся совершенно нормальными, но от малейшего прикосновения происходит отслоение поверхностного эпидермиса, а если потянуть за свисающие остатки пузыря, то эпидермис сползает, как чулок или перчатка (положительный симптом Никольского). После разрешения процесса рубцов не остается. Общее состояние таких больных тяжелое, температура нередко повышается до 40-41 °С. При биохимическом исследовании крови обнаруживается гипопротеинемия с явлениями диспротеинемии. Нередко возникают осложнения (пневмония, отиты, флегмоны, абсцессы, пиелонефрит и др.). В клиническом анализе крови: гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
В настоящее время больные тяжелыми формами эксфолиативного дерматита встречаются сравнительно редко, а при современных методах лечения прогноз заболевания становится более благоприятным. Обычно наблюдается «абортивная» форма эксфолиативного дерматита, которая проявляется пластинчатым шелушением и слабовыраженной гиперемией кожного покрова. Отслойка эпидермиса происходит только в пределах рогового слоя, и эрозии не образуются.
Поражение кожи, аналогичное эксфолиативному дерматиту, может наблюдаться у детей и после 1-го месяца жизни (обычно до 5-летнего возраста) и носит название синдрома стафилококковой обожженной кожи (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome). В настоящее время установлено, что синдром стафилококковой обожженной кожи связан с проникновением в организм ребенка стафилококка, относящегося к II фаговой группе, вырабатывающего токсин эксфолиатин. Он вызывает отслойку эпидермиса непосредственно под зернистым слоем. Среди взрослых людей синдром стафилококковой обожженой кожи почти не наблюдается, т. к. эксфолиатин у них быстро разрушается в связи с высоким титром антистафилококковых антител и выводится из организма почками. У взрослых синдром стафилококковой обожженной кожи встречается только у больных с почечной недостаточностью.
Началу синдрома стафилококковой обожженной кожи предшествует гнойный конъюнктивит, отит, инфекции верхних дыхательных путей или инфицированные повреждения кожи (царапины, ссадины, укусы). На коже лица, туловища или конечностей появляются неяркие кирпично-красного цвета пятна, которые могут мацерироваться в паховых и подмышечных складках, образуя поверхностные эрозии. Вокруг естественных отверстий скапливаются импетигинозные корки. Поражение кожи прогрессирует в течение 24-48 ч от скарлатиноподобной сыпи до спонтанных крупных и вялых пузырей. Выявляется положительный симптом Никольского вблизи пузырей (краевой). Содержимое неповрежденных пузырей обычно стерильно. После вскрытия пузырей обнажается мокнущая поверхность. Кожа выглядит «ошпаренной», как при ожоге II степени. Лицо ребенка приобретает очень грустное, как бы «плаксивое» выражение. Поражения слизистых оболочек полости рта, как правило, не наблюдается. В течение 5-7 дней происходит эпителизация эрозий с последующим пластинчатым шелушением.
Очень важно своевременное проведение дифференциальной диагностики между синдромом стафилококковой обожженной кожи и токсическим эпидермальным некролизом — синдромом Лайелла. Токсический эпидермальный некролиз — остро развивающееся поражение кожи и слизистых оболочек: в местах трения и давления возникает болезненность кожи, появляется эритема, быстро развиваются пузыри с вялой покрышкой, легко образуются эрозии, занимающие значительную поверхность кожного покрова. Эпидермис легко отслаивается как в очаге поражения, так и за его пределами (положительный симптом Никольского). Клиническая картина заболевания напоминает ожог II степени. Состояние больных тяжелое за счет интоксикации, потери жидкости, белка, электролитов. Токсический эпидермальный некролиз возникает вследствие повышенной чувствительности к лекарственным средствам (сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты, анальгетики и др.), особенно при использовании так называемых медикаментозных коктейлей при лечении инфекционных заболеваний. У грудных детей синдром Лайелла практически не встречается. При медикаментозном токсическом эпидермальном некролизе, в отличие от синдрома стафилококковой обожженной кожи, поражаются более глубокие слои эпидермиса с вовлечением в патологический процесс клеток базального слоя. При синдроме стафилококковой обожженной кожи также необходимо проводить дифференциальный диагноз с десквамативной эритродермией Лейнера, врожденным буллезным эпидермолизом, буллезной ихтиозиформной эритродермией, врожденным сифилисом.
