ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЕЗНИ
Краснуха (Rubeola) - острая антропонозная инфекционная болезнь, передающаяся воздушно-капельным путем, проявляющаяся умеренной интоксикацией, лихорадкой, мелкопятнистой сыпью, полиаденопатией и высоким риском поражения плода при развитии заболевания у беременных.
КОДЫ ПО МКБ-10
В06 Краснуха [немецкая корь]. В06.0 Краснуха с неврологическими осложнениями.
B06.8 Краснуха с другими осложнениями.
B06.9 Краснуха без осложнений.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель краснухи - Rubella virus - относится к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Вирион краснухи сферической формы, 40-80 нм в диаметре, состоит из наружной оболочки с характерными выступами, представленными гемагглютинином, и нуклеокапсида. Геном образован несегментированной одно-цепочечной молекулой +РНК. Вирион состоит из трех белков, два из которых являются поверхностными гликопротеинами (E1 и E2), а один - внутренним негликозилированным капсидным белком (С), участвующим в структурной организации РНК. Гемагглютинация и нейтрализация вируса обеспечиваются за счет поверхностного белка E1. Генетическое разнообразие Rubella virus обусловлено наличием различий в структуре белка E2. Вирус чувствителен к действию химических агентов. Инактивируется под действием эфира, хлороформа, формалина. При температуре 56 °С погибает через 30 мин, при 100 °С - через 2 мин, при воздействии ультрафиолетового облучения - через 30 с.
При наличии в среде белка устойчивость вируса повышается. Вирус хорошо сохраняет биологическую активность при низких температурах. Оптимальная для вируса рН - 6,8-8,1. Вирус может размножаться во многих видах первичных и перевиваемых культур ткани человека, обезьяны, кролика, быка, птицы. Вирионы формируются в цитоплазме чувствительной клетки. Вирус оказывает слабое цитопатогенное действие, имеет способность к длительной персистенции. Репродукция вируса краснухи в культурах тканей сопровождается образованием ИФН. В 2005 г. Российская Федерация была определена экспертами ВОЗ как единственная территория с эндемичной циркуляцией штаммов вируса краснухи генотипа 2С. Однако, начиная с 2004 г., на территории РФ отмечено появление новых геновариантов вируса краснухи, принадлежащих к 1-й генетической линии. В период 2004-2009 гг. на территориях РФ и СНГ циркулировали генотипы 1H, 1G, 1E, с преобладанием изолятов вируса краснухи 1Е генотипа.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В РФ выполнение Национального проекта «Здоровье» позволило существенно снизить значимость краснушной инфекции в структуре инфекций, передающихся воздушно-капельным путем (без гриппа и ОРВИ), с 40% в 2001 г. до 0,17%. В 2014г. показатель заболеваемости краснухой в РФ составил 0,04 на 100 тыс. населения. В 2014 г. зарегистрировано 54 случая заболевания краснухой, в том числе 14 случаев у детей до 17 лет и 12 случаев у детей до 14 лет (в 2013 г. 172, 21 и 13 соответственно). Случаи заболевания краснухой зарегистрированы в Астраханской, Амурской, Сахалинской, Московской, Воронежской, Ростовской областях, Москве и Санкт-Петербурге, Ставропольском, Забайкальском, Краснодарском краях, Удмуртской Республике, Республике Марий Эл, Республике Дагестан, Чеченской Республике. Массовая вакцинация детей в ходе реализации программы «Здоровье» привела к смещению заболеваемости в старшие возрастные группы. В 2010 г. 69% заболевших краснухой составили лица в возрасте 15 лет и старше. Увеличение доли взрослых в структуре заболевших создает возможность вовлечения в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста и сохраняет потенциальную опасность рождения детей с синдромом врожденной краснухи (СВК). В мире ежегодно рождаются более 100 тыс. детей с СВК. Самые высокие показатели СВК наблюдаются в Африканском регионе и в Юго-Восточной Азии, где отмечается самый низкий уровень охвата вакцинацией.
