Желтая лихорадка (англ. Yellow fever, лат. Febris flava, нем. Yelbfibera - амариль-ная лихорадка) - острая природно-очаговая трансмиссивная вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением сосудов, печени, почек, геморрагическим синдромом, тяжелым циклическим течением.
Желтую лихорадку относят к группе карантинных заболеваний (особо опасные инфекции), подлежащих международной регистрации.
КОДЫ ПО МКБ-10
A95 Желтая лихорадка. A95.0 Лесная желтая лихорадка. A95.1 Городская желтая лихорадка. A95.9 Желтая лихорадка неуточненная.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - РНК-содержащий вирус Visceronhilus tropicus рода Flavivirus семейства Flaviviridae, относящийся к группе арбовирусов. Капсид имеет сферическую форму; размеры около 40 нм. В окружающей среде малоустойчив: быстро инактивируется при низких значениях рН, воздействии высокой температуры и обычных дезинфицирующих средств. Длительно сохраняется при низких температурах (в жидком азоте до 12 лет) и при высушивании. Установлено антигенное родство с возбудителями лихорадки денге и японского энцефалита. Вирус желтой лихорадки агглютинирует эритроциты гусей, вызывает цитопатический эффект в клетках линий Hela, KB, Детройт-6. Вирус желтой лихорадки отнесен к 1-й группе патогенности (все виды работ с такими вирусами проводятся в максимально изолированных лабораториях). Вирус может быть выделен из крови больного желтой лихорадкой в течение первых трех дней болезни с использованием белых мышей и обезьян, а также из печени и селезенки в секционных (смертельных) случаях. Возможно также использование клеток некоторых членистоногих, в частности комаров Aedes aegypti. Показано, что при длительных пассажах в культуре клеток и куриных эмбрионах патогенность вируса для обезьян существенно снижается, что используют для приготовления вакцин.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В настоящее время различают два эпидемиологических типа желтой лихорадки:
˄ эндемическая желтая лихорадка (джунглевая, или зоонозная);
˄ эпидемическая желтая лихорадка (городская, или антропонозная).
На американском континенте переносчиками возбудителя являются комары рода Haemagogus и Aedes, а в Африке - ряд видов рода Aedes, среди которых основную роль играют A. africanus и A. simpsoni. Главный источник и резервуар инфекции при джунглевой форме желтой лихорадки - дикие животные (обезьяны, опоссумы, сумчатые, грызуны и другие), а при городской форме - человек. Заразный период у животных определить невозможно, у человека же этот период начинается за 1-2 дня до появления клинических признаков заболевания, длится в течение 3-4 дней. A. africanus во время сухого сезона сохраняет активность в кронах деревьев и тем самым постоянно обеспечивает циркуляцию вируса. Обычно заражаются люди, по роду своей деятельности часто посещающие леса. Инфицированный человек, в свою очередь, представляет источник вируса для комара A. aegypti, обитающего рядом с жилищем человека. Для размножения комары используют декоративные водоемы, бочки с водой и другие временные вместилища воды; часто нападают на человека. В организме комара возбудитель сохраняется в течение всей жизни насекомого, однако трансовариальной передачи возбудителя не происходит. При температуре окружающей среды 25 °С комар становится способным передать возбудителя человеку через 10-12 сут после заражения, а при 37 °С - 4 сут. В организме комара вирус сначала размножается в тканях средней кишки, затем через гемолимфу попадает практически во все органы насекомого, в том числе слюнные железы; при этом количество вируса возрастает в тысячи раз по сравнению с исходным уровнем. Патологические изменения у комаров происходят на клеточном уровне, однако не влияют на физиологические показатели и продолжительность жизни насекомого.
На развитие возбудителя в организме комара влияет объем поглощенной им крови и количество полученного при этом вируса (заражение комара происходит только при попадании в него определенного минимального количества вирионов). Если циркуляция вируса происходит по цепочке «человек-комар-человек», то желтая лихорадка становится типичным антропонозом. Вирусемия у больного развивается в конце инкубационного периода и в первые 3 сут течения заболевания. Вирус, передаваемый комарами, поражает людей любого возраста и пола. В эндемических очагах взрослые болеют реже детей.
