ГЛ Ласса - острая зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь с различными механизмами передачи возбудителя, характеризующаяся развитием геморрагического синдрома, язвенно-некротического фарингита, пневмонии, миокардита, поражением почек и высоким уровнем летальности.
КОД ПО МКБ-10
A96.2 Лихорадка Ласса.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - Lassa virus рода Arenavirus семейства Arenaviridae; относят к комплексу аренавирусов Старого Света LChM/Lassa. Имеет антигенное родство с другими аренавирусами (возбудителями лимфоцитарного хориоменингита и ГЛ Южной Америки). Вирус имеет капсид сферической формы, с диаметром частиц 50-300 нм, покрытый липидной оболочкой, включающей гликопротеины (G1 и G2). Нуклеокапсид состоит из белка (N) и РНК, два фрагмента которой (L и S) кодируют синтез компонентов вириона в инфицированной клетке. Патогенен для некоторых видов обезьян, белых мышей, морских свинок. В культуре клеток Vero репликация вируса сопровождается цитопатическим эффектом. Вирус устойчив к воздействию факторов окружающей среды. Инфекционность вируса в сыворотке крови и слизистых секретах без специальной обработки не снижается в течение длительного времени, инактивируется жировыми растворителями (эфир, хлороформ и др.).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Лихорадка Ласса распространена в странах Западной (Сьерра-Леоне, Либерия, Гвинея, Нигерия, Сенегал, Мали) и Центральной (Центрально-Африканская Республика, Демократическая Республика Конго, Буркина-Фасо) Африки. География распространения болезни продолжает расширяться за счет вовлечения в эпидемический процесс новых территорий. В 2011 г. впервые лихорадка Ласса официально зарегистрирована в Гане, в 2014 г. - в Бенине. В странах Западной Африки, по оценочным данным ВОЗ, ежегодно отмечено от 200 тыс. до 500 тыс. случаев лихорадки Ласса, из которых около 5 тыс. заканчивается летальным исходом. Возможен завоз лихорадки Ласса в неэндемичные страны и возникновение там очага заболевания при контактной передаче возбудителя. С 1969 г. по настоящее время известно о 34 случаях заноса инфекции в страны Европы (Великобритания, Германия, Швеция, Нидерланды), Северной Америки (США, Канада), Израиль, Японию, ЮАР и Гану.
Наиболее часто лихорадка Ласса заносилась в Великобританию и США из Сьерра- Леоне и Нигерии. Заносы инфекции в 1980, 2000, 2009 гг. произошли из стран, где случаи лихорадки Ласса не регистрировались. В 2015 г. лихорадка Ласса была занесена в США из Либерии.
Источник и резервуар возбудителя - многососковая крыса (Mastomys natalensis), обитающая в большинстве стран Африки вблизи жилья человека. Вирус также выделен и от других африканских грызунов (M. erythroleucus, M. huberti). Животные выделяют вирус в окружающую среду с экскретами и слюной.
Механизмы передачи возбудителя: аэрозольный, фекально-оральный. Пути передачи: воздушно-капельный, пищевой, водный, контактный. Факторы передачи: пищевые продукты, вода, а также предметы, загрязненные мочой грызунов. Заражение людей в природных очагах может происходить при вдыхании аэрозоля, содержащего экскреты грызунов; употреблении воды из инфицированных источников; недостаточно термически обработанного мяса зараженных животных.
Больной человек представляет большую опасность для окружающих. Основной фактор передачи - кровь, однако вирус содержится и в экскретах больного. Заражение при этом происходит воздушно-капельным, контактным и половым путями. Выделение вируса больными может продолжаться до месяца и более. Заражение происходит через микротравмы при попадании на кожу крови или выделений больного. Зарегистрированы случаи заболеваний медицинского персонала при использовании инструментов, контаминированных возбудителем, проведении хирургических операций и вскрытии трупов.
Передача возбудителя от человека человеку аэрогенным путем ведет к появлению вторичных внутрисемейных вспышек, а также к возникновению нозокоми-альных вспышек, сопровождающихся высокой летальностью. Восприимчивость высокая. К возбудителю чувствительны все группы населения независимо от возраста и пола. Постинфекционный иммунитет напряженный и длительный, повторные случаи заболевания не описаны. В эндемичных районах антитела выявляют у 10-15% населения, что свидетельствует о возможности бессимптомного или легкого течения заболевания.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Специфическая профилактика не разработана.