Источник возбудителя инфекции - больные, в том числе со стертым и атипичным течением болезни, лица с бессимптомной инфекцией и вирусоносители. Человек является единственным известным носителем вируса краснухи. Вирус выделяется из слизи ВДП за 1-2 нед до появления сыпи и в течение 3 нед после высыпания. У детей с врожденной краснухой возбудитель может выделяться с мочой, мокротой, калом до 2 лет после рождения. Основной путь передачи возбудителя - воздушно-капельный. Вирусемия, развивающаяся при краснухе, обусловливает внутриутробный путь передачи возбудителя от матери плоду, а также вероятность парентеральной передачи. Передача возбудителя через предметы обихода не имеет практического значения. Восприимчивость к краснухе высокая. Невосприимчивы к инфекции дети первого полугодия жизни, если у матери есть иммунитет к этой инфекции. Наиболее восприимчивы дети в возрасте от 1 до 9 лет, большинство которых не имеют противокраснушного иммунитета. Постинфекционный иммунитет в большинстве случаев пожизненный, повторные случаи заболевания крайне редки. Анализ состояния специфического иммунитета населения Российской Федерации к вирусам краснухи в 2014 г. показал отсутствие тенденции к накоплению лиц, не имеющих защитных антител. В целом по Российской Федерации доля незащищенных лиц составила 4,5%. При краснухе наблюдают разные формы эпидемического процесса. Для крупных городов характерна постоянная заболеваемость с сезонными зимневесенними подъемами. Могут быть эпидемические вспышки, возникающие обычно с интервалом 7 лет. Заболеваемость краснухой характеризуется выраженной очаговостью в детских коллективах. Болезнь распространяется там, где люди находятся в длительном и тесном контакте (семья, школа, детский сад, больница). МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Больных изолируют на дому в течение 5 сут с момента высыпания. Дезинфекцию и разобщение контактных детей не проводят. Основу профилактики составляет вакцинация, проводимая в России с 1997 г. Вакцинацию проводят в возрасте 12 мес и 6 лет. Однократное введение вакцины приводит к формированию иммунитета у 95% вакцинированных. Вакцинации подлежат также девочки 13 лет, не болевшие краснухой, при отсутствии данных о вакцинации. Рекомендуют вакцинировать и женщин фертильного возраста, не вакцинированных в детстве, не болевших краснухой и имеющих концентрации антител против краснухи ниже защитного уровня. Прививка противопоказана беременным, после вакцинации женщинам необходимо предохраняться от беременности в течение 3 мес. Вакцинацию проводят живыми аттенуированными моновакцинами либо, чаще всего, комбинированными вакцинами. В России сертифицированы следующие вакцины для профилактики краснухи:
- вакцина для профилактики краснухи (Рудивакс*3) (Франция);
- вакцина для профилактики краснухи (Вакцина против краснухи живая аттенуированная*) (Индия);
- вакцина для профилактики краснухи (Вакцина против краснухи живая аттенуированная*) (Хорватия); - вакцина для профилактики краснухи (Вакцина против краснухи культураль-ная живая аттенуированная*) (Россия);
- вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита (М-М-Р II*) (Нидерланды);
- вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита (Приорикс*) (Бельгия);
- вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи живая аттенуированная лиофилизированная (Индия). Побочные реакции на вакцинацию обычно бывают легкими. Они могут включать боль и покраснение в месте инъекции, незначительное повышение температуры, сыпь и мышечные боли. Для профилактики врожденной краснухи женщинам, заболевшим краснухой или имевшим контакт с больными краснухой (при отсутствии вакцинации и краснухи в анамнезе), рекомендуют прерывание беременности.
В апреле 2012 г. «Инициатива по борьбе с корью и краснухой» объявила о новом глобальном стратегическом плане борьбы с корью и краснухой, охватывающем период 2012-2020 гг. План включает новые глобальные цели на 2015 и 2020 гг.
Цели на конец 2015 г.: - снизить глобальную смертность от кори по меньшей мере на 95% по сравнению с уровнями 2000 г.;
- достигнуть региональных целей в области ликвидации кори и краснухи/ СВК.
Цели на конец 2020 г.: - завершить ликвидацию кори и краснухи по меньшей мере в 5 регионах ВОЗ.
