Бешенство (гидрофобия Hydrophobia, Rabies, Lyssa) - вирусная зоонозная природноочаговая и антропургическая инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя (через слюну зараженного животного), характеризующаяся развитием энцефалита с нарушением витальных функций.
КОД ПО МКБ-10
А.82.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель бешенства - РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Rabdoviridae рода Lyssavirus. Существует 7 генотипов вируса бешенства. Классические штаммы вируса бешенства (1 генотип) высокопатогенны для млекопитающих. Генотипы 2-7 включают в себя лиссаподобные штаммы, обладающие высоким уровнем гомологии аминокислотных и нуклеотидных последовательностей с вирусом бешенства. Считается, что весь спектр животных, поражаемых этими вирусами, до конца неизвестен, по-видимому, это мелкие млекопитающие и членистоногие (грызуны, насекомоядные и плотоядные летучие мыши и др.). Вирион имеет форму пули, размер - 60-80 нм в диаметре; состоит из сердцевины (РНК, связанная с белком); окружен липопротеиновой оболочкой с гликопротеиновыми шипами. Гликопротеин G отвечает за адсорбцию и внедрение вируса в клетку, обладает антигенным (типоспецифический антиген) и иммуногенным свойствами. Антитела к нему нейтрализуют вирус и определяются в реакции нейтрализации. Различают дикий (уличный) и фиксированный штаммы вируса бешенства. Дикий штамм вируса циркулирует среди животных и патогенен для человека. Фиксированный штамм был получен Пастером путем многократного пассирования дикого вируса через мозг кроликов, в результате чего вирус приобрел новые свойства - утратил патогенность для человека, перестал выделяться со слюной, инкубационный период сократился с 15-20 дней до 7 дней и в последующем не изменялся. Полученный вирус с постоянным инкубационным периодом Пастер назвал фиксированным и в последующем использовал его в качестве антирабической вакцины. Оба вируса идентичны по антигенам. Вирус бешенства быстро погибает под действием солнечных и ультрафиолетовых лучей, при нагревании до 60 °С. Чувствителен к дезинфицирующим веществам, жирорастворителям, щелочам и др., сохраняется при низких температурах (-20-70 °С). Вирус культивируют путем внутримозгового заражения лабораторных животных (кроликов, белых мышей, крыс, хомячков, морских свинок, овец и др.) и в культуре клеток почек хомячка, нейробластомы мыши, фибробластов человека и куриного эмбриона. Вирус патогенен для человека и практически для всех видов теплокровных животных, включая грызунов и птиц.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Основным резервуаром бешенства в природе являются дикие млекопитающие, различные в разных регионах мира. Выделяют две эпидемиологические формы заболевания - городское бешенство (антропургические очаги), основной резервуар которого - домашние собаки и кошки, и лесное бешенство, резервуаром которого служат различные дикие животные. По данным ВОЗ, более чем в 99% случаев заболевания людей вирус бешенства передается домашними собаками. Программа вакцинации собак признана ВОЗ самым эффективным способом для уменьшения риска этой болезни. В некоторых странах Юго-Восточной Азии достигнут значительный прогресс в снижении смертности людей от бешенства. Так, в Шри- Ланке массовая вакцинация собак привела к снижению смертности от бешенства с более чем 350 случаев в 1973 г. до 50 в 2010 г., в Таиланде - со 170 случаев смерти в 1991 г. до 7 в 2011 г.
