Корь - острая высококонтагиозная антропонозная вирусная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся циклическим течением, общей интоксикацией, макулопапулезной сыпью, патогномоничными высыпаниями на слизистой оболочке рта, катарально-респираторным синдромом и конъюнктивитом.
КОДЫ ПО МКБ-10
В05 Корь.
B05.0 Корь, осложненная энцефалитом.
B05.1 Корь, осложненная менингитом.
B05.2 Корь, осложненная пневмонией.
B05.3 Корь, осложненная отитом.
B05.4 Корь с кишечными осложнениями.
B05.8 Корь с другими осложнениями (кератит).
B05.9 Корь без осложнений.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель кори - РНК-содержащий вирус, семейства парамиксовирусов, рода коревых вирусов, включающего вирус кори человека, вирус кори рогатого скота, вирус чумы собак и вирус подострого склерозирующего панэнцефалита. Вирусная частица плейоморфна, имеет округлую форму, мембранную оболочку и спиральный нуклеокапсид, образованный тремя белками вируса и РНК. Имеется липопротеидная мембрана, обеспечивающая адгезию, проникновение и размножение вируса в чувствительных клетках хозяина, и гликопротеидная мембрана, представленная гемагглютинином (белок Н) и гемолизином (F), которые индуцируют образование специфических антител - основу гуморального иммунитета. При размножении вирус кори вызывает образование многоядерных гигантских клеток-симпластов и эозинофильных включений. Многоядерные клетки образуются путем слияния мембран близлежащих клеток. Формирование дочернего вируса кори происходит путем «почкования» на поверхности зараженных клеток. Вирус кори высококонтагиозен, но неустойчив в окружающей среде, он быстро погибает под воздействием солнечного света, ультрафиолетового излучения, при высыхании. В высушенном состоянии при температуре -20 °С вирус не теряет активности в течение года. При температуре 37 °С инактивация 50% популяции вируса наступает через 2 ч, при 56 °С вирус гибнет через 30 мин, при 60 °С - мгновенно. Он инактивируется 0,00025% раствором формалина, чувствителен к эфиру, кислой среде (рН <4,5).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
Успехи иммунизации позволили отнести корь к «уходящим» инфекциям, включенным в Национальную программу элиминации кори, цель которой - возможность ликвидации данного заболевания в нашей стране к 2010 г. Программа была рассчитана на несколько этапов: на 1-м этапе (2002-2004 гг.) планировалось достижение повсеместной стабилизации показателей заболеваемости корью на спорадическом уровне во всех регионах страны, на 2-м (2005-2007 гг.) - создание условий для предупреждения возникновения случаев кори и полного искоренения коревой инфекции в России, на 3-м (2008-2010 гг.) - сертификация свободных от кори территорий. Однако в 2011 г. ситуация резко изменилась. Заболеваемость корью в 2012 г. по сравнению с 2011 г. выросла в 3,38 раза и составила 1,49 на 100 тыс. населения против 0,44 в 2011 г., а по сравнению с 2010 г. увеличилась в 16,5 раза. Особенностью 2012 г. явилось увеличение числа внутрибольничных вспышек кори с вовлечением непривитых детей, находящихся на лечении, и медицинского персонала. В 2013 г. заболеваемость корью увеличилась на 9,4% и составила 1,63 на 100 тыс. населения. В 2014 г. продолжился эпидемический подъем кори, заболеваемость выросла в 2 раза и составила 3,23 на 100 тыс. населения. В 2015 г. отмечалось снижение заболеваемости корью в 5,7 раза, показатель составил 0,58 на 100 тыс. населения.
Источник возбудителя - больной человек. Индекс контагиозности составляет 95-96%. Больные заразны в течение 1-2 сут до появления симптомов и до конца 4-х суток с момента появления сыпи. При развитии пневмонии сроки выделения вируса увеличиваются. Путь передачи - воздушно-капельный, заражение возможно даже при кратковременном контакте. От источника вирус потоками воздуха по вентиляционным ходам может распространяться в другие помещения. Лица, не болевшие корью и не привитые против нее, остаются высоко восприимчивыми к возбудителю в течение всей жизни и могут заболеть в любом возрасте.