Неспецифическая профилактика состоит в защите помещений от проникновения грызунов и дератизационных мероприятиях в природных очагах. Медицинский персонал должен быть обучен уходу за контагиозными больными и обязан работать в защитной одежде, респираторах или марлевых масках, перчатках, очках. Рекомендована строгая изоляция больных (желательно в специальные пластиковые или стеклянно-металлические кабины с автономным жизнеобеспечением) на срок не менее 30 сут от начала заболевания. Наблюдение за лицами, контактировавшими с больными, продолжают в течение 17 сут. Проводят заключительную дезинфекцию. Для экстренной профилактики лихорадки Ласса применяют риба-вирин (внутрь по 0,2 г 4 р/сут в течение 10 сут). Проводят карантинные мероприятия в отношении лихорадящих больных, прибывших из стран Центральной и Западной Африки.
ПАТОГЕНЕЗ
Входные ворота возбудителя - слизистые оболочки органов дыхания и пищеварения, поврежденная кожа. После первичной репликации вируса в лимфоидных элементах в месте внедрения, развивается вирусемия с гематогенной диссеминацией возбудителя, поражением многих органов и систем. Вирус обладает тропностью к различным органам и тканям человека и вызывает некротические изменения в клетках печени, селезенки, миокарда, почек, надпочечников, эндотелия мелких сосудов, что и определяет клинические проявлении болезни. В тяжелых случаях вследствие цитопатического эффекта вируса и клеточных иммунных реакций повреждение эндотелиальных клеток в сочетании с нарушением функций тромбоцитов приводит к повышенной «ломкости» и проницаемости сосудистой стенки. Возникают глубокие расстройства гемостаза с развитием ДВС-синдрома, коагуло-патии потребления и тромбогеморрагического синдрома.
Наиболее характерным гистологическим изменением при лихорадке Ласса является мультиочаговый некроз гепатоцитов. При электронной микроскопии в печени и других органах обнаруживают вирусные частицы. В сердце находят небольшой интерстициальный отек миокарда без признаков миокардита. В легких невыраженный отек без значительных геморрагий, в некоторых случаях слабо выраженный интерстициальный пневмонит с инфильтрацией мононуклеарными клетками и мегакариоцитозами. В почках характерен тубулярный и гломеруляр-ный некроз. Селезенка уплотнена, обнаруживают атрофию белой пульпы, инфильтрацию интимы селезеночных вен лимфоидными клетками. В ЛУ лимфоидное истощение и дегенерация, эритрофагоцитоз. В слизистой оболочке ЖКТ - признаки воспаления и петехии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период длится 3-21 сут, чаще 7-14 сут. Общепринятой классификации не существует. Выделяют: легкое, среднетяжелое и тяжелое течение заболевания.
Основные симптомы и динамика их развития
Начало заболевания подострое или постепенное. Появляются общее недомогание, умеренные мышечные и головные боли, невысокая лихорадка, конъюнктивит. В этом периоде у большинства больных появляется характерный язвенно-некротический фарингит, а также увеличение шейных ЛУ. К концу первой недели заболевания температура тела достигает 39-40 °С; нарастают симптомы интоксикации; присоединяются тошнота, рвота, боли в грудной клетке и животе; развивается диарея, приводящая к дегидратации. Со второй недели возможно появление пятнисто-папулезной сыпи; у большинства больных геморрагические явления (подкожные кровоизлияния, носовые, легочные, маточные и другие кровотечения). Характерны брадикардия, артериальная гипотензия; возможно снижение слуха, появление судорог и очаговых неврологических симптомов. При неблагоприятном течении болезни выявляют отечность лица и шеи, выявляют свободную жидкость в плевральной и брюшной полостях, нарастает геморрагический синдром. В тяжелых случаях смерть наступает на 7-14-е сутки. У выживших больных через 2-4 нед температура тела литически снижается. Выздоровление медленное. В течение нескольких недель сохраняется общая слабость, в ряде случаев происходит выпадение волос и развивается глухота; возможны рецидивы заболевания.