В России в природных очагах по-прежнему основными распространителями болезни являются лисица, енотовидная собака, волк, корсак, в тундровой зоне - песец. В связи с интенсивной циркуляцией вируса в эпизоотические очаги все чаще вовлекаются дикие животные других семейств. В последние годы зарегистрированы случаи бешенства у барсуков, хорьков, куниц, бобров, лосей, рысей, диких кошек, серых крыс, домовых мышей. Выявлены случаи заболевания белок, хомяков, ондатр, нутрий, медведей. Домашнее животное обычно заражается бешенством от диких животных. Человек может встретиться с источником инфекции как в городе, так и на природе, заражение происходит при укусе больным животным, а также при ослюнении кожи (если есть микротравмы) и слизистых. Неповрежденные слизистые проницаемы для вируса бешенства, а неповрежденная кожа - нет. Заболевание может передаваться также при укусе летучими мышами-вампирами, чаще это происходит в Мексике, Аргентине и Центральной Америке, однако в последнее время зарегистрированы случаи бешенства после укусов насекомоядных летучих мышей (США, Европа, Австралия, Африка, Индия), единичные - в России (Белгородская область), в Украине. Доказана возможность аэрогенного пути заражения этой инфекцией (заражение спелеологов, побывавших в пещерах, заселенных летучими мышами; случай лабораторного заражения в результате аварии и др.). Описаны случаи передачи бешенства от донора к реципиенту через инфицированный трансплантат роговицы. В 2004 г. впервые сообщено о возможности передачи бешенства при пересадке солидных органов: от энцефалита неизвестной этиологии умерли реципиенты почек, печени и сегмента артерии, полученных от одного и того же донора. От человека человеку бешенство не передается, однако при работе с больными людьми или животными необходимо соблюдать меры предосторожности: использовать защитную одежду (халат, шапочку, перчатки, очки и др.) и проводить дезинфекцию инструментария, оборудования, помещения и др.
Восприимчивость к бешенству не является всеобщей. Развитие бешенства у покусанного зависит от того, содержится ли во время укуса в слюне животного вирус бешенства и попал ли он в результате укуса или ослюнения к человеку. Существуют данные, что только 12-30% людей, укушенных животными с доказанным бешенством и не привитых антирабической вакциной, заболевают бешенством. Согласно современным данным, почти 50% собак с доказанным бешенством не выделяют вирус со слюной. Несмотря на это, особая тяжесть исхода этой инфекции (100% летальность) диктует необходимость обязательного проведения всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий (согласно действующей инструкции) в тех случаях, когда зафиксирован факт нанесения покусов или ослю-нения больным животным.
Бешенство встречается более чем в 150 странах, на всех континентах, за исключением Антарктиды. Ежегодно в мире от бешенства погибают от 40 до 70 тыс. человек. Наиболее неблагополучными являются такие регионы, как Азия, Африка и Латинская Америка. По данным ВОЗ, 40% людей, подвергшихся укусам предположительно бешеных животных, - это дети в возрасте до 15 лет. Ежегодно более 15 млн людей в мире получают постэкспозиционную вакцинацию для предотвращения развития болезни; по оценкам, это позволяет ежегодно предотвращать сотни тысяч случаев смерти от бешенства. Бешенство по наносимому экономическому ущербу занимает 5-е место среди инфекционных болезней. В последние годы в мире наблюдается активизация природных очагов этой инфекции как во всем мире, так и в различных регионах Российской Федерации, что неизбежно ведет к увеличению числа заболевших людей. В России ежегодно регистрируется около 20 случаев этого заболевания, однако ухудшение эпизоотической ситуации по бешенству в стране заставляет признать повышенную угрозу заболевания бешенством для населения.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Иммунизация против бешенства - профилактическая и лечебно-профилактическая. С профилактической целью иммунизируют лиц, работа которых связана с риском заражения (ветеринары, лесники, охотники, собаколовы, работники бойни, таксидермисты, сотрудники лабораторий, работающих с уличным вирусом бешенства). Первичная иммунизация включает 3 инъекции (0, 7 и 30-й дни) по 1,0 мл. Первая ревакцинация проводится через 1 год - 1 инъекция, 1,0 мл. Следующие ревакцинации - каждые 3 года, 1 инъекция, 1,0 мл. При проведении профилактической иммунизации существуют противопоказания - острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации, системные аллергические реакции на предшествующее введение данного препарата (генерализованная сыпь, отек Квинке и др.), аллергические реакции на антибиотики группы аминогликозидов, беременность.
Лечебно-профилактическая иммунизация проводится при контакте и укусах людей бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными, противопоказаний в этом случае не существует. Беременность и грудной возраст не являются поводом для отказа от проведения лечебно-профилактической иммунизации. Вакцинированному запрещается употребление спиртных напитков в течение курса прививок и 6 мес после его окончания. Следует также избегать переутомления, переохлаждения, перегревания.