Лечение детей, страдающих стафилококковыми заболеваниями кожи, должно быть ранним и комплексным с учетом индивидуальных особенностей организма. Все терапевтические мероприятия следует направить на борьбу с возбудителем заболевания, повышение защитных сил организма, коррекцию обменных нарушений и функциональных расстройств. При гнойничковых заболеваниях во избежание распространения патологического процесса купать ребенка не рекомендуется.
При удовлетворительном состоянии ребенка, нормальной температуре, хорошем состоянии пупочной ранки, при наличии незначительного количества высыпаний можно ограничиться наружным лечением. При везикулопустулезе необходимо вскрывать элементы стерильной иглой, а затем смазывать 2-3 раза в день 2% спиртовым раствором анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый и др.). После этого целесообразно применить присыпку «Банеоцин» или «Ксероформ».
Псевдофурункулы после гнойного расплавления инфильтрата и появления флюктуации необходимо вскрывать скальпелем. Предварительно можно накладывать повязки с чистым ихтиолом и назначать ультра- или сверхвысокочастотную терапию. После вскрытия абсцессов применяют повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида или обработку очагов 1-2% спиртовым раствором анилиновых красителей. Следует избегать перегревания ребенка, т. к. появление потницы вызывает более затяжное течение множественных абсцессов.
Больные, страдающие локализованными формами везикулопустулеза, при удовлетворительном состоянии могут лечиться амбулаторно дерматологом или участковым педиатром. При псевдофурункулезе и упорном, рецидивирующем течении везикулопустулеза показана госпитализация с назначением антибиотиков, к которым чувствительны выделенные штаммы стафилококков. Применяют оксациллин, ампиокс, амоксиклав, цефалоспорины I, II и III поколения (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон). Продолжительность лечения должна быть индивидуальной и определяется общим состоянием ребенка (в среднем от 7 до 12 дней).
При пиококковом пемфигоиде необходимо вскрывать пузыри стерильной инъекционной иглой, не срывая их покрышек, обрабатывать пораженные очаги 1-2% водными растворами анилиновых красителей, присыпкой «Банеоцин» и мазями с антибиотиками (эритромициновая, линкомицино- вая, «Бактробан» (мупироцин), фуцидиновая мазь, «Банеоцин» и др.). Интактные участки кожи вокруг очагов обрабатывают 50% спиртом.
Особое значение имеет уход за новорожденными детьми, страдающими эксфолиативным дерматитом, а также за детьми грудного возраста с синдромом стафилококковой обожженной кожи. Новорожденных детей необходимо помещать в кувезы. В боксе, где находится ребенок, необходимо включать бактерицидные лампы.
При таких тяжелых и распространенных поражениях кожи, как пиококковый пемфигоид, эксфолиативный дерматит, синдром стафилококковой обожженной кожи, сопровождающихся выраженным нарушением общего состояния (повышенная температура, слабость, снижение массы тела, осложнения в виде отита, пневмонии, стафилококковых энтероколитов), проводят комплексную терапию, как при сепсисе. При очень тяжелом течении эксфолиативного дерматита и синдрома стафилококковой обожженной кожи, кроме антибактериальной терапии, назначаются глюкокортикоидные гормоны из расчета 1 мг/кг массы тела в сутки (в расчете на преднизолон) в течение 7-10 дней с последующим быстрым снижением дозы препарата вплоть до отмены. Терапия таких больных проводится в условиях специализированного стационара (для гнойно-септических заболеваний) врачом-педиатром с учетом указаний дерматолога.
