Лихорадка Зика - острая зооантропонозная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, сыпью, способностью проникать через плацентарный барьер и вызывать у плода тяжелое поражение ЦНС. Распространена в странах тропического и субтропического пояса. КОД ПО МКБ-10
A92.8 Другая уточненная комариная вирусная лихорадка.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителем заболевания является вирус Зика (англ. Zika virus, ZIKV), относящийся к арбовирусам семейства Flaviviridae рода Flavavirus, которые являются возбудителями: желтой лихорадки, лихорадки Денге, клещевого энцефалита, ОГЛ, энцефалита Повассан, Японского энцефалита, энцефалита Сент-Луис, энцефалита Долины Муррея и ЛЗН. Структура вируса схожа со структурой других флавивирусов, имеет нуклеокапсид сферической формы диаметром около 50 нм с мембраной, являющейся гликопротеиновой оболочкой, поверхностные белки которой располагаются в икосаэдрической симметрии. Внутри нуклеокап-сида находится одноцепочечная линейная РНК, содержащая 10 794 нуклеотидов, кодирующая 3419 аминокислот, составляющих белковые структуры вируса. Прикрепление вируса к цитоплазматическим клеточным мембранам и его проникновение внутрь клетки обусловлено наличием специального мембранного белка Е.
Репликация вирусной РНК происходит на поверхности эндоплазматического ретикулума в цитоплазме клеток-мишеней. Для синтеза собственного полипротеина вирус использует белки зараженных им клеток хозяина. Далее в процессе репликации РНК в клеточную мРНК происходит синтез собственных структурных и неструктурных нуклеопротеинов, сборка вирусной клетки и выход вируса посредством лизиса клетки хозяина.
Следует также отметить высокую способность флавивирусов к мутациям, обусловленным несовершенством механизма копирования генетической информации, что может приводить к изменению антигенных свойств и вирулентности вируса.
Впервые вирус был выделен от макак-резус (лат. Macaca mulatta) 18 апреля 1947 г. в ходе работы по мониторингу за лесной формой желтой лихорадки в лесу Зика (Уганда). Двумя днями позже лихорадящие обезьяны были доставлены в лабораторию, где их сывороткой были заражены мыши. Через 10 дней у всех мышей были отмечены симптомы заболевания. В дальнейшем возбудитель был выделен из мозга зараженных животных. В 1948 г. вирус впервые выделен из организма самки комара рода Aedes Aegipti, а в 1968 - из биоматериалов представителей коренного населения Нигерии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
С 1951 по 1981 г. были зафиксированы спорадические случаи заболевания на территории Африки - в Уганде, Танзании, Египте, Центральной Африканской Республике, Сьерра-Леоне, Габоне, Сенегале, а также в некоторых странах Азии, включая Индию, Малайзию, Филиппины, Таиланд, Вьетнам и Индонезию. В апреле 2007 г. на островах Яп на территории Федеральных Штатов Микронезии впервые была зафиксирована вспышка лихорадки Зика с лабораторно подтвержденными случаями заболевания (выделена РНК вируса Зика в биоматериалах от пациентов в острой фазе болезни). В 2013 г. отмечена вспышка на территории Французской Полинезии. В 2015 г. началось активное распространение вируса на территории Центральной и Южной Америки.
По данным ВОЗ, в настоящее время вирус Зика распространен в тропических районах с большими популяциями комаров. Известно, что он циркулирует в Африке, Южной и Центральной Америке, Южной Азии и Западной части Тихого океана (рис. 21.14, см. цв. вклейку). Завозные случаи зарегистрированы на территории Австрии, Германии, Дании, Ирландии, Испании, Италии, Португалии, Финляндии, Швейцарии и РФ, а также в Израиле, Австралии и Корее. Все заболевшие вернулись из регионов, эндемичных по лихорадке Зика.
Источник возбудителя - больные люди, здоровые вирусоносители, обезьяны, зараженные вирусом. От человека к человеку и от животных вирус передается посредством укуса комарами рода Aedes (A. Aegipti и А. albopictus). Наибольшую эпидемическую опасность представляет комар A. Aegipti, который распространен в тропических и субтропических районах, но не выживает при более низких температурах. А. albopictus также способен переносить вирус, но может впадать в состояние спячки и выживать в регионах с более низкой температурой. Комары инфицируются вирусом от зараженных людей и животных. Не исключена возможность адаптации вируса к организму комаров других видов.
Для самок комаров A. Aegipti и А. Albopictus характерно прерывистое питание, в следствие чего они кусают нескольких человек за цикл питания. Они нападают на нескольких человек или животных. Через 3 дня после завершения цикла питания самка комара откладывает яйца, которые могут сохраняться до года при отсутствии воды. В водной среде яйца превращаются в личинки, а далее - в половозрелые особи. Для цикла развития нужно очень небольшое количество воды. Комары вышеописанных видов могут пролетать расстояние не более 400 м, но часто заносятся людьми, например в багажниках машин и другими видами транспорта, с вещами, растениями на большие расстояния. При возможности выживания и размножения в новом температурном климате комары могут приводить к распространению вируса в регионах, куда были завезены.