Корь распространена повсеместно; в естественных условиях болеют только люди, в эксперименте возможно заражение приматов. До введения вакцинации подъемы заболеваемости корью регистрировались каждые 2 года. После введения массовой вакцинации и ревакцинации периоды эпидемиологического благополучия стали более продолжительными (8-9 лет). Для кори характерна зимне-весенняя сезонность заболеваемости, меньше всего болеют корью осенью.
После перенесенной естественной коревой инфекции остается стойкий иммунитет.
Повторные заболевания корью встречаются редко. Иммунитет после прививок более кратковременный.
Основной метод профилактики - специфическая профилактика противокоревой вакциной. Современные вакцины обладают профилактической эффективностью 9598%. За период с 2000 по 2014 г. противокоревая вакцинация привела к снижению глобальной смертности от кори на 79%. По данным ВОЗ, в 2000-2014 гг. вакцинация от кори предотвратила 17,1 млн случаев смерти, сделав вакцину от кори одним из наиболее эффективных достижений общественного здравоохранения.
Современные вакцины национального календаря прививок:
- вакцина живая коревая культуральная сухая ЖКВ (Россия); - вакцина паротитно- коревая культуральная живая сухая АПКВ (Россия); - Рувакс* живая вакцина против кори (Франция);
- M-M-R-II живая вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи (Нидерланды);
- Приорикс* живая вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи (Бельгия);
- вакцина против кори, паротита и краснухи КПК (Индия). Коревая вакцина предназначена для плановой и экстренной профилактики кори. Плановые прививки проводятся в 12 мес и 6 лет детям, не болевшим корью. Восприимчивых к кори взрослых тоже надо иммунизировать. Невосприимчивые люди - переболевшие корью, получившие 2 дозы вакцины или имеющие защитный титр противокоревых антител. Вакцинация против кори противопоказана при клеточном иммунодефиците, во время беременности и при аллергических ГНТ на яичный белок или неомицин в анамнезе.
Восприимчивым к кори детям и взрослым в случае контакта с больным при отсутствии противопоказаний проводят иммунизацию живой коревой вакциной, но не позднее 72 ч после предполагаемого контакта. Детям, не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный (далее - иммуноглобулин) в соответствии с инструкцией по его применению.
Метод неспецифической профилактики - ранняя изоляция больного с целью предупреждения дальнейшего распространения заболевания. Больные подлежат изоляции в течение 7 дней, при развитии осложнений - 17 дней от начала заболевания.
Детей, не привитых и не болевших, контактировавших с больными корью, не допускают в детские учреждения в течение 17 дней с момента контакта. Первые 7 дней от начала контакта дети разобщению не подлежат.
Противоэпидемические мероприятия в очаге
Если очаг инфекции зарегистрирован в детском дошкольном учреждении или школе, то на срок с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего больного в коллектив не принимаются дети, не болевшие корью и не привитые против нее. Больных корью госпитализируют при наличии показаний на срок до исчезновения клинических симптомов, но не менее 5 дней с момента появления сыпи с обязательным лабораторным обследованием. Реконвалесцентов можно допускать в коллектив после клинического выздоровления даже при наличии вторичных случаев инфекции в очаге. Контактные лица в очагах кори ежедневно осматриваются врачом или медсестрой. При наличии среди контактных лиц не привитых (или привитых однократно) и не болевших корью за ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления первого случая заболевания в очаге, проводится их лабораторное обследование в те же сроки, что и больным.
