ГЛ Марбург - острая зоонозная эндемическая вирусная инфекционная болезнь, проявляющаяся интоксикацией, универсальным васкулитом, поражением ЖКТ, печени, почек. Относится к особо опасным инфекционным болезням.
КОД ПО МКБ-10
A98.3 Болезнь, вызванная вирусом Марбург.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - Marburgvirus рода Marburgvirus семейства Filoviridae. Вирусные частицы полиморфные (нитевидной, спиралевидной или округлой формы) длиной в среднем 790 нм и диаметром 80 нм. Содержат негативную однонитевую РНК, липопротеин. В состав вириона входит 7 белков. Белковый состав вируса Марбург близок к родственному ему филовирусу Эбола, но имеет некоторые отличия. Считают, что штаммоспецифические антигены сосредоточены в области поверхностного белка гликопротеида (ЭР), а группоспецифический антиген - в области белка нуклеопротеида (NP). Гемагглютининов и гемолизинов не выявлено. Вирус выделяют и пассируют in vitro в перевиваемых культурах клеток почки зеленой мартышки (Vero) и in vivo на морских свинках. Репликация происходит в цитоплазме пораженных клеток. Вирус обладает средней устойчивостью к факторам внешней среды, при комнатной температуре сохраняет вирулентность длительное время. Инактивировать можно при нагревании до 60 °С в течение 30 мин и с помощью органических растворителей [этанола (Этиловый спирт*), хлороформа].
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Ареал распространения вируса - центральная и западная территории Экваториальной Африки, а также юг континента (Центрально-Африканская республика, Габон, Судан, Заир, Либерия, Кения, Родезия, Гвинея, ЮжноАфриканская Республика).
По официальным данным ВОЗ, за период с 1967 по 2014 гг. выявлено 588 случаев заболевания, из которых 478 закончились летальным исходом. В 2014 г. зарегистрирован спорадический случай заболевания со смертельным исходом у медработника в Демократической Республике Конго. За период с 2005 г. по первую половину 2015 г. отмечено два эпизода заноса болезни в США и Нидерланды туристами, посетившими пещеры в Уганде.
Резервуар вируса Марбург не установлен. Летучие мыши рода Rousettus (нильский крылан или египетская летучая собака) рассматриваются предположительно как природный резервуар вируса. Источником возбудителя для человека являются обезьяны, в частности, африканские зеленые мартышки Cercopithecus aethiops. Механизмы передачи возбудителя: аэрозольный, артифициальный. Пути передачи: воздушно-капельный, контактный, инъекционный. Вирус содержится в крови, носоглоточной слизи, моче и сперме (до 3 мес). Заражение людей происходит при прямом контакте с кровью и органами обезьян, также через поврежденную кожу (при уколах, порезах), при попадании вируса на конъюнктивы. Больной человек контагиозен для окружающих. Описан случай передачи возбудителя половым путем.
Восприимчивость людей к вирусу Марбург высокая. Постинфекционный иммунитет длительный. Сведения о повторных заболеваниях отсутствуют. Сезонность и периодичность вспышек не выявлены.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Специфические
Не разработаны.
Неспецифические
Профилактика состоит в выявлении больных и изоляции их в боксах, перевозке больных в транспортных изоляторах, использовании индивидуальных средств личной защиты от заражения при работе с больными, выполнении рекомендаций ВОЗ по завозу обезьян и работе с ними. Для экстренной профилактики развития лихорадки Марбург применяют специфический иммуноглобулин.
ПАТОГЕНЕЗ
Входные ворота вируса - поврежденная кожа, слизистые оболочки ротовой полости и глаз. Первичная репликация вируса происходит в клетках моноцитарномакрофагальной системы. Затем развивается вирусемия, сопровождаемая подавлением функций иммунной системы и генерализованными нарушениями микроциркуляции, что приводит к возникновению ДВС-синдрома и полиорганным поражениям. В головном мозге, легких, миокарде, почках, печени, селезенке, надпочечниках, половых и других органах обнаруживают очаги некрозов и кровоизлияний. Самые обширные некрозы отмечаются в печени и лимфатической системе. В печени выявлены эозинофильные цитоплазматические включения, похожие на тельца Каунсильмена при желтой лихорадке. В лимфоидной ткани обнаруживают очаги некроза. В легких наблюдают интерстициальный пневмонит, в мелких артериолах - эндартериит. Нейропатологические изменения включают множественные мелкие геморрагические инфаркты с пролиферацией нейроглии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период 3-16 сут.
