Ихтиозы (от трем. Ichthy — рыба) — группа наследственных заболеваний, характеризующихся сухостью и разной степени выраженности шелушением кожи. Несмотря на множество общих черт, эти заболевания различаются по своей клинике, гистологической картине, молекулярной основе. Выделяют пять первичных форм ихтиоза:
• вульгарный ихтиоз — самый частый вариант, наследуется аутосомно-доминантно;
• рецессивный Х-сцепленный ихтиоз, встречается только у мужчин;
• классический пластинчатый (ламелярный) ихтиоз, наследуется аутосомно-рецессивно;
• небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия, наследуется аутосомно-рецессивно;
• врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия (эпидермолитический гиперкератоз), в большинстве случаев наследуется аутосомно-доминантно.
При этих вариантах избыточное ороговение кожи возникает первично, как результат усиленной клеточной кинетики или нарушения отшелушивания. Для всех форм характерен дефект барьерной функции кожи с повышенной трансэпидермальной потерей воды и снижением влагоудерживающей способности кожи.
Вульгарный ихтиоз передается аутосомно-доминантно и встречается чаще других форм ихтиоза. При этом большинство случаев не диагностируется.
Клинические проявления при рождении отсутствуют, а первые изменения на коже становятся заметными после трех месяцев жизни, однако родители чаще замечают сухость кожи у ребенка в возрасте около двух лет. Максимальные проявления вульгарного ихтиоза приходятся на пубертатный период. Типичная клиническая картина включает три признака: шелушение, фолликулярный гиперкератоз, огрубение и повышенная складчатость кожи ладоней и подошв. При вульгарном ихтиозе гиперкератотические чешуйки располагаются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей и больше всего выражены на передней и боковых поверхностях голеней. Кожа на этих участках сухая, ороговевшие чешуйки крупные, толстые и темные, с трудом отторгаются от подлежащей поверхности. Сгибы и складки туловища и конечностей свободны от высыпаний. На других участках тела на фоне сухости могут выявляться мелкие серые отрубевидные чешуйки. Фолликулярный гиперкератоз (гиперкератоз устьев волосяных фолликулов) лучше всего заметен на разгибательных поверхностях плеч и бедер. Изменение папиллярного рисунка кожи ладоней и подошв имеет настолько характерный вид, что нередко служит первым признаком заболевания. В динамике клинических проявлений вульгарного ихтиоза отмечается четкая сезонная зависимость: в летний период, особенно при пребывании в теплом и влажном климате и на море, сухость кожи значительно уменьшается, а зимой, в холодное время усиливается.
Выраженность симптоматики заболевания может быть различной: от малозаметных и часто недиагностируемых форм до тяжелых поражений кожи, значительно снижающих качество жизни пациента.
Вульгарный ихтиоз часто сочетается с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом, бронхиальной астмой.
Диагноз устанавливается прежде всего на основании типичной клинической картины, наличия подобного заболевания у родственников и, при необходимости, характерной патоморфологической картины.
Дифференциальный диагноз вульгарного ихтиоза проводится с атопическим дерматитом и врожденным ихтиозом. Наличие фолликулярного гиперкератоза помогает дифференцировать вульгарный ихтиоз с другими формами ихтиоза.
Проявления вульгарного ихтиоза часто уменьшаются с возрастом и при пребывании в теплом климате. Вульгарный ихтиоз следует также дифференцировать с приобретенной сухостью кожи, которая может развиваться при нарушении питания, гипер- и гиповитаминозе А, гипотиреозе, саркоидозе, лейкозе, лимфогранулематозе, злокачественных опухолях.
Рецессивный Х-сцеппенный ихтиоз встречается с частотой 1/6000, болеют только мужчины. При этом заболевании выявлен генетически обусловленный дефект — недостаточность стероидной сульфатазы. Именно с этим дефектом связано развитие ретенционного гиперкератоза — усиление связей между клетками и задержка отторжения роговых чешуек.
Клиническая картина и течение заболевания отличаются большей тяжестью, чем при вульгарном ихтиозе. Заболевание начинается на 2-6-й неделе жизни. У девочек, гетерозиготных по дефектному гену, на 2-3-й неделе жизни может развиваться помутнение роговицы. У мальчиков поражения кожи локализуются в складках, на задней поверхности шеи, в локтевых и подколенных сгибах, на туловище. Лицо, ладони и подошвы свободны от патологических изменений. Высыпания представлены крупными темно-коричневыми плотными чешуйками, в связи с чем кожа выглядит грязной, как бы давно не мытой. Помутнение роговицы наблюдается у 50 % больных, крипторхизм — у 20 % больных. В отличие от вульгарного ихтиоза состояние кожи пациентов с возрастом не улучшается.
Патоморфологически выявляется диффузный мощный ретенционный гиперкератоз. Зернистый слой нормальный или незначительно утолщен (в отличие от вульгарного ихтиоза, при котором зернистый слой практически отсутствует). Пролиферативная активность эпидермиса не изменена.
Диагноз ставится на основании клинической картины и семейного анамнеза.
Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с вульгарным ихтиозом, в отличие от которого при рецессивном Х-сцепленном ихтиозе нет фолликулярного гиперкератоза и отсутствуют изменения кожи ладоней и подошв. Дополнительным методом исследования служит определение уровня сульфата холестерина в крови. Для этого заболевания возможна и пренатальная диагностика. Амниоцентез и исследование ворсин хориона позволяют выявить недостаточность стеролсульфатазы.
