ОГЛ - острая вирусная зоонозная природно-очаговая болезнь с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся волнообразной лихорадкой, общей интоксикацией, развитием геморрагического синдрома, поражением ЦНС, легких, почек и относительно доброкачественным течением.
КОД ПО МКБ-10
А98.1 Омская геморрагическая лихорадка. ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - арбовирус семейства Flaviviridae рода Flavivirus. Геном представлен однонитевой РНК; по антигенной структуре близок к геному вируса клещевого энцефалита. По данным электронной микроскопии, размеры вириона составляют до 40 нм; он имеет сферическую форму, кубическую симметрию; покрыт двухслойной оболочкой, содержащей липиды и белки, имеющие антигенные свойства и определяющие группо- и видоспецифические детерминанты. Размножается вирус ОГЛ в цитоплазме на мембранах комплекса Гольджи. Высокопатогенен для белых мышей, ондатр и узкочерепных полевок; вызывает паралитические явления у некоторых видов обезьян после внутримозгового инфицирования. Хорошо культивируется в клеточных культурах эмбриональной ткани мышей, кур, хомяков, обезьян и человека, но выраженный цитопатогенный эффект дает только в культурах тканей эмбриона свиньи. Вирус ОГЛ становится высоковирулентным при пассаже на белых мышах и ондатрах; представляет опасность внутрилабораторно-го заражения сотрудников, работающих с инфицированными животными. Вирус инактивируется дезинфицирующими растворами (3% раствором карболовой кислоты, 3% раствором лизола, 1% раствором хлорамина); при температуре 70-80 °С погибает через 10 мин, при кипячении - мгновенно; при 4 °С инактивируется через 29 сут; в 50% глицерине сохраняется до 7 мес; в высушенном состоянии - до 4 лет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
После 2002 г. эпизоотическая и эпидемическая активность природных очагов ОГЛ перестала регистрироваться, однако вирус ОГЛ на эндемичных территориях периодически выявляется. В 1989-2002 гг. регулярная эпидемическая активность имела место только на территории четырех административных районов Новосибирской области. В абсолютном большинстве случаев доминировали нетрансмиссивные пути инфицирования людей, как правило, при непосредственном контакте с инфицированными ондатрами.
Основной источник и резервуар вируса - иксодовые клещи Dermacentor pictus и Dermacentor marginatus (вирус передается трансовариально и в процессе метаморфоза). Кроме того, в природных очагах обнаруживают грызунов, инфицированных вирусом ОГЛ (полевки, мыши, крысы, бурозубки, ондатры, бурундуки, водяные крысы и другие грызуны). Заражение людей происходит в основном через укус клещами, а также воздушно-пылевым путем от грызунов, контактным - при разделке туши животных и алиментарным - при употреблении сырой озерной воды. Естественная восприимчивость людей высокая; вирус поражает все возрастные группы населения, но преимущественно заболевают лица в возрасте 2040 лет (в основном промысловые рабочие и люди, занятые на полевых работах в лесостепных районах).
Своеобразием ОГЛ является ее сравнительно ограниченный нозоареал, не вышедший за пределы лесостепи Западной Сибири, в пределах которой заболевания отмечались лишь в 9 районах Омской области, в 8 районах Новосибирской и 5 районах Тюменской и Курганской областей. Появившиеся в литературе сообщения о выявлении и эпидемическом проявлении очагов, сходных с ОГЛ, на Украине, в Смоленской, Северо-Казахстанской и Оренбургской областях носят характер предварительных сообщений, не получивших бесспорных подтверждений, и не дают оснований расширять известный ареал ОГЛ за пределы Западной Сибири.
Четко выражена сезонность заболеваемости: первый подъем наблюдают в весеннелетние месяцы (май-июнь) - период активности клещей (трансмиссивный путь передачи); второй - в осенние месяцы (сентябрь-октябрь) в период отлова ондатры (нетрансмиссивные пути передачи).