Профилактика. Исходя из того, что стафилодермии у новорожденных возникают чаще всего в связи с нарушениями гигиенического режима в родильных домах, неправильной обработкой рук персонала, нерациональной дезинфекцией предметов обихода (белье, посуда, маски, халаты и т. п.), несвоевременной изоляцией больных детей и матерей, а также вследствие распространения среди персонала носительства патогенных высоковирулентных, полирезистентных к антибиотикам штаммов стафилококка, необходимо строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима в родильных домах. Требуется систематическое обследование сотрудников с санацией выявленных очагов пиококковой инфекции. Нельзя допускать к работе в родильных домах лиц, страдающих гнойничковыми заболеваниями, ангиной, а также являющихся носителями стафилококка.
Стрептококковые поражения кожи — это наиболее распространенный вид пиодермий у детей. При типичном течении стрептодермии наблюдается поверхностное поражение кожи на открытых участках и в складках. Характерно возникновение поверхностных вялых пузырей с дряблой, тонкой покрышкой (фликтен) и образование слоистых корок. Процесс имеет склонность к быстрому распространению по поверхности кожи, придатки не поражаются.
Различают импетигинозные и неимпетигинозные формы стрептодермии.
Импетигинозные формы (Impetus — быстро, внезапно) включают стрептококковое импетиго (контагиозное импетиго), пузырное (буллезное), щелевидное импетиго (заеды), поверхностный панариций (турниоль); интертригинозную стрептодермию.
Неимпетигинозные формы: эритематозно-сквамозная (поверхностно-шелушащаяся) стрептодермия, папулезно-эрозивная стрептодермия (пеленочный дерматит), эктима простая и прободающая, рожа.
Стрептококковое импетиго чаще встречается на лице в области подбородка, около носовых ходов, иногда с переходом на слизистую носа и красную кайму губ. Процесс начинается с появления в месте микротравмы эритематозного пятна, на поверхности которого быстро возникает вялый пузырь (фликтена), наполненный серозным или серозно-гнойным содержимым, с воспалительным венчиком по периферии. Количество пузырей быстро увеличивается, они вскрываются, или их содержимое ссыхается. На поверхности очагов образуются слоистые серовато-желтые корки. Длительность заболевания составляет 5-7 дней. После разрешения импетиго временно остаются эритематозные или пигментированные пятна.
При пузырной (буллезной) разновидности импетиго наряду с фликтенами появляются напряженные пузыри величиной от лесного ореха до яйца, наполненные серозным или мутноватым содержимым и окруженные гиперемированным венчиком. После вскрытия пузырей образуются эрозии, покрытые тонкими листовидными корочками, вокруг которых видны остатки покрышки пузыря. Буллезное импетиго чаще локализуется на конечностях, но может встречаться и на других участках кожного покрова.
Щелевидное импетиго (заеды) развивается чаще в углах рта, у основания крыльев носа, наружных углов глазных щелей. Возникновению этой формы стрептодермии способствует наличие очагов инфекции в носоглотке. Клиническая картина характеризуется образованием быстро вскрывающихся фликтен, на месте которых возникают эрозии и неглубокие болезненные щелевидные трещины, покрытые корочками. Кожа вокруг трещин гиперемирована, слегка отечна.
Поверхностный панариций (турниоль) проявляется фликтеной с плотной покрышкой, окружающей ногтевую пластинку одного или нескольких пальцев рук. После вскрытия фликтены видна эрозия, подковообразно окружающая ногтевой валик. Отмечается умеренная отечность дистальной фаланги, незначительная болезненность, изредка происходит отторжение или деформация ногтевой пластинки.
Интертригинозная стрептодермия возникает в кожных складках (заушная область, межпальцевая, паховая, ягодичная, подмышечная). Из-за постоянного трения фликтены в складках быстро вскрываются с образованием обширных эрозивных мокнущих поверхностей ярко-розового цвета с фестончатыми границами. В глубине складок появляются трещины. За исключением заушной локализации, корок на поверхности эрозий при интертригинозной стрептодермии не образуется. Заболевание имеет упорное течение и чаще возникает у детей, склонных к опрелостям, страдающих паратрофией, диабетом, ожирением, повышенной потливостью.