Основной механизм передачи возбудителя - трансмиссивный. В настоящий момент описаны случаи заражения половым путем, как при гетеро-, так и при гомосексуальных контактах, при переливании крови. По некоторым данным, вирус способен персистировать в семенной жидкости более 60 сут после начала лихорадочного заболевания, в то время как в крови вирусная нагрузка не определяется со второй недели после появления первых симптомов болезни. Данные о возможности гетеросексуальной передачи вируса отсутствуют.
Естественный резервуар вируса неизвестен.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика и контроль заболеваемости заключается в сокращении численности комаров путем преобразования и/или уничтожения мест их размножения, снижении вероятности их контакта с населением путем использования репеллентов, москитных сеток на дверях и окнах, противомоскитного полога для сна. Следует помнить, что для размножения комарам рода Aedes требуется очень малое количество воды, поэтому нужно опорожнять сельскохозяйственные резервуары с водой (ведра, бочки, горшки для растений и т.д.). Большую роль также играет санитарно-просветительская работа с населением. Особую осторожность следует соблюдать при поездках в эндемичные по заболеванию районы: использовать средства индивидуальной защиты (репелленты, рекомендованные местными органами здравоохранения, закрытую форму одежды), а также избегать мест распространения комаров. Пациентов, зараженных вирусом Зика, и их половых партнеров (особенно беременных) необходимо информировать о риске половой передачи вируса Зика, противозачаточных мерах и безопасном половом поведении.
Женщинам, имевшим незащищенный половой контакт и не желающим забеременеть из-за высокой вероятности заражения вирусом Зика, необходимо обеспечить незамедлительную медицинскую консультацию, доступные контрацептивные препараты и медицинские услуги.
В целях предотвращения осложнений беременности и развития патологии плода следует информировать мужчин и женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионах с высоким риском передачи вируса Зика или возвращающихся из таких зон, о всех возможных рисках и уведомлять их о предпочтительном отсрочивании беременности (не менее полугода), а также предоставлять рекомендации по использованию контрацепции.
Половым партнерам беременных, проживающим в ареале распространения вируса Зика или возвращающимся из него, следует придерживаться безопасного полового поведения или воздерживаться от половых контактов (предпочтительно), по крайней мере на протяжении беременности.
Парам или женщинам, планирующим беременность и возвращающимся из регионов зарегистрированной местной передачи вируса Зика, настоятельно рекомендуется отложить попытку зачатия не менее чем на 8 нед, чтобы полностью исключить вероятность заражения вирусом Зика, либо не менее чем на 6 мес, если у мужчины- партнера наблюдались симптомы болезни. Мужчинам с клиническими проявлениями лихорадки Зика (сыпь, лихорадка, боль в суставах, боль в мышцах, конъюнктивит) следует придерживаться безопасного секса или воздерживаться от сексуальных контактов минимум 6 мес. Женщин следует должным образом проинформировать об этой рекомендации.
В климатических условиях Российской Федерации риска распространения лихорадки Зика нет. При планировании отдыха в странах тропического и субтропического регионов предпочтительно выбирать страны, благополучные в эпидемиологическом отношении по лихорадке Зика.
При появлении одного или нескольких симптомов заболевания (жар, сыпь, конъюнктивит, боли в мышцах и суставах, озноб, общая слабость) в течение 2-3 нед после возвращения из стран, эндемичных по вирусу Зика, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез лихорадки Зика мало изучен. Установлено, что в первую очередь вирус поражает дермальные фибробласты, кератиноциты эпидермиса, незрелые дендритные клетки в месте внедрения, затем достигает ЛУ с последующим гематогенным распространением. За адгезию и проникновение вируса внутрь клеток- мишеней отвечает фосфатидилсериновый рецептор AXL, находящийся на поверхности иммунных клеток кожи. В этих клетках были обнаружены пораженные ядра в месте предполагаемого внедрения вируса. Повышение репликации вируса вызывает в клетках продукцию интерферона I типа и аутофагосом. Доказана высокая чувствительность вируса к ИФН I и II типа. На протяжении болезни отмечается стойкое повышение активности Т-клеток (в основном Th1, Th2, Th9 и Th17), выражающееся увеличением уровня соответствующих цитокинов с четким возрастанием к периоду реконвалесценции.