С целью предупреждения распространения инфекции в очагах не позднее 72 ч с момента выявления первого больного проводится вакцинация (ревакцинация) против кори следующим категориям контактных лиц в возрасте до 35 лет: не болевшим и не привитым ранее; не болевшим и привитым однократно, если с момента прививки прошло не менее 6 мес; при неизвестном инфекционном и прививочном анамнезе; серонегативным или имеющим титр антител ниже защитного уровня. При наличии противопоказаний к вакцинации, а также детям, не достигшим прививочного возраста, из числа контактных вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией, не позднее 5-го дня с момента первого контакта с больным корью. Неиммунные дети, контактные по кори, подлежат разобщению с 9-го по 17-й день. На вакцинированных против кори детей карантин не накладывается, если контакт произошел не ранее 21 дня после иммунизации.
ПАТОГЕНЕЗ
Вирус кори обладает эпителиотропными, лимфотропными и нейротропными свойствами. Входными воротами для вируса является слизистая оболочка дыхательных путей и, возможно, конъюнктива глаз, где осуществляется адгезия вируса и откуда он попадает в регионарные ЛУ, в которых начинается его репликация. С 3-4-го дня инкубационного периода вирус проникает в кровь (первичная виру-семия, во время которой его можно частично нейтрализовать парентеральным введением иммуноглобулина) и оседает в ЛУ, печени, селезенке. Начинается новый этап интенсивного размножения вируса в этих органах, в результате которого образуются гигантские многоядерные клетки, несущие коревой антиген. Размножившийся вирус снова проникает в кровь (вторичная вирусемия), что соответствует началу заболевания. В капиллярах слизистых оболочек и кожи происходит контакт сенсибилизированных Т-клеток и клеток, несущих коревой антиген, и реакция ГЗТ, клинически проявляющаяся характерной сыпью на коже и пятнами Филатова-Бельского-Коплика на слизистой оболочке полости рта. При электронной микроскопии материала, взятого из пятен Филатова-Бельского-Коплика и кожных высыпаний, обнаруживаются скопления вируса. С последних дней инкубации в течение 1-2 дней после появления сыпи вирус можно выделить из крови.
Эпителиотропные свойства вируса реализуются клинически воспалительной реакцией в дыхательных путях (коревой бронхит, пневмония) и пищеварительном тракте (абдоминальный синдром, диарея). Нейротропные свойства коревого вируса клинически ассоциируются с развитием инфекционного токсикоза с возможным возникновением энцефалической реакции у детей младшего возраста или коревого менингоэнцефалита у детей старшего возраста и взрослых.
Лимфотропные свойства вируса проявляются увеличением ЛУ (преимущественно шейных), печени, селезенки и особенно повреждением иммунокомпетентных клеток с развитием иммуносупрессии, предрасполагающим к возникновению бактериальных осложнений. В гиперплазированных лимфоидных тканях, в частности в ЛУ, миндалинах, селезенке, вилочковой железе, можно обнаружить гигантские ретикулоэндотелиоциты (клетки Уортина-Финкельдея). Во многих лейкоцитах выявляют разрушенные хромосомы.
С 3-го дня высыпания вирусемия резко снижается, а с 4-го дня вирус в крови обычно не обнаруживается, с этого времени в крови появляются вируснейтрализующие антитела. При кори развивается специфическая аллергическая перестройка организма, сохраняющаяся длительное время. У привитых со временем резко снижаются титры антител к вирусу кори, тогда как аллергизация сохраняется длительно, что обусловливает атипичное течение болезни спустя 5-7 лет после прививки.
Самые значительные изменения происходят в органах дыхания. С первого дня болезни наблюдается воспаление слизистой оболочки носа, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол и альвеол. Воспалительный процесс углубляется, захватывает не только слизистую бронха, но и мышечную, перибронхиальную ткань, вызывая панбронхит. Иногда интерстициальный коревой пневмонит переходит в характерную для этой болезни гигантоклеточную пневмонию, при которой в альвеолах обнаруживают типичные для кори гигантские клетки.