В отличие от эпидемических вспышек трансмиссивной природы нетрансмиссивным эпидемическим вспышкам ОГЛ, возникающим в результате контакта человека с зараженной ондатрой, присуща осенне-зимняя сезонность, что обусловлено их связью с эпизоотией ОГЛ в популяции ондатры и промыслом ее преимущественно в зимний период. Второй отличительной особенностью нетрансмиссивных вспышек ОГЛ является отсутствие бессимптомных форм инфекции, вероятно, вследствие повышения вирулентности возбудителя, прошедшего через организм ондатры, тогда как при трансмиссивном заражении наблюдается подавляющее преобладание бессимптомных форм инфекции, что подтверждается данными изучения иммунологической структуры населения.
Данные изучения иммунологической структуры населения позволили также предположить, что эпидемический процесс в очагах ОГЛ проявляется в настоящее время не только бессимптомными, но и клинически выраженными, преимущественно стертыми формами, и только в случае возникновения эпидемических вспышек нетрансмиссивной природы (ондатровых) наблюдаются четко очерченные клинически заболевания.
После перенесенной инфекции развивается стойкий иммунитет, при котором определяются в крови вируснейтрализующие и комплементсвязывающие антитела. Гуморальный иммунитет сохраняется многие годы, вероятно, пожизненно.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Специфические
В очагах используют вакцину против клещевого энцефалита (вследствие схожести антигенных характеристик возбудителей развивается стойкий иммунитет против обоих заболеваний), а также применяют убитую формолвакцину из мозга белых мышей, инфицированных вирусом ОГЛ. При аварийных случаях в лабораториях проводят пассивную иммунопрофилактику сывороткой крови реконвалес-центов (по 30-50 мл внутримышечно).
Неспецифические
Проводят уничтожение клещей в природе, борьбу с грызунами; необходимо соблюдение индивидуальных мер безопасности (использование защитной одежды, инсектицидов, при работе в запыленных помещениях - респираторов).
ПАТОГЕНЕЗ
Изучен недостаточно. Внедряясь в организм человека через поврежденную кожу, слизистые оболочки дыхательных путей и органов пищеварения, вирус с током крови распространяется по всему организму и поражает преимущественно эндотелий сосудов микроциркуляторного русла, надпочечники, вегетативную нервную систему и селезенку. Поражение мелких кровеносных сосудов в различных органах и тканях обусловливает развитие геморрагического синдрома.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период составляет 2-10 сут (в среднем 5-7 сут).
В зависимости от наличия и выраженности основных симптомов выделяют:
- типичные формы заболевания (геморрагические);
- атипичные формы заболевания (без геморрагических проявлений). По степени тяжести заболевания выделяют:
- легкое течение;
- среднетяжелое течение;
- тяжелое течение. По характеру клинических проявлений выделяют: - острое течение (без рецидива);
- острое рецидивирующее течение (с повторной температурной волной).
Основные симптомы и динамика их развития
Начало заболевания острое, внезапное, с высокой лихорадкой, ознобом, резкой головной болью, головокружением, выраженной слабостью, мышечными болями в конечностях и спине, тошнотой и носовыми кровотечениями. Температура тела с 1-х суток заболевания достигает высоких значений (39-40 °С), держится в течение 3-4 сут, а затем на 7-15-е сутки заболевания литически снижается. Почти у 50% больных в период реконвалесценции (на 2-3-й неделе течения заболевания) выявляют повторную волну лихорадки, во время которой возобновляются симптомы интоксикации с ухудшением состояния. Вторая волна заболевания продолжается 4-14 сут, но протекает легче. На фоне лихорадки больные вялые, лежат неподвижно с откинутой назад головой, заторможены, неохотно отвечают на вопросы. Возникает одутловатость и гиперемия лица, шеи; инъекция сосудов склер и конъюнктив; яркая окраска мягкого и твердого нёба («пылающий зев»), десен с развитием на них мелких и крупных кровоизлияний. С 3-4-х суток течения заболевания развиваются геморрагические симптомы, наиболее ранний из которых - появление геморрагической сыпи на передней и боковых поверхностях груди, разгибательных поверхностях рук и ног; положительные симптомы жгута и щипка. Возможны носовые, легочные, желудочно-кишечные и маточные кровотечения, чаще необильные, но повторяющиеся на протяжении заболевания несколько раз. В период обострения иногда выявляют общемозговые и менингеальные симптомы, преходящие очаговые симптомы. Часто выявляют поражения органов дыхания в форме бронхита и мелкоочаговой пневмонии, что представляет характерную особенность клинической картины ОГЛ (в отличие от других ГЛ). Диурез снижен, но развития почечной недостаточности не выявляют. Вовлечение органов пищеварительной системы выражается тошнотой, рвотой, горечью и сухостью во рту, гепатомегалией, болями в эпигастрии. Характерны обратимые изменения сердечно-сосудистой системы в виде брадикардии, расширения границ сердца влево, глухости сердечных тонов и артериальной гипотензии. Течение периода реконвалесценции зависит от наличия повторной лихорадочной волны и осложнений.