Основные симптомы и динамика их развития
Начало заболевания острое. Характерны: высокая лихорадка в течение 2 нед, выраженная интоксикация, головная боль, миалгии, боли в пояснично-крестцовой области. При осмотре выявляют конъюнктивит, энантему, везикулезно-эрозивные изменения слизистой оболочки ротовой полости, брадикардию. Тонус мышц повышен, пальпация их болезненна. С 3-4-х суток течения заболевания возникают рвота и водянистая диарея, приводящие к быстрому обезвоживанию организма. На 56-е сутки возможно появление макуло-папулезной сыпи с последующим шелушением кожи. С 6-7-х суток выявляют геморрагические проявления в виде кожных геморрагий, носовых, желудочно-кишечных и других кровотечений, а также гепатит, миокардит, поражение почек. Для поражения ЦНС характерны адинамия, заторможенность и менингизм. В конце первой недели возможно развитие ИТШ. Ухудшение состояния больных наступает на 8-10-е сутки и на 15-17-е сутки течения заболевания (иногда заканчивающееся летально).
В периоде реконвалесценции, продолжающемся 3-4 нед, возможна длительная диарея, выраженная астенизация, психические расстройства, выпадение волос.
При исследовании крови отмечают лейкопению с относительным нейтрофилезом, анемию с анизо- и пойкилоцитозом, тромбоцитопению, признаки ДВС-синдрома, гиперкреатининемию, гиперазотемию, декомпенсированный ацидоз, в моче - протеинурию.
Осложнения
Гепатит, миокардит, орхит с атрофией яичка, шок, поперечный миелит, увеит; реже - пневмония и психозы.
Летальность и причины смерти
Летальность около 25%, но может достигать 50%. Причины смерти: отек легких и мозга, гиповолемический шок, ИТШ, ОПН, ДВС-синдром.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая диагностика лихорадки Марбург затруднена из-за отсутствия патогномоничных симптомов. Диагностическое значение имеет следующее сочетание: острое начало заболевания, тяжелое течение, наличие везикулезноэрозивных изменений слизистой оболочки полости рта, геморрагический синдром, экзантема, рвота, диарея, обезвоживание, поражение ЦНС (расстройства сознания, менингеальный синдром). Основное значение имеют эпидемиологические данные (пребывание в местностях с природными очагами лихорадки Марбург, работа с тканями африканских мартышек, контакт с больными) и результаты серологических, вирусологических, электронно-микроскопических исследований.
Неспецифическая лабораторная диагностика включает общий (выявляют анемию, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильную зернистость эритроцитов, лейкопению, сдвиг нейтрофильной формулы влево, атипичные лимфоциты, тромбоцитопению); биохимический анализ крови (гипопротеинемия, повышена активность аминотрансфераз, амилазы, азотемия), коагулограмму (выражена гипокоагуля-ция) и определение кислотно-основного состояния крови (обнаруживают декомпенсированный метаболический ацидоз); общий анализ мочи (характерна протеинурия).
Специфическая лабораторная диагностика
Специфическую лабораторную диагностику осуществляют с использованием тех же вирусологических и серологических методов [выделение культуры вируса, ПЦР, РНИФ, ИФА (ELISA), РН, РСК и др.], что и при лихорадке Эбола. У умерших вирус обнаруживают при электронной микроскопии или с помощью РНИФ. Все исследования проводят в лаборатории с максимальным уровнем защиты.
Дифференциальная диагностика
Лихорадку Марбург дифференцируют от тех же заболеваний, что лихорадку Эбола (других ГЛ, лептоспироза, тифопаратифозных заболеваний, малярии, сепсиса, кори, менингококковой инфекции) (табл. 21.43).