Стратегия направлена на осуществление 5 основных компонентов: - обеспечить и поддерживать высокий уровень охвата вакцинацией 2 дозами вакцин, содержащих компоненты против кори и краснухи; - проводить мониторинг за болезнью, используя эффективный эпиднадзор, и оценивать программные усилия по обеспечению прогресса и позитивного воздействия мероприятий по вакцинации;
- обеспечить и поддерживать готовность к вспышкам болезни, быстрые ответные меры на такие вспышки и эффективное лечение пациентов; - передавать информацию и проводить работу для формирования общественного доверия и спроса на иммунизацию; - проводить научные исследования и разработки, необходимые для поддержки эффективных по стоимости действий и для улучшения вакцинации и диагностических методик.
Преодолению негативных тенденций в развитии эпидемиологической ситуации должна способствовать реализация комплекса мероприятий в рамках программы «Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации в Российской Федерации (2013-2015)», основными из которых являются повышение качества противоэпидемических мероприятий, включая иммунизацию мигрантов, цыганского населения и других групп риска.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Вирус проникает в организм через слизистые оболочки ВДП. Наиболее вероятными местами первичной репликации вируса являются носоглотка и регионарные ЛУ. Через 5-7 дней после инфицирования развивается вирусемия, и вирус выделяется в окружающую среду с выдыхаемым воздухом, мочой и испражнениями. В дальнейшем вирус размножается в ЛУ (этот процесс сопровождается полиаденопатией), а также в эпителии кожи, приводя к появлению сыпи. Вирус проникает через ГЭБ и плаценту. В результате активации продукции ИФН, формирования клеточного и гуморального иммунитета циркуляция вируса прекращается, и наступает выздоровление. Однако у беременных и детей с врожденной краснухой вирус может персистировать в организме длительное время. При врожденной краснухе вирус попадает в плод через плаценту, инфицирует эпителий ворсинок хориона и эндотелий кровеносных сосудов плаценты, затем попадает в кровоток плода. При этом поражаются органы и ткани, находящиеся в процессе формирования, т.е. в так называемом критическом периоде внутриутробного развития (для мозга это 3-11-я неделя беременности, для глаз и сердца - 4-7-я, для органа слуха -7-12-я). Психомоторные нарушения плода развиваются при заболевании матери краснухой на 3-4-м месяце беременности. Сформировавшийся плод относительно устойчив к действию вируса. Частота поражения плода зависит от срока беременности. Заражение краснухой на 1-4-й неделе беременности приводит к поражению плода в 60% случаев, на 9-12-й неделе - в 15% случаев, на 13-16-й неделе - в 7% случаев. Чем раньше произошло инфицирование плода, тем тяжелее и многообразнее его поражения. В основе развития пороков и аномалий плода лежит способность вируса подавлять митотическую активность клеток и, в меньшей степени, его прямое цитопатическое действие. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Общепринятой классификации краснухи нет. Принято выделять приобретенную и врожденную краснуху. Приобретенную краснуху подразделяют на типичную, атипичную (без сыпи) и субклиническую (инаппарантную). Врожденную краснуху классифицируют в зависимости от преобладающего поражения (ЦНС, сердечнососудистая система, орган слуха, орган зрения). Типичные формы краснухи характеризуются цикличностью течения инфекции со сменой периодов: инкубационного, продромального, высыпания (экзантема) и реконвалесценции. Инкубационный период продолжается от 10 до 25 дней, в среднем - 16-20 дней. Продромальный (или катаральный) период - 1-3 дня. Период высыпания - 2-4 дня. Период реконвалесценции протекает, как правило, гладко, без осложнений. У детей болезнь протекает в большинстве случаев легко, с симптомами, включающими сыпь, умеренную лихорадку (<39 °С), ЛАП, рвоту и легкий конъюнктивит. Чаще всего увеличиваются затылочные, заднешейные и заушные ЛУ. Они слегка болезненны, могут оставаться увеличенными несколько недель. Часто увеличивается селезенка. Сыпь появляется сначала на лице, затем в течение суток распространяется на шею, туловище, руки и ноги. Сыпь мелко-пятнистая, более обильная на спине, разгибательных поверхностях конечностей. Элементы сыпи расположены на неизмененной коже, иногда сопровождаются зудом, исчезают через 1-3 сут, не оставляя пигментации и шелушения. У подростков и взрослых также могут наблюдаться тонзиллит, ринит, конъюнктивит.