Постэкспозиционная профилактика бешенства включает обработку раны и введение антирабической вакцины в сочетании с иммуноглобулином антирабическим. Одновременно проводится профилактика столбняка в соответствии с существующими схемами.
Оказание первой помощи пострадавшим от укусов животных должно проводиться немедленно или как можно раньше после укуса. Раны, царапины, ссадины, места ослюнения обильно промываются струей воды с мылом или другим моющим средством, края ран обрабатываются 70° спиртом или 5% йодом, накладывается стерильная повязка. Края раны в первые 3 дня не иссекают и раны не зашивают. Наложение швов показано в следующих случаях: при обширных ранах, когда следует наложить несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны; для остановки наружного кровотечения (необходимо прошить кровоточащие сосуды); по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица). После местной обработки раны немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию, для чего необходимо направить пострадавшего в травматологический пункт.
В настоящее время в РФ для проведения вакцинно-сывороточной профилактики бешенства используются антирабические вакцины и иммуноглобулин антирабический. Используются культуральные вакцины. Наиболее широко используется вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая (КОКАВ). Культуральные вакцины лишь в единичных случаях вызывают реакции местного и общего характера. При тяжелых множественных укусах опасной локализации наряду с вакциной вводится иммуноглобулин антирабический - гетерологичный (лошадиный) или гомологичный (человеческий), нейтрализующий вирус бешенства. Иммуноглобулин антирабический должен вводиться как можно раньше, в первые часы после укуса (не позднее 3 сут) - с целью создания пассивного иммунитета до момента выработки активного специфического иммунологического ответа, формируемого после введения вакцины. Для приготовления обычно применяющегося в практике иммуноглобулина антирабического используют сыворотку иммунизированных животных (лошадей, мулов, овец и др.), поэтому при его введении с целью профилактики анафилактической реакции необходимо соблюдать определенные правила (введение по Безредке). Доза иммуноглобулина антирабического определяется из расчета 40 МЕ на 1 кг массы при введении гетерологичного иммуноглобулина и 20 МЕ на 1 кг массы - при введении гомологичного. Для того чтобы определить необходимую для введения дозу иммуноглобулина, необходимо вес пострадавшего умножить на 40 (20) МЕ и разделить полученное число на активность иммуноглобулина, также измеряемого в МЕ, которая указана на этикетке. Рассчитанная доза иммуноглобулина инфильтрируется вокруг ран и в глубину раны, если анатомическое расположение раны не позволяет вводить всю дозу вокруг раны, то остаток иммуноглобулина вводят внутримышечно в другие места, чем вакцина. Иммуноглобулин антирабический не применяется после введения антирабической вакцины. Применение КОКАВ позволяет значительно сократить дозы и кратность введения вакцины - вакцина вводится 6 раз в дозе 1,0 мл в дельтовидную мышцу (детям - в мышцы бедра) на 0, 3, 7, 14, 30 и 90-й дни. КОКАВ обладает более высокой степенью очистки и безвредности и более высокой иммуногенной активностью, чем культурная антирабическая вакцина (КАВ).