Со стороны органов ЖКТ отмечается катаральный или язвенный стоматит, катаральный колит с наличием в лимфоидных фолликулах и групповых лимфатических фолликулах (пейеровых бляшках) специфических клеток (ретикулоэндоте-лиоцитов). Поздние поражения пищеварительного канала являются, как правило, следствиемприсоединения вторичной инфекции.
КЛАССИФИКАЦИЯ КОРИ
По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
По течению: типичная, атипичная, с вариантами течения: абортивное, митиги- рованное, стертое, бессимптомная инфекция.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ВОЗ предложено стандартное определение заболевшего корью: «любой человек с температурой 38 °С и выше, пятнисто-папулезной (не везикулярной) сыпью и хотя бы одним из следующих симптомов: кашель, насморк, конъюнктивит; или любой другой человек, у которого медицинские работники подозревают корь».
Периоды заболевания: инкубационный, продромальный (катаральный), период экзантемы (высыпания), период пигментации.
Инкубационный период - 9-17 дней, при введении иммуноглобулина может удлиниться до 21 дня, реже - дольше.
Клиническая картина современной кори у неиммунных лиц не изменилась. Корь сохранила характерные клинические симптомы, стадийность инфекционного процесса.
В продромальном периоде (продолжительность 2-4 сут у детей и до 5-8 сут у взрослых) характерны симптомы респираторной инфекции: кашель, насморк с обильными выделениями из носа, конъюнктивит со слезотечением, лихорадка (до 40 °С), связанная со второй волной вирусемии. Незадолго до сыпи появляются пятна Филатова-Бельского-Коплика (голубовато-белые, диаметром 1-2 мм, с ярко-красной каймой), иногда обильные, сливающиеся между собой, располагающиеся на слизистой оболочке щек напротив вторых моляров. С появлением сыпи пятна вскоре исчезают. Слизистая щек и поверхности губ отечна, гиперемирована, губы иногда краснеют. У части больных на лице, туловище и конечностях на 2-3-й день появляется продромальная мелкопятнистая зудящая сыпь.
Период высыпания характеризуется усилением интоксикации, катаральных явлений, нарастанием лихорадки, на 4-8-й день появляется сыпь на голове вдоль линии роста волос и за ушами, распространяется на лицо, туловище и конечности, в том числе на ладони и стопы, часто становясь сливной: в 1-е сутки элементы сыпи появляются на лице, шее; на 2-е сутки - на туловище, руках и бедрах; на 3-и сутки сыпь захватывает голени и стопы, а на лице начинает бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи расположены на лице, шее и верхней части туловища. Элементами сыпи являются мелкие папулы (около 2 мм), сливающиеся между собой и окруженные неправильной формы пятном диаметром более 10 мм. Даже при самой обильной сыпи можно обнаружить участки кожи нормальной окраски. В некоторых случаях на фоне коревой экзантемы можно заметить кровоизлияния (петехии).
В период высыпания состояние больных наиболее тяжелое. На 4-е сутки сыпь начинает бледнеть в том же порядке, в каком она появилась. Пигментация сохраняется 1-2 нед, отрубевидное шелушение на лице и туловище - 5-7 дней. Температура нормализуется на 4-5-е сутки от начала высыпания. Более длительная лихорадка указывает на развитие осложнений.
Стертая форма кори характеризуется тем, что все основные симптомы заболевания выражены слабо, а иногда отсутствуют.
Митигированная корь развивается у детей после введения в инкубационном периоде иммуноглобулина или других препаратов, содержащих антитела, а также у грудных детей, не утративших полностью врожденного иммунитета. Заболевание протекает при слабо выраженных симптомах интоксикации; укорачивается и нарушается этапность высыпаний.
Корь может иметь неосложненное и осложненное течение. По срокам развития различают ранние осложнения, обусловленные вирусом кори, возникающие в остром катаральном периоде и периоде высыпаний, и поздние, вызванные вторичной инфекцией в периоды пигментации и реконвалесценции.