Осложнения наблюдают редко. Возможен доброкачественно протекающий полиартрит с поражением мелких и средних суставов, который длится до 2 нед, тромбоцитопеническая пурпура. Наиболее тяжелое осложнение - энцефалит (менингоэнцефалит, энцефаломиелит), чаще развивающийся у подростков и взрослых. Энцефалит может сочетаться с тромбоцитопенической пурпурой. Симптомы энцефалита появляются через 2-4 сут после появления сыпи. Внезапно повышается температура тела, появляются генерализованные судороги, расстройства сознания вплоть до развития комы. Возможны менингеальные симптомы, делириозный синдром, парезы черепных нервов, конечностей, гиперкинезы, мозжечковая, диэнцефальная и бульбарная симптоматика, расстройства функций тазовых органов. В СМЖ обнаруживают повышение уровня белка и глюкозы при нормальном содержании лактата, у части больных - двузначный смешанный или лимфоцитарный плеоцитоз. Редкими осложнениями краснухи являются пневмония, первичная вирусная пневмония или вторичная бактериальная. В большинстве случаев краснуха протекает доброкачественно. Причиной летального исхода может стать энцефалит, в редких случаях при тромбоцитопенической пурпуре - кровоизлияние в мозг.
Врожденная краснуха
Наиболее часто встречающиеся аномалии плода - катаракта, пороки сердца и глухота были объединены под названием «классический СВК». В случае если инфицирование женщины вирусом краснухи происходит в начале ее беременности, вероятность того, что она передаст вирус плоду, составляет 60%. Это может приводить к выкидышу, мертворождению или тяжелым врожденным порокам развития, известным как сВк. Дети с СВК могут выделять вирус в течение года или более после рождения. Частота врожденных аномалий, связанных с заболеванием беременных женщин краснухой, варьирует от 8,1 до 38%. К СВК относят:
˄ пороки сердца:
- незаращение артериального протока;
- стеноз легочного ствола;
- дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки; ˄ поражения глаз:
- жемчужную ядерную катаракту;
- микрофтальмию;
- врожденную глаукому;
- ретинопатию; ˄ поражения ЦНС:
- микроцефалию;
- задержку умственного развития;
- умственную отсталость;
- параплегию;
- аутизм; глухоту.
Дети часто рождаются с низкой массой тела, геморрагической синью, гепато- спленомегалией, гемолитической анемией, менингитом, поражением костей, однако все эти поражения обратимы. На втором десятилетии жизни возможно развитие медленной инфекции ЦНС - прогрессирующего краснушного панэнцефалита, проявляющегося снижением интеллекта, миоклонией, атаксией, эпилептическим синдромом и приводящего к смерти. Врожденная краснуха повышает риск развития инсулинозависимого сахарного диабета. При фетальном синдроме краснухи летальность составляет около 10%.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных и картины крови. Для специфической диагностики используют РСК, РТГА, ИФА и РИФ в парных сыворотках. Определение специфических антител, относящихся к классу IgM, проводят не позднее 12-го дня после контакта с источником инфекции. У подавляющего большинства больных удается выявить антитела в высоких титрах после 7-10-го дня болезни. Наличие краснухи доказывает нарастание титра антител во 2-й сыворотке по сравнению с 1-й в 4 раза и более. В последние годы широко применяют метод ПЦР, особенно для диагностики врожденной краснухи.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при подозрении на краснуху в первую очередь необходимо проводить с такими заболеваниями, как корь, псевдотуберкулез, ИМ, энтеровирусная экзантема, внезапная экзантема и токсикоаллергический дерматит (табл. 21.31).
