Термин «врожденный буллезный эпидермолиз» (механобуллезные болезни) используется для группы редких наследственных заболеваний, характеризующихся образованием пузырей, которые появляются на коже спонтанно или после трения, давления и травмы. Различают более 20 фенотипов этого заболевания от легких до крайне тяжелых — инвалидизирующих или даже смертельных. Каждое заболевание включает в себя несколько форм, различающихся характером наследования, гистологическими, биохимическими изменениями, клиническими особенностями.
По клиническим проявлениям выделяют простые (нерубцующие) и дистрофические формы, при которых на месте разрешившихся пузырей образуются рубцы.
По патоморфологическим признакам различают эпидермолитические, юнктиональные и дерматолитические варианты врожденного буллезного эпидермолиза. При эпидермолитическом типе пузырь локализуется в эпидермисе, и после его вскрытия эрозия эпителизируется без образования рубца. При юнктиональной форме отслойка эпидермиса проходит на уровне прозрачной пластинки (Lamina lucida) дермо-эпидермального соединения, заживление пузырей происходит путем развития атрофии кожи. При дерматолитическом (дистрофическом) варианте пузырь формируется в дерме ниже базальной мембраны и разрешается с образованием рубца.
Простой буллезный эпидермолиз наследуется аутосомно-доминантно. Возникновение внутриэпидермальных пузырей чаще всего происходит в результате мутации генов, кодирующих кератин типов 5 и 14, что приводит к дестабилизации сети филаментов и цитолизу кератиноцитов базального слоя, в результате чего происходит его отслойка. Описано около 10 форм простого буллезного эпидермолиза. Частота встречаемости заболевания составляет 1/100 000. При простом врожденном буллезном эпидермолизе пузыри возникают на месте травмы. Выделяют две наиболее часто встречающиеся формы: локализованную (синдром Вебера—Коккейна) и генерализованную (тип Кебнера).
Локализованная форма — наиболее частый клинический вариант дерматоза. Заболевание обычно появляется с рождения, но может возникнуть у детей старшего возраста и подростков. Пузыри размером от горошины до грецкого ореха с серозным содержимым обычно образуются после травмы и особенно часто в жаркую погоду. Типичная локализация высыпаний — конечности (чаще ладони и подошвы), у маленьких детей могут быть и на коленях. У взрослых пациентов пузыри на коже чаще возникают после физической нагрузки, бега, танцев. Существует даже специальный термин «болезнь новобранцев», когда у молодых военнослужащих после больших физических нагрузок появляются пузыри на стопах. Провоцирующим фактором для появления пузырей также может служить высокая температура окружающего воздуха. Часто у пациентов отмечается гипергидроз ладоней и подошв, реже гиперкератоз. Ногтевые пластинки вовлекаются в процесс редко, слизистые оболочки не поражаются.
Генерализованный простой врожденный буллезный эпидермолиз (тип Кебнера) характеризуется распространенным поражением кожи с появлением пузырей, чаще в местах трения. Содержимое пузырей серозное, после их разрешения остается временная дисхромия, а рубцы не образуются. Симптом Никольского всегда отрицательный. В жару отмечается усиленное появление пузырей. Наличие множественных пузырей и эрозий у новорожденных и грудных детей часто приводит к наслоению вторичной пиококковой инфекции и даже развитию сепсиса. С зозрастом течение заболевания облегчается. У пациентов часто отмечается гипергидроз и реже гиперкератоз кожи подошв. Ногти и зубы не изменяются. Следует помнить, что тепловые и физиотерапевтические процедуры приводят к обострению дерматоза.
Юнктиональный (пограничный) врожденный буллезный эпидермолиз характеризуется отслойкой эпидермиса на уровне светлой пластинки и наследуется аутосомно-рецессивно. При электронной микроскопии определяется рудиментарное состояние полудесмосом базальных клеток. Генетический дефект заключается в мутации генов, кодирующих антиген буллезного пемфигоида-2 и ламинин-5. Юнктиональный врожденный буллезный эпидермолиз включает ограниченные и генерализованные формы (потенциально летальные — форма Герлица (Herlitz)). Летальность на первом году жизни составляет 40 %. Клиника заболевания характеризуется многочисленными пузырями, появляющимися на коже и слизистых оболочках, включая слизистую гастроинтестинального и урогенитального трактов. В первые же часы после рождения наблюдается отслоение больших участков эпидермиса.
Значительно поражается кожа нижних конечностей (особенно пальцы кистей и стоп, область ногтевых фаланг). Большое количество пузырей образуется также в периоральной области, на локтях, коленях. Иногда вся кожа ребенка представляет сплошную мокнущую болезненную эрозию. Симптом Никольского положительный. Образовавшиеся эрозии заживают медленно. Характерный клинический признак — грубые грануляции вокруг естественных отверстий. Постепенно на участках повторного появления пузырей развивается атрофия. Отмечается дисплазия зубов. Прогноз для жизни неблагоприятный. Причиной смерти в раннем возрасте чаще всего служит сепсис и нарушение электролитного обмена. Обычно больные погибают в течение первых двух лет жизни. На месте заживших эрозий остается атрофия кожи. Возможна дистрофия ногтевых пластинок, рубцовая и нерубцовая алопеция, дефекты зубной эмали.
Нелетальный пограничный буллезный эпидермолиз уже при рождении характеризуется клиническими проявлениями, которые могут быть среднетяжелыми и тяжелыми, но дети выживают, а с возрастом состояние кожи улучшается. Основной признак заболевания — длительно не заживающие эрозии вокруг естественных отверстий.