Осложнения
Осложнения возникают редко. К ним относят отит или паротит (нередко гнойного характера), пиелит, поздние очаговые пневмонии. У большинства больных ОГЛ заканчивается полным выздоровлением. В неосложненных случаях прогноз благоприятный.
Летальность и причины смерти
При тяжелом течении смерть может наступить в ранние сроки в результате интоксикации или кровотечения и на 30-45-е сутки течения заболевания от септических осложнений. Летальность не превышает 1%.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая диагностика
A. Жалобы: высокая лихорадка, озноб, резкая головная боль, головокружение, выраженная слабость, мышечные боли в конечностях и спине, тошнота, носовые кровотечения.
Б. Анамнез: повторное повышение температуры тела в период реконвалесценции.
B. Эпидемиологический анамнез: пребывание в эндемичных для ОГЛ районах, укус клеща, особенности профессиональной деятельности, сезонность - май-июнь, сентябрь-октябрь.
Г. Клинические признаки: острое начало с резким подъемом температуры тела, миалгией; часто возникают бронхит и пневмония; развитие геморрагического (петехиальная сыпь, кровоизлияния в склеру, кровохарканье; носовые, желудочнокишечные, легочные и маточные кровотечения) и менингеального синдромов при отсутствии выраженных проявлений почечной недостаточности.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Неспецифическая лабораторная диагностика.
• Клинический анализ крови. Выявляют повышение содержания гемоглобина и числа эритроцитов, лимфопению, умеренный нейтрофилез со сдвигом влево, тромбоцитопению, уменьшение СОЭ до 3-7 мм/ч.
• Общий анализ мочи. Характерны: протеинурия, микрогематурия, цилиндру-рия, наличие в осадке мочи уже со 2-х суток течения заболевания зернистых клеток почечного эпителия и эпителия МВП (до 20-30 в поле зрения).
Специфическая лабораторная диагностика: метод флюоресцирующих антител (в парных сыворотках), РСК, РН, РПГА, ПЦР.
Инструментальные методы
При рентгенографии органов грудной клетки выявляют картину интерстициальной пневмонии.
На ЭКГ выявляют обратимые диффузные изменения миокарда в виде деформации и расширения комплекса QRS, а также изменения вольтажа зубцов Р и Т. Проводят УЗИ почек.
Дифференциальная диагностика
ОГЛ дифференцируют от других ГЛ, клещевого энцефалита, лептоспироза (табл. 21.39).
Таблица 21.39. Дифференциальная диагностика
|
Нозоформы |
Общие симптомы |
Различия |
|
ГЛПС |
Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром |
В анамнезе - выезд в эндемичные в ГЛПС районы, появление повторной рвоты, болей в пояснице, гипертензии, снижение остроты зрения, протеинурия, азотемия, олигурия, развитие ОПН, нарастание титра специфических антител в парных сыворотках в 4 и более раз РНИФ, цикличность течения |
|
Клещевой энцефалит |
Сезонность, укус клеща в анамнезе, острое начало, |
При клещевом энцефалите - отсутствие геморрагического синдрома, поражение легких, протеинурия |
|
двухволновый характер лихорадки, поражение ЦНС |
||
|
Лептоспироз |
Острое начало, лихорадка, миалгия, поражение ЦНС, протеинурия |
При лептоспирозе - длительная лихорадка, желтуха, с первого дня высокий лейкоцитоз, анемия, обнаружение лептоспир в мазках крови, мочи, СМЖ |
Пример формулировки диагноза
ОГЛ, период реконвалесценции, среднетяжелое течение.