Природные очаги желтой лихорадки располагаются в тропических зонах Южной Америки и Африки. По данным ВОЗ, эндемичными в настоящий момент являются 45 стран Африки и 13 стран Южной и Центральной Америки, в частности: Конго, Судан, Сенегал, Боливия, Перу, Бразилия, Мексика, Камерун, Нигерия, Замбия, Уганда, Сомали. Однако вспышки этого заболевания могут возникать практически на любых территориях, где есть переносчики вируса: от 42° северной до 40° южной широты. Вирус распространяется из эндемичных очагов при помощи инфицированных людей и переносчиков. При наличии условий для распространения возбудителя (вирусоносители, большое количество переносчиков и восприимчивых людей) возможно развитие эпидемии. Больной в отсутствие переносчика эпидемиологически не опасен. Путь передачи только трансмиссивный. Комар A. aegypti обитает в субтропических районах России, но случаев желтой лихорадки в нашей стране выявлено не было. Врожденным иммунитетом к желтой лихорадке человек не обладает. У переболевших развивается пожизненный иммунитет. Восприимчивость людей к вирусу очень высокая, при этом в эндемичных районах часто происходит латентная иммунизация местного населения малыми дозами вируса.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Специфические
Для профилактики желтой лихорадки большое практическое значение имеет иммунизация населения. С этой целью используют две живые вакцины: вакцина на основе штамма 17Д и, реже, вакцина на основе штамма Дакар.
Вакцина на основе штамма 17Д весьма эффективна, надежный иммунитет развивается в течение 1 нед у 95% привитых и сохраняется в течение 30-35 лет (возможно, пожизненно). Во многих странах ревакцинацию проводят каждые 10 лет.
Для предупреждения распространения желтой лихорадки по существующим Международным санитарным правилам необходимо обязательно учитывать все случаи заболевания.
Лицам, направляющимся в зону, эндемичную для данного заболевания, необходимо сделать прививку. Это обязательно и для лиц, выезжающих из такой зоны. Вакцинация рекомендована людям, выезжающим в страны: Ангола, Аргентина, Бенин, Гвинея-Бисау, Боливия, Бразилия, Буркина-Фасо, Бурунди, Венесуэла, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гуана, Демократическая Республика Конго, Камерун, Кения, Колумбия, Конго, Кот-д'Ивуар, Либерия, Мавритания, Мали, Нигер, Нигерия, Панама, Парагвай, Перу, Руанда, Сенегал, Судан, Суринам, Сьерра-Леоне, Того, Уганда, Французская Гвиана, Центральная Африканская Республика, Чад, Эквадор, Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Южный Судан.
Для предупреждения распространения комаров самолеты и корабли, посещающие эндемичные для желтой лихорадки местности или места распространения A. aegypti, подвергают обязательной дезинсекции. Большое значение имеет выявление первых случаев заболевания. По рекомендации ВОЗ его следует предполагать при выявлении случаев острой лихорадки с развитием желтухи в течение 2 нед после начала заболевания, сопровождающейся кровотечениями или смертью в течение 3 нед.
Неспецифические
Для полной ликвидации вспышек заболевания желтой лихорадкой необходима научно обоснованная и настойчивая борьба с переносчиками возбудителя - комарами. Как показал опыт практической работы в эндемичных очагах, в большинстве случаев достаточно снизить численность популяции переносчиков - ниже критической плотности, при которой цикл передачи возбудителя полностью прерывается. Полную ликвидацию переносчиков в определенных районах не проводят не только из-за экономической нецелесообразности и административных проблем, но и по причине опасности возникновения необратимых изменений биоценоза.
Тем не менее достаточно убедителен пример полной ликвидации A. aegypti в городских условиях ряда стран Центральной и Южной Америки и особенно в США.
Сложнее бороться с комарами в сельской местности и лесных районах, в частности вне жилища человека или в лесу.
Для достижения быстрого эффекта уничтожения взрослых особей насекомых используют химические инсектициды. Наибольшее распространение получили фосфорорганические соединения, в частности малатион и различные препараты группы пиретроидов.
В последние годы получили распространение препараты, приготовленные на основе культур Вас. thuringiensis, применяемые для уничтожения комаров на личиночной стадии развития.