В гемограмме отмечают лейкопению, в дальнейшем лейкоцитоз и резкое увеличение СОЭ (40-80 мм/ч). Удлиняется протромбиновое время, развивается гипокоагуляция. В тяжелых случаях - сгущение крови, декомпенсированный метаболический ацидоз, повышение уровня мочевины и креатинина. В моче - протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, зернистые цилиндры.
Осложнения
Пневмония, миокардит, ОПН, шок, острый психоз.
Летальность и причины смерти
Летальность составляет 30-50% и выше (особенно высока у беременных в III триместре). Причины смерти: ИТШ и гиповолемический шок, ОПН, геморрагический синдром.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая диагностика лихорадки Ласса затруднена из-за отсутствия специфических симптомов заболевания. Из клинических проявлений наибольшее диагностическое значение имеют: подострое начало, сочетание лихорадки, язвенного фарингита, гастроэнтерита, геморрагического синдрома и почечной недостаточности, отек лица и шеи (в тяжелых случаях). Большое значение имеют эпидемиологические данные (пребывание в эндемическом очаге, контакт с грызунами, лихорадящими больными). При исследовании крови выявляют лейкопению со сменой на лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево, тромбоцитопению, повышенную СОЭ; гипопротеинемию; повышение активности аминотрансфераз, азотемию, гипокоагуляцию, декомпенсированный метаболический ацидоз. При исследовании мочи выявляют протеинурию, гематурию, цилиндрурию.
Специфическая диагностика
Вирусологические и серологические исследования проводят в специальных лабораториях с IV уровнем биологической безопасности. Абсолютный диагностический признак заболевания - выделение вируса из крови, смыва с зева, слюны, мочи и экссудатов (плеврального, перикардиального, перитонеального) больного; а также от умерших - из проб внутренних органов. В клинической практике используют определение фрагментов генома вируса методом ОТ-ПЦР, RT PCR. Эффективны методы диагностики путем определения антигенов вируса и антител: ИФА (ELISA) и РНИФ. Диагноз подтверждают серологически (при возрастании титров антител к вирусу Ласса в 4 раза и больше). По рекомендации ВОЗ при наличии у лихорадящих больных в эндемичных регионах антител класса IgG в титрах 1:512 и выше с одновременным выявлением антител класса IgM ставят предварительный диагноз «лихорадка Ласса». Постановка РСК имеет ретроспективное значение. Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, протекающими с длительной лихорадкой (брюшной и сыпной тиф, сепсис, малярия), диареей (вирусные диареи), геморрагическим синдромом (другие ГЛ), лептоспирозом, гер- пангиной, стрептококковым фарингитом, дифтерией, пневмонией (табл. 21.42).
Таблица 21.42. Дифференциальная диагностика лихорадки Ласса
|
Заболевание |
Сходство |
Различия |
|
Малярия |
Головная боль, подъем температуры до высоких цифр, ломота в теле и мышцах. Возможны желтуха и олигурия |
Для малярии не характерен язвенно-некротический стоматит, увеличение периферических ЛУ. Для малярии характерны потливость, бледность, неправильный тип лихорадки (при тропической малярии). Геморрагический синдром при малярии бывает редко и выражен в меньшей степени, чем при лихорадке Ласса |
|
Желтая лихорадка |
Лихорадка, головные боли, миалгии, инъекция сосудов склер, геморрагические проявления,увеличение печени и селезенки, желтуха, олигурия. |
При желтой лихорадке начало острое, температура тела достигает 39-40 °С в течение суток, температурная кривая седловидная. Не характерны проявления язвенно-некротического фарингита |
|
ГЛПС |
Мышечные и головные боли высокая лихорадка, геморрагический синдром, склерит, конъюнктивит, олигурия |
Не бывает фарингита, диареи, многократной рвоты. Олигурия развивается со 2-й недели болезни на фоне нормальной температуры. С первых дней болезни резкая слабость, сухость во рту и жажда |
|
Лептоспироз |
Высокая лихорадка, головные боли, миалгии, геморрагические проявления, олигурия, конъюнктивит, склерит. Возможна желтуха |
Не характерны язвенно-некротический фарингит, боли в животе, рвота, понос, кашель, боли в грудной клетке, относительная брадикардия, лейкопения |
Показания к консультации других специалистов и дополнительным методам диагностики
Проводятся по индивидуальным показаниям.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
Все больные подлежат госпитализации и строгой изоляции в инфекционных специализированных отделениях не менее чем на 30 дней от начала болезни.