При осмотре пострадавшего от укуса человека в каждом случае необходимо решить вопрос о постэкспозиционной профилактике бешенства. Следует приложить все усилия для поимки животного, напавшего на человека. Умерщвлению подлежат все дикие животные, укусившие человека, а из домашних животных - больные, невакцинированные, бродячие, совершившие неспровоцированное нападение на человека, ведущие себя необычно или имеющие другие признаки бешенства. Голову животного немедленно направляют на исследование в специализированную лабораторию для иммунофлуоресцентного окрашивания головного мозга на антигены вируса бешенства. При отрицательном результате слюна животного не может содержать возбудителя и профилактика не требуется. Если человек был укушен диким животным, поймать которое не удалось, одновременно проводят активную и пассивную иммунизацию. В местности, где бешенство среди домашних животных не распространено, внешне здоровых собак и кошек изолируют и наблюдают за ними 10 сут (наблюдение ведется только за собаками и кошками). При появлении симптомов заболевания или при изменении в поведении животное умерщвляют, а его голову направляют в специализированную лабораторию для иммунофлуо-ресцентного окрашивания головного мозга на антигены вируса бешенства. Если животное в течение 10 сут не заболело, в момент укуса его слюна не могла содержать вирус бешенства. В этом случае начатую иммунизацию прекращают (пациент успевает получить три инъекции вакцины - на 0, 3 и 7-й день после укуса). В местности, где бешенство распространено среди собак, оправдано немедленное исследование головного мозга животного, особенно в случаях тяжелых укусов. Схема лечебнопрофилактических прививок КОКАВ и иммуноглобулина антирабического приведена в инструкции к этим препаратам. Иммуноглобулин антирабический вводится не позднее 3 сут после нанесенных повреждений и не применяется после введения антирабической вакцины. Для лиц, получивших ранее полный курс лечебнопрофилактических или профилактических прививок, с окончания которого прошло не более 1 года, назначают три инъекции вакцины по 1,0 мл на 0, 3, 7-й день; если прошел 1 год и более или был проведен неполный курс иммунизации, то по 1,0 мл на 0, 3, 7, 14, 30 и 90-й день. По показаниям - комбинированное применение иммуноглобулина антирабического и вакцины (схема 1).
ПАТОГЕНЕЗ
После укуса вирус бешенства проникает в организм человека через поврежденный эпидермис или слизистые оболочки, включая неповрежденные, внедряется в поперечнополосатые мышцы; в нервную систему вирус попадает через нервномышечные синапсы и сухожильные рецепторы Гольджи (в этих структурах имеются уязвимые для вируса безмиелиновые нервные окончания). Далее вирус медленно, со скоростью около 3 мм/ч, продвигается по нервным волокнам в ЦНС, по-видимому, с аксоплазматическим током (ретроградный аксональный транспорт). При естественном заражении бешенством виремии нет, но в некоторых опытах на животных циркуляция вируса в крови зарегистрирована. До сих пор дискутируется вопрос о том, происходит ли репликация вируса в месте внедрения, в мышцах (до того, как он попадает в нервную систему) или же вирус вначале попадает в нейроны дорзальных ганглиев или передних рогов спинного мозга, где и реплицируется. Достигнув ЦНС, вирус инфицирует нейроны, репликация происходит почти исключительно в сером веществе. После репликации в нейронах мозга вирус распространяется в обратном направлении по вегетативным нервным волокнам - в слюнные железы (это и объясняет наличие вируса в слюне уже в конце инкубационного периода), в слезные железы, в роговицу, почки, легкие, печень, кишечник, поджелудочную железу, скелетные мышцы, кожу, сердце, сосочки языка, надпочечники и волосяные фолликулы и др. Наличие вируса в волосяных фолликулах и роговице используется для прижизненной диагностики заболевания (наличие вирусного антигена исследуется в биоптате кожи, взятом в заушной области, и в мазке-отпечатке с роговицы). Смерть наступает вследствие поражения жизненно важных центров - дыхательного и сосудодвигательного.
Патоморфологическое исследование мозга умерших выявляет умеренные воспалительные изменения с относительно негрубой деструкцией нервных клеток, сопровождающиеся отеком-набуханием вещества головного мозга. Гистологическая картина напоминает таковую при других вирусных инфекциях ЦНС: полнокровие, более или менее выраженный хроматолиз, пикноз ядер и нейронофагия, инфильтрация периваскулярных пространств лимфоцитами и плазматическими клетками, пролиферация микроглии, гидропическая дистрофия.