Существуют специальные методы зашиты человека от укусов комарами - сетки, закрывающие обнаженные участки тела (особенно голову и шею) или кровать. Сетки, одежду и отдельные участки тела обрабатывают репеллентами. Для предупреждения распространения возбудителя необходимо принимать меры по предотвращению контакта больного человека с переносчиками. Въезд в эндемичные по желтой лихорадке страны требует наличия международного свидетельства о вакцинации от данной инфекции.
ПАТОГЕНЕЗ
Заражение происходит при укусе инфицированным комаром. Вирус по лимфатическим сосудам проникает в регионарные ЛУ, в которых происходит его репликация во время инкубационного периода. По прошествии нескольких дней он поступает в кровь и распространяется по всему организму. Длительность виру-семии 3-6 сут. В это время вирус попадает главным образом в эндотелий сосудов, печень, почки, селезенку, костный и головной мозг. Характерен выраженный тропизм возбудителя к кровеносной системе этих органов. В результате возникает повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла. Развиваются дистрофия и некроз гепатоцитов, поражение клубочковой и канальцевой систем почек. Развитие тромбогеморрагического синдрома обусловлено как поражением сосудов и микроциркуляторными расстройствами, так и нарушением синтеза в печени плазменных факторов гемостаза.
Кожные покровы умерших обычно окрашены в желтый цвет, часто багровые из-за венозной гиперемии. Характерны дегенеративные изменения печени, почек, сердца. Печень и почки значительно увеличены, с мелкоточечными кровоизлияниями, жировой дистрофией, очагами некроза (в тяжелых случаях субтотального). В печени обнаруживают тельца Каунсильмена, в ядрах клеток печени - ацидофильные включения (тельца Торреса). Они образуются вследствие размножения вируса в клетках и изменений в их ядрах. Несмотря на существенные изменения в печени и в почках, после выздоровления наблюдают полное восстановление их функций без исхода в фиброз ткани печени и почек.
В ряде случаев причина смерти - поражение почек, характеризующееся набуханием и жировой дистрофией почечных канальцев вплоть до некроза. В канальцах скапливаются коллоидные массы, кровяные цилиндры. Изменения в клубочках почек часто незначительны. Селезенка переполнена кровью, ретикулярные клетки фолликулов гиперплазированы. Дегенеративные изменения происходят в мышце сердца; в перикарде выявляют кровоизлияния. Характерны множественные кровоизлияния в желудке, кишке, легких, плевре, а также периваскулярные инфильтраты в головном мозге.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период обычно составляет 3-6 сут (редко до 10 сут).
Классификация
По тяжести течения выделяют следующие формы заболевания: легкую, среднетяжелую, тяжелую, молниеносную.
Основные симптомы и динамика их развития
В типичных случаях заболевание имеет двухволновое течение с тремя периодами: начальный лихорадочный (период гиперемии);
период ремиссии со снижением температуры тела;
период венозного стаза (реактивный). Заболевание начинается, как правило, остро, без продромы. Высокая лихорадка развивается уже в течение 1-х суток. Подъем температуры сопровождается ознобом, болями в мышцах спины и конечностей и сильной головной болью. Часто тошнота, рвота.
Обычно температура тела снижается до нормальных значений к исходу 3-х суток, но при тяжелом течении лихорадка может длиться 8-10 сут. Затем температура вновь повышается, обычно не достигая первоначальных высоких значений. В начале заболевания появляются гиперемия лица, шеи и верхней части туловища, выраженная инъекция сосудов склер, отечность век, припухлость губ, одутловатость лица («амарильная маска»). Характерны светобоязнь и слезотечение. Слизистая оболочка рта и язык ярко-красного цвета. Больные страдают бессонницей. Появляются тошнота, рвота с примесью желчи. Пульс достигает 100-130 ударов в минуту, в дальнейшем развивается брадикардия. АД в норме. Увеличены печень и селезенка, возможна их болезненность при пальпации. В общем анализе крови выявляют лейкопению и лимфопению, СОЭ не увеличена. Характерна протеинурия.