Манифестация заболевания, по данным ВОЗ, происходит в 1 из 5 случаев заражения, что характерно и для других флавивирусных инфекций.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период не известен. По некоторым данным он составляет от 2 до 7 дней, по другим - может длиться до 2 мес (в связи с чем в США введен запрет на донорство в течение 2 мес для всех вернувшихся из эндемичных районов). Длительность болезни составляет от 2 до 7 сут. Чаще заболевание начинается с появления лихорадки, хотя в некоторых случаях может протекать на фоне нормотермии. Характерны головная боль, боли в мышцах и суставах, конъюнктивит. Обычно на 2-3-й день болезни на коже туловища, шеи, верхних и нижних конечностей (иногда включая ладони и стопы) появляется пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь (рис. 21.15, см. цв. вклейку). Для элементов сыпи характерны нисходящая последовательность распространения, зуд. Сыпь может сохраняться от 2 до 14 дней. Часто отмечается развитие конъюнктивита. В редких случаях заболевание может сопровождаться головокружением, ретроорбитальными болями, рвотой, диареей, болями в животе, отеками (чаще у беременных). В целом заболевание протекает доброкачественно и, в отличие от лихорадки денге, развитие геморрагического синдрома не отмечается. Известны случаи проявления заболевания изолированным конъюнктивитом. Особую опасность болезнь представляет для беременных в I триместре беременности, что обусловлено проникновением вируса через гематоплацентарный барьер с последующим развитием внутриутробной инфекции, приводящей к серьезной патологии развития плода (микроцефалия). Существуют данные о связи лихорадки Зика с развитием синдрома Гийена-Барре, а также различными аутоиммунными реакциями. Кроме того, неясно, способствует ли вирусная инфекция Зика самопроизвольным абортам и мертворождению, однако РНК вируса Зика была обнаружена в эмбрионах после выкидышей, произошедших у инфицированных женщин. Быстро накапливающиеся во время настоящей вспышки фактические данные подтверждают наличие связи между вирусной инфекцией Зика и другими серьезными аномалиями головного мозга плода.
В настоящее время нет свидетельств того, что вирус Зика у переболевших женщин представляет опасность инфицирования плода при будущих беременностях. Вирус Зика обычно циркулирует в крови инфицированного человека около недели.
ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропная терапия не разработана. Рекомендовано симптоматическое лечение, соблюдение постельного режима, применение НПВС, обильное питье. При выраженном кожном зуде рекомендуется применение системных антигистаминных препаратов, местно - водный раствор ментола, каламиновый лосьон. Особое внимание следует уделять беременным пациенткам.
ДИАГНОСТИКА
В связи с клиническим сходством с другими тропическими лихорадками клиническая диагностика малоинформативна.
Для лабораторной диагностики лихорадки Зика методом выбора является ПЦР и выделение вируса из образцов крови (до 10-го дня с начала болезни), мочи и слюны (до 29-го дня с момента заражения), а также семенной жидкости на поздних сроках (более 30 дней после заражения). Серологическая диагностика малоинформативна в силу перекрестных реакций с другими флавивирусами, такими как вирус Денге, Западного Нила и желтой лихорадки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Hamel R., Dejarnac O., Wichit S. Biology of Zika Virus Infection in Human Skin Cells // J Virol. -2015 Sep. - Vol. 89, № 17. - Р. 8880-96. doi: 10.1128/JVI.00354-15. Epub 2015 Jun 17.
2. Foy B.D., Kobylinski K.C. Probable Non-Vector-borne Transmission of Zika Virus, Colorado, USA. // Emerg Infect Dis. - 2011 May. - Vol. 17, № 5. - Р. 880-882.
3. Tappe D., Vicente Porez-Giron J., Zammarchi L., InfettiveM. Cytokine kinetics of Zika virus-infected patients from acute to reconvalescent phase Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, University Degli Studi di Firenze // Medical Microbiology and Immunology. - 2015. - Vol. 24. - Р. 1-5.4. Fonseca K., Meatherall B., Zarra D., Drebot M. First case of Zika virus infection in a returning Canadian traveler // MacDonald J Am J Trop Med Hyg. - 2014 Nov. - Vol. 91, № 5. - Р. 1035-1038.
5. Gyurech D., Schilling J., Schmidt-Chanasit J., Cassinotti P., Kaeppeli F., Dobec M. False positive dengue NS1 antigen test in a traveller with an acute Zika virus infection imported into Switzerland. // Swiss Med Wkly. - 2016 Feb. - Vol. 9, № 146. - Р. w14296.
6. Butler D. Zika virus: Brazil>s surge in small-headed babies questioned by repor // Nature. - 2016 Feb 4. - Vol. 530, № 7588. - Р. 13-14.
7. Anthony S. Fauci, M.D., David M. Morens, Zika Virus in the Americas - Yet Another Arbovirus Threat M.D the New England journal of medicine January 13, 2016,
8. Edward B. Zika Virus Outside Africa Hayes Emerg // Infect Dis. 2009 Sep. - Vol. 15, № 9. - Р. 1347-1350.
9. Mlakar J., Korva M., Tul N., Popovio M., Poljsak-Prijatelj M. Zika Virus Associated with Microcephaly. Mraz J., Kolenc M. // N Engl J Med. - 2016 Feb 10.
10. Oster A.M., Brooks J.T., Stryker J.E., KachurR.E. MPH2 Interim Guidelines for Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus - United States, 2016; Weekly/February 12. - 2016. - Vol. 65, № 5. - Р. 120-121.