Показания к госпитализации
Больные ОГЛ подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар независимо от тяжести и периода заболевания. Амбулаторное наблюдение и лечение больных с подозрением на ОГЛ недопустимо. Транспортировка пациента должна быть максимально щадящей с исключением толчков и тряски.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. Диета
Необходимо соблюдение постельного режима.
Рекомендовано щадящее питание - дробное, в теплом виде, с переходом на общий стол (№ 15) в период реконвалесценции.
Медикаментозное лечение
Включает патогенетическое и симптоматическое лечение.
Этиотропное лечение
Не разработано.
Патогенетическое лечение
А. Дезинтоксикационная терапия - внутривенное введение 5-10% растворов декстрозы (Глюкоза*), изотонического раствора натрия хлорида с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой, энтеросорбенты (лигнин гидролизный, повидон).
Б. Профилактика ДВС-синдрома: дезагреганты - пентоксифиллин, ксантинола никотинат, дипиридамол, ангиопротекторы - кальция глюконат, этамзилат, руто-зид, свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз - апротинин; антиоксиданты (витамин Е, Убихинон композитум*).
При осложнениях бактериальной этиологии назначают антибиотики: пенициллины, ЦС, хлорамфеникол, фторхинолоны.
Прогноз
В сравнении с ГЛПС и КГЛ прогноз при ОГЛ достаточно благоприятный и зависит от соблюдения принципов госпитализации, ухода за больными, проведения своевременного и комплексного медикаментозного лечения, профилактики развития осложнений.
Примерные сроки нетрудоспособности
Выписку больных проводят при удовлетворительном состоянии пациента и нормализации лабораторных показателей (клинических анализов крови и мочи). Сроки нетрудоспособности определяют индивидуально. Срок освобождения от работы после выписки составляет: при легкой форме заболевания - 7-10 сут, среднетяжелой - 10-14 сут, тяжелой - 15-30 сут.
Диспансерное наблюдение
Диспансеризации подлежат все реконвалесценты ОГЛ. Срок наблюдения для переболевших легкой формой ОГЛ - 3 мес, среднетяжелой и тяжелой - 12 мес. Наблюдение проводит инфекционист, а при его отсутствии - участковый терапевт.
Первое контрольное обследование осуществляют через 1 мес после выписки из стационара (исследуют мочу и кровь), последующие - через 3, 6, 9 и 12 мес.
Санаторно-курортное лечение
Рекомендуется полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков; соблюдение физического режима (противопоказаны: тяжелая физическая работа, переохлаждение, посещение бани, сауны, занятия спортом в течение 6-12 мес). Назначают прием общеукрепляющих ЛС, поливитаминов. Показаны санатории для лечения пациентов общего профиля.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ахрем-Ахремович Р.М. Клиника, патогенез и лечение омской геморрагической лихорадки // Сборник трудов научной конференции омских вузов и научных учреждений. - Омск, 1949. - С. 201-214.
2. Бусыгин Ф.Ф. Омская геморрагическая лихорадка, современное состояние проблемы // вопросы вирусологии. - 2000. - № 3. - С. 4-9.
3. Вирусные геморрагические лихорадки, вклад комитета экспертов ВОЗ / Пер. с англ. под ред. К.Г. Королева. - М., 1986.
4. Руководство по инфекционным болезням / Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. - СПб.: Фолиант, 2003. - 1036 с.
5. Харитонова Н.И., Леонов Ю.А. Омская геморрагическая лихорадка. - Новосибирск, 1978.
6. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. - М.: Медицина, 2007. - 1032 с.
7. Ястребов В.К., Якименко В.В. История открытия вируса омской геморрагической лихорадки и современные результаты исследований по экологии и современной эпидемиологии возбудителя // Медицинская вирусология. - Том XXVII, № 1. - С. 16-24.
8. Ястребов В.К., Якименко В.В. Омская геморрагическая лихорадка: итоги исследований (1946-2013 гг.) // Вопросы вирусологии. - 2014. - Т. 59, № 6. - С. 5-11.