С началом желтушного окрашивания склер, конъюнктив и мягкого нёба снижается АД и появляется цианоз. Состояние больных значительно ухудшается. Возможны носовые кровотечения, кровоточивость десен, в рвотных массах выявляют кровь. При более легком течении наступает стадия ремиссии, при этом температура тела снижается до нормы, общее состояние улучшается, прекращаются тошнота и рвота, лицо бледнеет, исчезает одутловатость. Однако уже через несколько часов вновь происходит резкое ухудшение состояния, температура тела быстро повышается. Эти признаки свидетельствуют о переходе заболевания в наиболее тяжелый период - венозного стаза, наблюдаемый примерно у 15% больных и характеризующийся развитием желтухи, геморрагического диатеза и ОПН. Выявляют кровоточивость десен, а также носовые, маточные и кишечные кровотечения. На фоне полиморфной сыпи на коже возникают геморрагии. Нередко появляется рвота цвета кофейной гущи. АД падает; тоны сердца приглушены; пульс слабого наполнения до 40 в минуту. Состояние больного часто отягощается поражением почек с развитием олигурии. Количество белка в моче возрастает до 10 г/л и больше, появляются зернистые и гиалиновые цилиндры. В крови нарастает уровень мочевины и креатинина. Печень увеличена, болезненная. Возрастает количество связанного и свободного билирубина, повышается активность альдо-лазы и аминотрансфераз. Лейкопения достигает 1,5-2,5х109 на литр. Замедляется свертывание крови, возрастает СОЭ. Указанные изменения наиболее выражены на 6-7-е сутки заболевания - критический период для больного. Летальный исход наступает в 50% случаев, чаще от ОПН с развитием уремической комы (отек головного мозга, потеря сознания) и токсического энцефалита, реже от печеночной комы или сердечно-сосудистой недостаточности (миокардита). При благоприятном течении заболевания с 8-9-х суток общее состояние больных постепенно улучшается. Происходит нормализация клинических и лабораторных показателей. Астения сохраняется в течение недели. Возможны также субклинические формы течения заболевания. Диагноз устанавливают ретроспективно с использованием серологических методов исследования.
Осложнения
Осложнениями желтой лихорадки являются: ИТШ, пневмония, абсцесс почек, энцефалит, миокардит, гангрена мягких тканей, пневмония, паротит, сепсис.
Летальность и причины смерти
Молниеносная форма приводит к смерти на 3-4-е сутки течения заболевания. При тяжелой форме летальные исходы диагностировали на 6-7-е сутки.
Смерть наступает при развитии острой почечной, печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности. Часто выявляют симптомы токсической энцефалопатии.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая диагностика
Предварительный диагноз устанавливается на основании:
1) прибытия или нахождения в эндемичном регионе (страны Африки и Южной Америки);
2) симптомов болезни («седловидная» или «двухволновая» температурная кривая, геморрагический синдром, желтуха, поражение почек, печени и селезенки).
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Неспецифическая
Лабораторные данные: увеличение билирубина, АЛТ, АСТ, мочевины, креати-нина, лейко- и лимфопения, увеличение СОЭ, в моче - белок, цилиндры, эритроциты).
Специфическая
Окончательный диагноз подтверждается биологическим методом: внутримозговое заражение новорожденных или молодых лабораторных мышей.
1. Выделение возбудителя из крови.
2. ИФА для индикации антигена возбудителя (результат через 3 ч).
3. РН, РСК, РТГА, РНГА ставят с парными сыворотками, взятыми к концу первой недели болезни и спустя 2-3 дня. Результат считают положительным при четырехкратном повышении титра антител.
4. При летальном исходе гистологически исследуют печень, где выявляют очаги субмассивного и массивного некроза печеночных долек и ацидофильные тельца Каунсильмена.
Алгоритм постановки диагноза
Этап 1. Проводят эпидемиологический анамнез (больной пребывал в тропических зонах Южной Америки или Африки). (При положительных результатах исследование продолжают.)
Этап 2. Изучают течение заболевания. Начало острое, выражены интоксикация и высокая лихорадка. (При положительных результатах исследование продолжают.)
Этап 3. Выявляют боль в животе, рвоту, тошноту, жидкий стул, головную боль, миалгию, возбуждение. (При положительных результатах исследование продолжают.)
Этап 4. Выявляют наличие геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровоточивость десен, примесь крови в рвотных массах), субиктеричность или иктеричность кожи и склер. (При положительных результатах исследование продолжают.)
Этап 5. Диагностируют увеличение печени и селезенки, одутловатость лица (с багрово-синеватым оттенком). Конец исследования.
Диагноз: желтая лихорадка (следует провести серологическую диагностику для исключения других ГЛ).