Эритематозно-сквамозная стрептодермия (простой или белый лишай) — сухая разновидность стрептодермии. Заболевание носит хронический рецидивирующий характер и проявляется очагами эритематозно-сквамозного характера на лице, реже на конечностях и туловище. Высыпания имеют округлую форму, различные размеры, группируются и сливаются. После пребывания на солнце пятна становятся светлыми, что придает коже пестрый вид. Эритематозно-сквамозная стрептодермия часто сочетается с заедами и заушной стрептодермией.
Папулезно-эрозивная стрептодермия (сифилоподобное импетиго) наблюдается у детей грудного возраста, часто в период новорожденности. На коже ягодиц, внутренней и задней поверхности Ьедер, промежности, мошонки появляются слегка плотноватые папулы синюшно-красного цвета величиной с горошину, на поверхности которых возникают фликтены. Быстро вскрываясь, они образуют эрозии. Предрасполагающим фактором служит раздражающее действие аммиака, образующегося в мокрых пеленках. Способствует появлению дерматоза использование антибиотиков, стирка пеленок синтетическими моющими средствами.
Эта форма стрептодермии напоминает сифилитические папулы при раннем врожденном сифилисе. Клиническое отличие от сифилиса заключается в быстром эрозировании папул и увеличении площади поражения. Для исключения сифилиса, помимо клинической дифференцировки, необходимо проведение серологических реакций.
Вульгарная эктима — язвенная форма стрептодермии. Развитию болезни способствует снижение иммунитета ребенка вследствие перенесения различных тяжелых общих заболеваний (расстройство питания, кишечные инфекции, гиповитаминозы, диабет, болезни крови и др.), а также нарушение целостности кожных покровов (при зудящих дерматозах и потертостях). Заболевание начинается с появления на коже 1-2, а иногда и более пустул или ограниченных болезненных инфильтратов. Затем образуются плотные слоистые желтовато-бурые корки, под которыми формируется малоболезненная язва. Язвы находятся в различных стадиях развития, через несколько недель очищаются от гноя и заживают с образованием поверхностного или более глубокого рубца.
У детей первых двух лет жизни, резко ослабленных и истощенных, может возникать более тяжелая разновидность заболевания — прободающая эктима, в развитии которой, кроме стрептококковой инфекции, имеет значение кишечная и синегнойная палочка. Общее состояние ребенка нарушается, повышается температура, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, появляются глубокие болезненные язвы величиной от горошины до лесного ореха, внедряющиеся в дерму, покрытые гнойным, а иногда кровянистым отделяемым. После заживления остаются рубцы.
Рожа (целюллит) — острое стрептококковое заболевание кожи и подкожной клетчатки. Инкубационный период длится от нескольких часов до двух дней. Особенно тяжело заболевание протекает у новорожденных и детей первых трех месяцев жизни. Входными воротами для инфекции у новорожденных почти всегда служит пупочная ранка, реже область гениталий и окружность анального отверстия. Возможно и гематогенное проникновение стрептококка в кожу из очага инфекции в области пупка, реже со слизистых оболочек носа и полости рта. Заболевание может развиваться после контакта ребенка с больными, страдающими стрептококковыми заболеваниями, в том числе ангинами. Рожистое воспаление начинается остро. В области пупка появляется пятно розово-красного цвета с нечеткими границами, плотное и теплое при пальпации. Воспалительные явления очень быстро распространяются на нижнюю часть живота, область гениталий и нижних конечностей, затем на спину, грудь и реже на лицо. Характерна миграция очагов. Общее состояние нарушается, повышается температура до субфебрильных или фебрильных значений. Появляется и нарастает интоксикация, вялость, сонливость, срыгивания, рвота, тахикардия, ребенок отказывается от груди. Развивается нефрозонефрит и другие септические осложнения (гнойный отит, бронхопневмония, перитонит, менингит). Иногда наблюдается особо тяжелое течение заболевания — гангренозная рожа по причине вторичного инфицирования синегнойной палочкой.