Пластинчатый (ламелярный) ихтиоз — тяжелое заболевание, характеризующееся наличием крупных роговых чешуек на коже, эктропионом (выворотом век), выворотом рта («рыбий рот»), гиперкератозом ладоней и подошв. Встречается с частотой 1/300 000. Пластинчатый ихтиоз наследуется аутосомно-рецессивно.
Заболевание проявляется с рождения. Кожа новорожденного обычно покрыта пленкой, напоминающей коллодий («коллоидный бэби»). Однако «коллоидный плод» может быть начальным проявлением не только ламелярного ихтиоза, но и других форм (сухая ихтиозиформная эритродермия, синдром Шегрена—Ларссона и др.) После отторжения пленки обнажается ярко-красная поверхность, которая в дальнейшем быстро ороговевает. Пластинчатые чешуйки крупные квадратные желто-коричневые с центральным прикреплением. Роговые пласты располагаются на лице, туловище и конечностях, с преимущественной локализацией на сгибательных поверхностях конечностей и в складках. При рождении отмечается эктропион, выворот рта, деформация ушных раковин, которые в дальнейшем могут уменьшаться. С возрастом эритродермия исчезает. В жаркую погоду и при физической нагрузке может отмечаться ухудшение состояния пациента: повышается температура тела и вследствие перегревания вновь наблюдается покраснение кожи. Гиперкератоз ведет к закупорке эккринных потовых желез, из-за чего нарушается потоотделение. У взрослых чешуйки становятся более крупными, грубыми, над суставами возможны бородавчатые разрастания. Волосистая часть головы покрыта плотно сидящими чешуйками, что затрудняет рост волос. Заболевание продолжается всю жизнь и с возрастом состояние не улучшается.
Гистологически характерен пролиферативный гиперкератоз. Зернистый слой не изменен или слегка утолщен, обнаруживается акантоз.
Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинической картины заболевания, гистологического исследования. Молекулярная основа у большинства пациентов устанавливается на мутации в гене TGMI, кодирующем трансглутаминазу кератиноцитов.
Дифференциальный диагноз проводится с Х-сцепленным ихтиозом, эпидермолитическим гиперкератозом, ихтиози- формными синдромами.
Врожденная небуллезная ихтиозиформная эритродермия встречается с частотой 1/300 000. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно и, во многом совпадая по клинической картине с пластинчатым ихтиозом, имеет ряд отличий. У больных наблюдается более выраженный эритродермический компонент, который проявляется после отшелушивания коллоидной пленки. На лице, туловище, сгибательных поверхностях конечностей располагаются плотно прикрепленные к коже плоские светлые роговые чешуйки, отмечается эктропион, выворот рта, ладонно-подошвенная кератодермия. У части больных развивается алопеция и онихогрифоз. При этом заболевании выявляется увеличение содержания n-алканов (ненасыщенных углеводородов), отличающихся гидрофобностью и возможностью влиять на митотическую активность эпидермиса.
Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия Брока (эпидермолитический гиперкератоз) в большинстве случаев наследуется аутосомно-доминантно, у части пациентов возникает новая мутация. Поражение кожи — результат мутации в кератиновых генах 1 и 10. Встречается с частотой 1/300 000.
Заболевание проявляется с рождения в виде стойкой гиперемии кожи. Уже на первой неделе после рождения появляются поверхностные пузыри, которые вскрываются с образованием эрозий, эпителизирующихся без образования рубцов.
Содержимое пузырей вначале прозрачное, в дальнейшем мутнеет из-за присоединения вторичной гнойной инфекции. Наблюдается кератодермия ладоней и подошв разной степени выраженности. Кожа лица в процесс обычно не вовлекается, эктропиона не бывает. Выраженный гиперкератоз чаще возникает на третьем месяце жизни. Роговые чешуйки довольно крупные, имеют линейную форму, располагаются грядами. С возрастом проявления эритродермии уменьшаются, но кожа становится более сухой, покрывается грубыми роговыми разрастаниями в виде сосочково-бородавчатого гиперкератоза в естественных складках, который, возвышаясь над уровнем кожи, имеет вид ромбов или грядок, располагающихся по ходу кожных борозд. Чешуйки коричневато-серой окраски достигают по высоте 5-15 мм. В период появления пузырей и наслоения вторичной пиококковой инфекции общее состояние больных ухудшается и характеризуется повышением температуры тела, признаками интоксикации и болезненностью в очагах поражения. От гиперкератотических участков исходит специфический гнилостный запах. После эпителизации эрозий кожа на какое-то время освобождается от гиперкератотических наслоений, рубцов на месте пузырей не остается. Количество буллезных элементов постепенно уменьшается к 4-5 годам, но явления гиперкератоза сохраняются. Слизистые оболочки при эпидермолитическом гиперкератозе не поражаются.
При гистологическом исследовании обнаруживаются признаки эпидермолитического гиперкератоза. Характерны акантоз, гиперкератоз, утолщение зернистого слоя, вакуолизация цитоплазмы клеток как зернистого, так и шиповатого слоев. Вакуолизация клеток может приводить к образованию пузырей. Митотическая активность эпидермиса резко усилена, транзитное время эпителиальных клеток укорочено до 4 дней. Гиперкератоз носит пролиферативный характер.
Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины заболевания, данных гистологического исследования. Дифференциальный диагноз проводится с другими формами ихтиоза, врожденным буллезным эпидермолизом.