Обращает внимание несоответствие между тяжелыми неврологическими проявлениями болезни и скудными патоморфологическими изменениями, обнаруживаемыми в тканях мозга. В клетках мозга вирус бешенства образует оксифильные цитоплазматические включения (тельца Бабеша-Негри), чаще всего обнаруживаемые в гиппокампе, клетках Пуркинье коры мозжечка, стволе мозга, гипоталамусе и спинальных ганглиях. Включения имеют размер около 10 нм, представляют скопления вирусных частиц в цитоплазме нейроцитов. У 20% больных тельца Бабеша-Негри выявить не удается, однако их отсутствие не исключает диагноза бешенства.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для бешенства характерна цикличность течения болезни. Различают инкубационный период, периоды предвестников (продромальный), возбуждения и параличей. Длительность инкубационного периода может быть различной - от 7 дней до года и более (что регистрируется достаточно редко), чаще - от 30 до 90 дней. Длительность инкубационного периода зависит от локализации укусов (чем больше расстояние до головного мозга, тем продолжительность его длиннее), их глубины и обширности. Наиболее короткий инкубационный период отмечается при укусах дикими плотоядными животными в область лица, головы, шеи, промежности, гениталий, наиболее длительный - при одиночных укусах в туловище и в нижние конечности. Как правило, болезнь начинается с продромального периода: появляются неприятные ощущения и боли в месте укуса, этому может предшествовать появление лихорадки. Одновременно отмечаются бессонница, подавленное настроение, раздражительность, чувство страха, тоски, повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям, гиперестезия кожи, чувство нехватки воздуха. Чаще всего наблюдается повышенная эмоциональная лабильность с продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. Затем выявляются симптомы острого энцефалита, первыми признаками которого служат приступы психомоторного возбуждения. Вскоре присоединяются изменение сознания, галлюцинации, агрессивность, психомоторное возбуждение, бред, мышечные спазмы, судороги. Больной пытается убежать, укусить, нападает с кулаками. Затем этот период сменяется периодом успокоения. На этом фоне возникает приступ болезни («пароксизм бешенства»), сопровождающийся судорогами мышц глотки, гортани, диафрагмы, возможно нарушение дыхания и глотания. Наблюдается психомоторное возбуждение, гиперсаливация, рвота. Приступы длятся несколько секунд или минут, в дальнейшем частота приступов нарастает, они провоцируются попыткой пить (гидрофобия), дуновением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия) или громким звуком (акустикофобия). На высоте развития приступа возможна остановка дыхания. Между приступами сознание, как правило, проясняется. К симптомам энцефалита скоро присоединяются признаки нарушения стволовых функций. Поражение черепных нервов ведет к диплопии, парезу лицевых нервов, нарушению зрения и глотания. Слюнотечение в сочетании с дисфагией приводит к появлению пены во рту, которая характерна для больных бешенством. Следующая стадия болезни - паралитическая, когда прекращаются судороги и возбуждение, проясняется сознание. Однако на фоне мнимого улучшения состояния наступает смерть от паралича дыхательного или сосудодвигательного центров. Возможны различные варианты течения болезни - отсутствие продромального периода или развитие «тихого» бешенства, часто развивающегося после укусов летучих мышей, для которого характерно развитие восходящих параличей, напоминающих синдром Гийена-Барре. Поставить диагноз «тихого» бешенства чрезвычайно трудно, об этом свидетельствуют описанные в литературе случаи передачи вируса от человека к человеку при трансплантации роговицы от доноров, умерших, как предполагали, от синдрома Гийена-Барре. Это привело к развитию бешенства и гибели двух реципиентов, в ткани головного мозга которых были обнаружены тельца Бабеша- Негри, а из замороженного донорского материала был выделен вирус бешенства.
Исходом заболевания является смерть больного. Через 4 сут после появления первых симптомов умирает половина больных, через 20 сут - все. Если проводится ИВЛ, возможно развитие поздних осложнений: синдром гиперсекреции антидиуретического гормона, несахарный диабет, нестабильность гемодинамики, аритмии, РДСВ, желудочно-кишечные кровотечения, тромбоцитопения и др.
В 2005 г. был описан экспериментальный курс лечения бешенства у 15-летней девочки, приведший к выздоровлению. Лечение включало в себя создание искусственной (кетаминовой) комы и применение противовирусных препаратов (рибавирина и амантадина). Пациентка была госпитализирована в госпиталь г. Милуоки (США), в связи с чем протокол лечения получил название Милуокского. Впоследствии в разных странах мира было произведено более 40 попыток спасения жизни людей, заболевших бешенством, с помощью предложенной схемы лечения. Сообщается, что положительного эффекта удалось добиться примерно в 16% случаев, при этом многие исследователи считают, что выживаемость нескольких пациентов могла быть связана не столько с использованием Милуокского протокола, сколько с особенностями иммунной системы выживших пациентов и, возможно, с низкой вирулентностью вируса. Подтверждением роли указанных факторов в выживании людей в случае инфицирования вирусом бешенства являются данные о том, что в перуанских джунглях обнаружены люди, в крови которых определялись антитела к вирусу бешенства. Это означает, что бешенство при определенных условиях (пока не вполне ясных) может быть не смертельным заболеванием.