У детей старшего возраста рожа протекает легче, хотя общее состояние больных значительно нарушается, сопровождаясь лихорадкой с температурой до 39-40°С, признаками интоксикации. На коже появляются болезненные ярко-красного цвета отечные очаги с четкими границами, быстро распространяющиеся в виде «языков пламени». Кожа в очаге напряжена, блестит, горячая на ощупь. Различают следующие формы рожистого воспаления: обычную, или эритематозную, буллезную (на поверхности образуются серозно-геморрагические пузыри различных размеров), флегмонозную с расплавлением подкожной жировой клетчатки и самую тяжелую — гангренозную, при которой развивается гангрена подкожной клетчатки, фасций и мышц. Прогноз при роже у детей старшего возраста обычно благоприятный при своевременной диагностике и рациональном лечении с использованием антибиотиков. При роже новорожденных и детей грудного возраста прогноз серьезен, т. к. заболевание может закончиться летально.
К смешанной форме пиодермии (стрептостафилодермия) относится вульгарное импетиго. Это наиболее частая форма, осложняющая течение зудящих дерматозов (атопический дерматит, строфулюс, чесотка, укусы насекомых). Вначале появляется типичная стрептококковая фликтена, содержимое которой из-за присоединения стафилококковой инфекции быстро мутнеет, становясь гнойным. На поверхности элементов образуются толстые плотные желто-зеленого цвета «медовые» корки. Заживление наступает через 1-2 недели.
Лечение различных форм пиодермий должно быть направлено на борьбу с возбудителями болезни, повышение защитных сил организма, коррекцию обменных нарушений и функциональных расстройств.
При лечении тяжелых распространенных форм стафилодермии у старших детей (при фурункулезе, карбункулах, гидрадените) показана антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются с учетом чувствительности к ним выделенных штаммов стафилококка. Как правило, большинство штаммов стафилококка, выделяемых сегодня, нечувствительны к пенициллину вследствие выработки фермента β-лактамазы. Поэтому предпочтительнее назначать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды или линкомицин. В комплексной терапии целесообразно назначение витаминов и различных физиотерапевтических процедур (УВЧ, УФО). При рецидивировании пиодермии показана иммуномодулирующая терапия с учетом выявленных в иммунограмме нарушений (ликопид, полиоксидоний и др.). Наружная терапия зависит от формы стафилодермии и стадии патологического процесса.
При лечении стрептодермии в целях предупреждения распространения процесса кожу в очагах поражения ни в коем случае нельзя мочить, а вокруг очагов поражения обрабатывают 1-2% раствором борного, салицилового спиртов или хлоргексидином. Антибактериальная терапия назначается в зависимости от распространенности поражения кожи, общего состояния и возраста больного, наличия у него очагов хронической инфекции или соматических заболеваний. По- прежнему эффективен в лечении стрептодермий пенициллин. При непереносимости пенициллина назначают линкомицин, макролиды, цефалоспорины. Наружно применяются анилиновые красители, дезинфицирующие и подсушивающие средства, антибактериальные мази («Бактробан», «Банеоцин», «Фуцидин»). Целесообразно применение общеукрепляющих средств (адаптогенов, витаминов). При рецидивировании стрептодермии показана иммуностимулирующая терапия (аутотрансфузии УФ-облученной крови, чрескожное лазерное облучение крови и др.). Следует помнить, что стрептококковые поражения кожи поддерживаются существующими в организме очагами хронической инфекции (хронический тонзиллит, ринит, отит, синусит, кариес), в связи с чем требуется их санация. Распространенные формы стрептодермии могут сопровождаться регионарным лимфаденитом. К осложнениям стрептококковой инфекции на коже следует отнести поражение сердца (ревматизм, миокардит) и почек (гломерулонефрит). Поэтому перед выпиской ребенка необходим контроль анализов периферической крови и мочи. Предупреждением стрептодермий служит обеспечение в детских учреждениях и дома должного гигиенического режима, изоляция заболевших, дезинфекция предметов общего пользования, профилактическая работа с родителями и работниками детских учреждений.
В целях профилактики пиодермий у детей большое значение приобретает санация гнойничковых заболеваний у персонала детских учреждений, беременных; санитарно-гигиенические меры в роддомах, детских учреждениях, а также изоляция больных детей.