Режим. Диета
Больной нуждается в строгом постельном режиме и круглосуточном медицинском наблюдении.
Предпочтительна диета из полужидкой легкоусвояемой пищи без ограничения количества белков и поваренной соли (стол № 4).
Медикаментозное лечение
Противовирусное лечение проводят внутривенным введением рибавирина в течение 10 сут (начальная доза препарата - 2 г, затем по 1 г каждые 6 ч в течение 4 сут и по 0,5 г каждые 8 ч в последующие 6 сут). В ранние сроки заболевания в ряде эндемичных регионов применяют плазму реконвалесцентов.
Патогенетическое лечение направлено на борьбу с шоком, геморрагическим синдромом, сердечной и ДН, а также на проведение дезинтоксикационных мероприятий и инфузионной регидратации солевыми растворами. Антибиотики применяют при бактериальных осложнениях.
Прогноз
Прогноз серьезный. При тяжелом течении заболевания летальность до 50% и выше. Снижается при проведении своевременного комплексного лечения. При легком и среднетяжелом течении прогноз благоприятный. Период реконвалесценции затяжной.
Примерные сроки нетрудоспособности
В случае благоприятного исхода выздоровление длительное. С учетом тяжести заболевания реконвалесцентов считают нетрудоспособными в течение 4-6 нед после выписки из стационара.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано.
Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение по индивидуальным показаниям (не ранее 3-6 мес после болезни).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Андаев Е.И., Мельникова О.В., Титенко А.М. Санитарная охрана территории от завоза и распространения особо опасных вирусных инфекций. Сообщение 5. Лихорадка Ласса // Проблемы особо опасных инфекций. - 2008. - Вып. 1, № 95. - С. 17-22.
2. Методические указания МУ 3.4.2552-09 «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 17 сентября 2009 г.).
3. Неэндемические и экзотические вирусные инфекции: этиология, диагностика, индикация и профилактика // Под ред. С.В. Борисевича, Е.Н. Храмова, А.Л. Ковтуна. - М.: Комментарий, 2014. - 235 с.
4. Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Завойкин В.Д. Тропические болезни. Руководство для врачей. - М.: БИНОМ, 2015. - 640 с., ил.
5. Amorosa V., MacNeil A., McConnell R. et al. Imported Lassa Fever, Pennsylvania, USA, 2010 // Emerging Infectious Diseases. - 2010 . - Vol. 16, № 10. - Р. 1598-600.
6. Asogun D.A., Adomeh D.I., Ehimuan J. et al. Molecular diagnostics for Lassa Fever at Irrua specialist teaching hospital, Nigeria: lessons learnt from two years of laboratory operation // PLoS Neglected Tropical Diseases. - 2012. - Vol. 6, № 9. - Р. 1839.
7. Fichet-Calvet E., Lecompte E., Koivogui L. et al. Fluctuation of abundance and Lassa virus prevalence in Mastomys natalensis in Guinea, West Africa // Vector Borne Zoonotic Dis. - 2007. - Vol. 7, № 2. - Р. 119-128.
8. Fichet-Calvet E., Rogers D.J. Risk maps of Lassa Fever in West Africa // PLoS Neglected Tropical Diseases. - 2009. - Vol. 3, № 3. - Р. 388.
9. Jeffs B. A clinical guide to viral haemorrhagic fevers: Ebola, Marburg and Lassa // Trop. Doct. - 2006. - Vol. 36. - Р. 1-4.
10. Sogoba N., Feldmann H., Safronetz D. Lassa Fever in West Africa: Evidence for an expanded region of endemicity // Zoonoses and Public Health. - 2012. - Vol. 59, № 2. - Р. 43-47.