ДИАГНОСТИКА
Прижизненный диагноз бешенства может быть подтвержден определением вирусного антигена в первые дни болезни (метод флюоресцирующих антител - МФА - в отпечатках роговицы или в биоптатах кожи затылка), а также определением нейтрализующих антител после 7-10-го дня болезни реакцией нейтрализации. У невакцинированных больных диагноз бешенства подтверждает четырехкратное нарастание титра нейтрализующих антител при исследовании парных сывороток. У вакцинированных больных при постановке диагноза опираются на абсолютный уровень нейтрализующих антител в сыворотке, а также на присутствие этих антител в СМЖ. После проведения постэкспозиционной профилактики нейтрализующие антитела в СМЖ обычно не появляются либо их титр менее 1:64, в то время как при бешенстве титр нейтрализующих антител в СМЖ колеблется от 1:200 до 1:160 000. С диагностической целью используют также метод ПЦР для обнаружения РНК вируса бешенства в биоптатах ткани мозга (при биопсии мозга).
Посмертный диагноз бешенства может быть подтвержден при помощи нескольких методов. Широко используется гистологический метод, являющийся экспресс- методом, при котором ответ может быть получен через 1-2 ч с достоверностью 8590%; он основан на обнаружении телец Бабеша-Негри в мазках-отпечатках головного мозга. Тельца Бабеша-Негри при обработке препарата кислыми красками приобретают рубиновый цвет и обнаруживают базофильную внутреннюю структуру. Биологический метод основан на заражении исследуемым материалом лабораторных животных (сосунков белых мышей, сирийских хомячков) и в дальнейшем, после гибели животных, обнаружении телец Бабеша-Негри в мозговой ткани погибших животных; ответ может быть получен на 25-30-й день исследования. Используются также иммунологический (флюоресцирующих антител - МФА или ИФА) и вирусологический методы, основанные на выделении и идентификации вируса бешенства.
Для посмертного лабораторного исследования у человека используются кусочки мозговой ткани (2-3 г, мозжечок, аммонов рог, кора больших полушарий), слюнных желез, роговицы, которые помещают в стерильную посуду с 50% раствором глицерина на физиологическом растворе. Забор материала должен осуществляться в условиях строгого соблюдения противоэпидемического режима и мер личной профилактики, доставка в лабораторию осуществляется в герметически упакованном виде, в сумке-холодильнике. В качестве материала для лабораторного исследования у животных чаще всего направляется голова животного, а если животное мелкое - то труп целиком. Материал помещают в полиэтиленовые пакеты, а затем в герметические контейнеры с кусочками льда.
Дифференциальная диагностика бешенства проводится с заболеваниями, сопровождающимися развитием сходной клинической симптоматики (табл. 21.47).