Таблица 21.31. Дифференциальная диагностика краснухи
|
Нозологическая форма |
Сходства |
Различия |
|
Корь |
Лихорадка, сыпь, катаральные явления, полиадено-патия |
Лихорадка от 3-4 до 10 сут, фебрильная, выражена интоксикация. Сыпь на 4-5-й день, характерна этапность высыпания. Элементы сыпи пятнистопапулезные, группируются, сливаются между собой. Катаральные явления резко выражены. Грубый кашель, склерит, конъюнктивит, слезотечение. Увеличены ЛУ различных групп, однако затылочные - редко. До появления сыпи - пятна Бельского-Филатова-Коплика. Специфические антитела класса IgM |
|
Псевдотуберкулез (генерализованная форма) |
Лихорадка, сыпь, катаральные явления, артралгия, полиаденопатия |
Лихорадка высокая, продолжительная, выражена интоксикация, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков». Боли в животе, диарея, артралгия в разгаре болезни, сыпь на 2-4-й дни болезни, скарлатиноподобная или пятнисто-папулезная, преимущественно вокруг суставов, с последующим шелушением, микро-полиаденопатия без вовлечения затылочных ЛУ. Обнаружение специфических антител |
|
ИМ |
Лихорадка, полиаденопатия, сыпь, возможны атипичные мононуклеары в крови |
Лихорадка от 3-4 сут до 3-4 нед, увеличены преимущественно латеральные шейные ЛУ, полиаденопатия продолжительная, до месяца и более. Сыпь, как правило (90%), появляется после приема ампициллина на 2-4-й дни болезни и позже. Характерен тонзиллит, фарингит, возможен гепатит. В крови лейкоцитоз, содержание атипичных мононуклеаров более 10% в двух и более анализах; специфические антитела IgM к капсидному антигену; положительная реакция Хоффа-Бауэра |
|
Энтеровирусная экзантема |
Лихорадка, сыпь, ЛАП, катаральные явления |
Лихорадка фебрильная до 7 сут, умеренная интоксикация, гиперемия лица, сыпь на 2-3-й день лихорадки. Часто менингит, миалгия, герпангина. Увеличены преимущественно латеральные, шейные ЛУ. Специфические антитела с нарастанием титра в 4 раза в парных сыворотках, положительные результаты ПЦР |
|
Внезапная экзантема |
Лихорадка, сыпь, ЛАП |
Лихорадка 3-5 сут, температура тела до 39 °С и выше. Сыпь после нормализации температуры тела, преимущественно на туловище, увеличены заушные ЛУ. Специфические антитела к HHV-4 |
|
Токси коаллергический дерматит |
Сыпь, полиаденопатия |
Сыпь обильная, сливная, особенно вблизи суставов, ЛУ мелкие, поражены ЛУ различных групп, гингивит, стоматит |
Показания к консультации других специалистов
При поражении ЦНС необходима консультация невролога.
Пример формулировки диагноза
B06.0 Краснуха, краснушный энцефалит, судорожный синдром.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение типичной краснухи не требует назначения ЛС. При полиартрите показаны НПВС. При энцефалите рекомендуют лечение в ОРИТ. Дексаметазон в дозе 1,0 мг/кг, противосудорожные средства [диазепам, натрия оксибутират (Натрия оксибат*), тиопентал натрия], ноотропы, петлевые диуретики, оксигенотерапия, коррекция гомеостаза, меглюмина акридонацетат (Циклоферон*, эффективность последнего не подтверждена). В Российской Федерации действуют стандарты специализированной медицинской помощи детям при краснухе легкой, средней и тяжелой степени тяжести от 2013 г.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Белоусова Е.А., Опарина Л.В. Об иммунопрофилактике инфекционных болезней в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // Инфекция и иммунитет. - 2012. - Т. 2, № 1-2. - С. 65-66.
2. Вакцинация против краснухи./ Вакцинация детей с нарушением в состоянии здоровья / Под общ. ред. М.П. Костинова. - М., 2002. - С. 96-97.
3. Кочнева Е.А. Краснуха // Инфекционные болезни. - М., 2005. - С. 122-125.
4. Краснуха: эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика в условиях спорадической заболеваемости: аналитический обзор. - СПб.: НИИЭМ им. Пастера, 2010. - 68 с.
5. Нетесов С.В., Тюнников Г.И., Петров В.С., Терновой В.А., Устинова Е.Н., Серегин С.В., Петрова И.Д., Яшина Л.Н., Дроздов И.Г., Майкова Е.М. Генотипирование вируса краснухи, циркулирующего на территории Западной Сибири России в эпидемический период 2004-2006 гг. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2007. - № 6. - С. 26-29.
6. Постовит В.А. Краснуха / Детские капельные инфекции у взрослых. - М., 1982. - С. 50-103.
7. Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита: санитарные правила. СП 3.1.2952-11. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012. - 23 с.
8. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Краснуха / Руководство по клинической вакцинологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 185-189.
9. Lambert N., Strebel P., Orenstein W., Icenogle J., Poland G.A. Rubella // Lancet. - 2015. - № 385. - P. 2297-307.