Дифференциальная диагностика
Желтую лихорадку дифференциально диагностируют с тропической малярией, желтушной формой лептоспироза, ВГ, менингококкемией, а также с ГЛ Ласса, Марбург и Эбола и ГЛПС (табл. 21.40).
Таблица 21.40. Дифференциальная диагностика желтой лихорадки
|
Заболевание |
Сходства |
Различия |
|
Лептоспироз |
Острое начало заболевания, высокая лихорадка, головные боли, миалгия, геморрагические проявления, олигурия, конъюнктивит, склерит, возможна желтуха |
При желтой лихорадке не характерны боли в икроножных мышцах; миалгия менее выражена. В крови лейкопения. Отсутствует плеоцитоз СМЖ |
|
Малярия |
Головные боли, подъем температуры с ознобом, ломотой в теле, увеличение печени и селезенки. Желтуха, олигурия |
Неправильный тип температурной кривой. Геморрагический синдром при малярии выявляют реже, и он слабее выражен |
|
ГЛПС |
Острое начало заболевания, высокая лихорадка, мышечные и головные боли, геморрагический синдром, склерит, олигурия |
«Седловидная»температурная кривая, геморрагический диатез, желтуха, увеличение печени и селезенки |
Показания к консультации других специалистов
В ряде случаев необходима консультация невролога, кардиолога, хирурга.
Пример формулировки диагноза
А95 Желтая лихорадка средней тяжести.
Показания к госпитализации
На территории РФ не регистрируется. Показания зависят от медицинских правил разных стран.
ЛЕЧЕНИЕ
Организационно-режимные мероприятия: госпитализация всех больных в стационар и строгий постельный режим! Диета молочно-растительная с комплексом витаминов (С, В).
Медикаментозное лечение
Этиотропного (противовирусного) лечения нет. Некоторые авторы рекомендуют назначать рибавирин в дозе 800-1200 мг и вводить сыворотку переболевших людей.
Патогенетическое и симптоматическое лечение:
- дезинтоксикация (глюкозо-солевые растворы, растворы альбумина); - профилактика и лечение геморрагического синдрома (преднизолон, амино-капроновая кислота, коллоидные растворы, по показаниям - переливание крови);
- при почечной недостаточности - стимуляция диуреза, по показаниям гемодиализ;
- при поражении печени - детоксикация организма - Гепасол-Нео*, гепа- топротекторы, декстроза (Глюкоза*) и др.; - при наслоении вторичных бактериальных инфекций - антибиотики. Рекомендации по применению гепарина натрия (Гепарин*) и глюкокортикои-дов основывают только на теоретических данных; контролируемых исследований не проводили.
Прогноз
Прогноз благоприятный при легкой и среднетяжелой формах заболевания. При тяжелых формах летальность достигает 25%. Даже при тяжелых формах после 12-го дня заболевания наступает выздоровление. Пожилые люди плохо переносят заболевание. Наименьшая летальность среди детей.
Примерные сроки нетрудоспособности
Определяют на основе тяжести течения заболевания и наличия осложнений. Сроки нетрудоспособности составляют от 1 мес (при среднетяжелом течении) до 12 мес (при тяжелом течении и наличии осложнений).
Диспансеризация
Срок диспансерного наблюдения определяют, исходя из тяжести перенесенного заболевания: при легкой форме он составляет 3 мес, при среднетяжелой и тяжелой - 12 мес. Через 1 мес после выписки проводят первое обследование в стационаре или КИЗ. Лицам с выявленными нарушениями или ухудшением показана повторная госпитализация.
Памятка для пациента
После выписки из стационара больные должны соблюдать диету в течение 6 мес (такую же, как при вирусных гепатитах). Необходимо ограничить физические нагрузки на 3-6 мес. Рекомендации врач определяет индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания и наличия осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Завойкин В.Д. Тропические болезни. Руководство для врачей. - М.: БИНОМ, 2015. - 640 с.
2. Грабарев П.А., Лукин Е.П. Желтая лихорадка (научный обзор) // Инфекционные болезни. Новости. Мнения. Обучение. - 2015. - № 3. - С. 25-32.
3. Руководство по вирусологии. Вирусы и вирусные инфекции человека и животных / Под ред. Д.К. Львова. - М.: МИА, 2013. - С. 731-733.