Таблица 21.47. Дифференциальная диагностика бешенства
|
Признак |
Бешенство |
Отравление атропином |
Столбняк |
Лиссофобия |
|
Инкубационный период |
От 7 дней до года и более, чаще - от 30 до 90 дней |
2-4 ч |
От 2-3 дней до 30 дней |
Нет |
|
Начало болезни |
Постепенное |
Острое |
Подострое |
Острое |
|
Слабость, утомляемость |
Характерна |
Характерна |
Характерна |
Есть |
|
Лихорадка |
Характерна |
Нет |
Характерна |
Нет |
|
Потливость |
Есть |
Есть |
Есть |
Нет |
|
Головная боль |
Есть |
Есть |
Нет |
Есть |
|
Слюнотечение |
Выражено. Сухость во рту в стадии параличей |
Сухость во рту и глотке |
Есть |
Нет |
|
Изменения психики |
Постоянны |
Есть |
Нет |
Есть |
|
Общая возбудимость |
Есть |
Есть |
Есть |
Есть |
|
Расстройство речи и глотания |
Есть |
Есть |
Есть |
Нет |
|
Мидриаз |
Есть |
Есть |
Нет |
Нет |
|
Реакция зрачков на свет |
Есть |
Есть |
Есть |
Есть |
|
Психомоторное возбуждение |
Есть |
Есть |
Нет |
Есть |
|
Галлюцинации |
Есть |
Есть |
Нет |
Нет |
|
Судороги |
Есть |
Есть |
На фоне мышечного гипертонуса |
Возможны |
|
Расслабление мышц после судорог |
Есть |
Есть |
Нет |
Есть |
|
Судороги мышц глотки, тризм |
Периодически |
Нет |
Постоянные |
Нет |
|
Потеря сознания |
Есть |
Есть |
В терминальной стадии |
Нет |
|
Гидрофобия |
Есть |
Нет |
Нет |
Возможна |
|
Параличи, парезы |
Есть |
Нет |
Нет |
Нет |
|
Неуклонное прогрессирование болезни |
Да |
Нет |
Возможно |
Нет |
|
Гемограмма |
Лейкопения, анэозинофилия |
Не изменена |
Не характерна |
Не изменена |
|
СМЖ |
Лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, незначительное увеличение белка, нормальный уровень глюкозы |
Не изменена |
Не изменена |
Не изменена |
Показаниями к консультации хирурга является наличие множественных рваных и нагноившихся ран, невропатолога - клинико-лабораторные данные, свидетельствующие об энцефалите иной природы.
Пример формулировки диагноза: А82 Бешенство. Осложнение - ОНГМ.
Перечень показаний к госпитализации пострадавших с укусами, царапинами и ослюнения животными и больных гидрофобией:
1) хирургические - множественные рваные раны, укусы в лицо, шею, кисти и пальцы рук;
2) отягощенный терапевтический анамнез;
3) инфицированные укушенные раны (кроме кисти);
4) инфицированные укушенные раны кисти;
5) отягощенный аллергологический анамнез, лица с необычными поствакцинальными реакциями и осложнениями на антирабические препараты и повторно прививаемые;
6) отягощенный неврологический анамнез;
7) отягощенный психоневрологический анамнез;
8) беременные, пострадавшие от укусов животных;
9) новорожденные, пострадавшие от укусов животных;
10) больные гидрофобией и пострадавшие от укусов с инфекционными заболеваниями.
Режим определяется показанием к госпитализации. Больные гидрофобией госпитализируются в отделение реанимации и/или интенсивной терапии.
Диета. Развитие гидрофобии сопровождается нарушением глотания, что требует установки назогастрального зонда и проведения зондового питания.
ЛЕЧЕНИЕ
Больной госпитализируется в ОРИТ инфекционной больницы, где с соблюдением противоэпидемиологических мероприятий проводят инфузионную, противосудорожную и седативную терапию, при необходимости назначают мышечные релаксанты, ИВЛ, наркотические средства и средства для наркоза.
Прогноз неблагоприятный. Бешенство относится к абсолютно смертельным заболеваниям.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Селимов М.А. Бешенство. - М.: Медицина, 1978.
2. Черкасский Б.Л. Бешенство и его профилактика. - М.: Медицина, 1985.
3. Приказ Минздрава России от 07.10.97 № 297 «О совершенствовании мероприятий по профилактике заболеваний людей бешенством».
4. Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы, Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве, Объединения ветеринарии г. Москвы от 11.08.98. № 459/139/235 «Об организации комплекса мероприятий по профилактике бешенства».
5. Инструкции по применению антирабических препаратов: вакцины антирабической культуральной концентрированной очищенной инактивированной сухой и антирабического иммуноглобулина Минздрава России от 12 марта 2003 г.
6. Практические рекомендации по эпиднадзору за бешенством. - М., 2001.
7. Постановление Главного санитарного врача РФ «Об активизации мероприятий, направленных на предупреждение распространения бешенства на территории Российской Федерации» от 28.11.2002 № 43.