Таблица 21.43. Дифференциальная диагностика лихорадки Марбург
|
Заболевание |
Сходство |
Различия |
|
Желтая лихорадка |
Острое начало, выраженная интоксикация, тромбогеморрагический синдром |
При желтой лихорадке пребывание в эндемичной местности не больше чем за 6 сут до заболевания; двухволновая лихорадка, бессонница, отечность век, одутловатость лица («амарильная маска»); нейтропения, лимфопения |
|
Лептоспироз |
Высокая лихорадка, головные боли, миалгии, конъюнктивит, геморрагический синдром |
Для лептоспироза не характерны везикулезно-эрозивная энантема на слизистой оболочке рта, боли в животе, рвота, диарея, кашель, боли в грудной клетке, относительная брадикардия, лейкопения |
|
Малярия |
Лихорадка, головная боль, ломота в теле и мышцах |
Для малярии не характерны фарингит, конъюнктивит, поражения половых органов. Геморрагический синдром развивается реже и менее выражен |
Показания к консультации других специалистов и дополнительным методам диагностики
По индивидуальным показаниям. ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
Больные с подозрением на лихорадку Марбург подлежат обязательной экстренной госпитализации и строгой изоляции.
Режим. Диета
Строгий постельный режим и круглосуточное медицинское наблюдение. Столу № 4 без ограничения количества белков и поваренной соли.
Медикаментозное лечение
Этиотропное лечение не разработано.
Патогенетическое лечение имеет основное значение. Направлено на борьбу с обезвоживанием, ИТШ, геморрагическим синдромом. Есть данные об эффективности сыворотки реконвалесцентов, плазмафереза и больших доз ИФН.
Прогноз
Летальность - 25%, смерть наступает обычно на 8-17-е сутки заболевания. Период реконвалесценции затяжной, 3-4 нед.
Примерные сроки нетрудоспособности
Несколько месяцев после выписки из стационара.
Диспансеризация
Не регламентировано.
Санаторно-курортное лечение - по индивидуальным показаниям (не ранее 3-6 мес после острого периода болезни).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Методические указания МУ 3.4.2552-09 «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 17 сентября 2009 г.).
2. Неэндемические и экзотические вирусные инфекции: этиология, диагностика, индикация и профилактика // Под ред. С.В. Борисевича, Е.Н. Храмова, А.Л. Ковтуна. - М.: Комментарий, 2014. - 235 с.
3. Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Завойкин В.Д. Тропические болезни. Руководство для врачей. - М.: БИНОМ, 2015. - 640 с., ил.
4. Титенко А.М., Андаев Е.И. Научно-методологический подход к эпидемиологическому анализу и лабораторной диагностике болезней, вызванных вирусами Марбург и Эбола // Проблемы особо опасных инфекций. - 2012. Т. 3, № 113. - С. 38-44.
5. Albarino C.G., Shoemaker T., Khristova M.L. et al. Genomic analysis of filoviruses associated with four viral hemorrhagic fever outbreaks in Uganda and the Democratic Republic of the Congo in 2012 // Virology. - 2013. - Vol. 442, № 2. - Р. 97-100.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Imported case of Marburg hemorrhagic fever - Colorado, 2008 // Morbidity and Mortality Weekly Report. - 2009. - Vol. 58, № 49. - Р. 1377-1381.
7. Chlibek R., Smetana J., Vackova M. Ebola and Marburg fever - outbreaks of viral haemorragic fever // Klin. Microbiol. Infekc. Lec. - 2006. - Vol. 12. - Р. 217-223.
8. Jeffs B. A clinical guide to viral haemorrhagic fevers: Ebola, Marburg and Lassa // T rop. Doct. - 2006. - Vol. 36. - Р. 1-4.
9. Kuzmin I.V., Niezgoda M., Franka R. et al. Marburg virus in fruit bat, Kenya // Emerg Infect Dis. - 2010. - Vol. 16, № 2. - Р. 352-354.