Дистрофический врожденный буллезный эпидермолиз разделяют на рецессивную (полидиспластическую) и доминантную (гиперпластическую) формы. Частота встречаемости заболевания составляет 1/300 000. При всех формах дистрофического эпидермолиза выявляется дефект якорных (крепящих) фибрилл в результате мутации в VII типе коллагена. При полидиспластическом типе отмечается высокая активность коллагеназы.
Рецессивный дистрофический врожденный буллезный эпидермолиз (полидиспластический) типа Галлопо—Сименса (Hallopeau—Siemens) представляет собой тяжелое буллезное заболевание, протекающее с образованием рубцов на месте пузырей и вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек. Для дистрофической формы буллезного эпидермолиза характерно глубокое (субэпидермальное) образование пузырей, которые обычно появляются уже в момент рождения или вскоре после него и быстро вскрываются с образованием глубоких кровоточащих эрозий. Пузыри обычно появляются после давления и травмы, но могут возникать и спонтанно. У новорожденных в патологический процесс вовлекаются конечности, ягодицы, локти и колени, туловище, лицо. У детей старшего возраста пузыри чаще локализуются на кистях, стопах, локтях, коленях. Высыпания обычно крупных размеров, содержимое их может быть геморрагическим. При вскрытии пузырей образуются болезненные дефекты кожи. Симптом Никольского положительный. Содержимое пузырей вначале прозрачное и стерильное, но вскоре мутнеет вследствие присоединения вторичной гнойной инфекции, которая при отсутствии адекватной терапии может привести к развитию сепсиса. При посеве из гноя чаще всего высеваются золотистый стафилококк и синегнойная палочка. Пузыри заживают с образованием атрофических рубцов. Поражение фаланг пальцев приводит к разрушению и потере ногтевых пластинок, мутиляциям, контрактурам, сращениям пальцев. Пузыри и эрозии на слизистых оболочках возникают сразу после рождения, наиболее часто поражаются слизистые оболочки полости рта, гортани, пищевода. В дальнейшем на слизистой пищевода образуются рубцы, стриктуры, возникает дисфа- гия. Наблюдаются дистрофические изменения придатков кожи: волосы на голове истонченные, разреженные, тусклые, ломкие. Зубы поражаются кариесом с раннего детства, характерны дефекты зубной эмали, пародонтоз, раннее выпадение. У пациентов наблюдаются истощение, задержка физического развития, анемия. Прогноз заболевания неблагоприятный. В период новорожденности больные погибают от сепсиса или почечной недостаточности, а в более старшем возрасте — от вторичного амилоидоза внутренних органов (печени и почек). Кроме того, возможно развитие плоскоклеточного рака кожи или пищевода в местах рецидивирующих эрозий, приводящих к метаплазии. Такое осложнение встречается у 40 % больных старше 30 лет.
Доминантный гиперпластический дистрофический врожденный буллезный эпидермолиз (подтип Коккейна— Турена) дебютирует обычно с рождения или вскоре после него. В раннем возрасте процесс носит генерализованный характер, в дальнейшем пузыри локализуются на разгибательной поверхности конечностей и тыле кистей. После их заживления на пораженных участках образуются рубцы, обычно келоидные, появляются псевдомилиумы. У большинства пациентов ногти дистрофичны или полностью разрушены. Поражение слизистых оболочек встречается в 20 % случаев. Зубы и волосы обычно не изменены. Течение заболевания более легкое по сравнению с рецессивным типом дистрофического буллезного эпидермолиза. Прогноз для жизни благоприятный.
Доминантный дистрофический альбопапулоидный врожденный эпидермолиз (подтип Пазини) появляется с рождения и характеризуется обилием пузырей на разных участках кожного покрова. Эта форма заболевания протекает тяжелее, чем подтип Коккейна—Турена. Заживление пузырей происходит с образованием рубцов и милиумов. Кроме того, на коже образуются характерные папулы и бляшки беловатого цвета (альбопапулоидные высыпания). С возрастом пузыри локализуются преимущественно на конечностях. Ногти у пациентов дистрофичны или отсутствуют. Иногда возникают эрозии на слизистой полости рта.
Диагностика врожденного буллезного эпидермолиза основывается на данных анамнеза (время начала заболевания, наличие подобных заболеваний у членов семьи), клинической картине заболевания и результатах биопсии. Для подтверждения диагноза используют электронную микроскопию и иммуногистохимическое исследование, молекулярно-генетические исследования с определением нуклеотидной последовательности ДНК. Дифференциальный диагноз проводится с другими пузырными дерматозами.
Этиотропного лечения врожденного эпидермолиза не существует. Выбор симптоматической терапии зависит от тяжести заболевания. Больным требуется уход за кожей: следует носить только мягкую, открытую обувь, избегать травмирования, купания в горячей воде. При наличии вторичной инфекции необходима системная антибактериальная терапия в зависимости от чувствительности микроорганизмов. Наружная терапия включает наружные антибиотики и эпи- телизирующие средства (солкосерил, актовегин). При дистрофических формах врожденного буллезного эпидермолиза назначают ингибиторы коллагеназы (дифенин, ретиноиды, витамин Е). Сращение пальцев и контрактуры суставов при дистрофическом буллезном эпидермолизе требуют хирургического лечения. Качество жизни больных врожденным буллезным эпидермолизом (особенно дистрофическими формами) резко снижено. Они нуждаются в социальной адаптации.