В настоящее время наиболее частыми осложнениями кори являются коревой круп, ларинготрахеит, отит, бронхит, пневмония, синусит, стоматит, колит и энтероколит, импетиго, фурункулез. Развитие пневмонии возможно в любом периоде болезни. По своему характеру ранние пневмонии протекают как бронхопневмонии или интерстициальные пневмонии, отличаются тяжелым течением, выраженными симптомами интоксикации, дыхательной и сердечной недостаточности. Поздние пневмонии характеризуются ухудшением состояния ребенка после 5-го дня высыпаний, повышением температуры тела, развитием ДН, появлением физикальных изменений в легких в виде мелко- и среднепузырчатых хрипов с рентгенологическими признаками очаговой пневмонии. Наиболее тяжело протекают пневмонии у детей раннего возраста.
К осложнениям со стороны ЦНС относятся серозный менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, встречающиеся с частотой 1:1000 случаев кори и отличающиеся тяжелым течением с возможным летальным исходом. При коревом энцефалите различают наиболее типичные синдромы: коматозный, судорожный, гемиплегический, акинетико-ригидный, психоорганический и др. Острый коревой энцефалит развивается чаще у детей старшего возраста и взрослых как при тяжелой, так и при легкой форме кори на 3-5-й день после появления сыпи. На фоне повышения температуры тела до высоких цифр появляются головная боль, сонливость, переходящая в некоторых случаях в сопор или кому. На фоне нарушения сознания возникают судороги генерализованные или фокальные, параличи и парезы, гемипарезы, реже монопарезы. Возможны очаговые симптомы: гиперкинезы разного характера, мозжечковая атаксия, нистагм, диэнцефальные нарушения, парезы черепных нервов, чаще всего лицевого и зрительного, носящие обратимый характер. Поражение спинного мозга в виде миелита и полирадикулоневрита проявляется нарушением функции тазовых органов, развитием нижней параплегии, проводниковыми расстройствами чувствительности, трофическими расстройствами. Серозный менингит характеризуется появлением на фоне кори головной боли, менингеальных симптомов, рвоты, общетоксического синдрома. В СМЖ - умеренный плеоцитоз лимфоцитарного или смешанного характера, содержание белка может быть повышено.
Подострый склерозирующий панэнцефалит - медленная коревая нейроинфек-ция с длительным инкубационным периодом (до 8-10 лет после перенесенной кори). Заболевание развивается латентно, проявляется хроническим нейроасте-ническим синдромом, головной болью, вялостью, слабостью, быстрой утомляемостью. Наблюдаются изменения в психоэмоциональной сфере: нарушение памяти, реже снижение способности к обучению, расторможенность. Постепенно присоединяются пирамидные и экстрапирамидные симптомы, появляются эпилептические припадки, гиперкинезы. Характерно снижение интеллекта, панагнозия.
Особенности течения кори у детей 1-го года жизни: в периоде продромы катаральные явления слабо выражены, заболевание может начинаться с появления сыпи, сохраняются этапность высыпания и пятнисто-папулезный характер сыпи с последующей пигментацией. Симптом Филатова-Коплика может отсутствовать. Для детей раннего возраста характерно появление дисфункции кишечника (частый жидкий стул). Течение кори у детей первого года жизни более тяжелое, отличается более частым развитием ранних и поздних осложнений.
ДИАГНОСТИКА
В условиях некоторого снижения уровня заболеваемости в 2015 г. диагностика кори носит комплексный характер и предусматривает оценку эпидемической ситуации в окружении больного, клиническое наблюдение в динамике и серологическое обследование. Типичную корь с пятнами Филатова-Бельского-Коплика, кашлем, ринитом, конъюнктивитом и сыпью легко диагностировать на основе клинической картины.
Выявление в сыворотке крови больного (лиц с подозрением на заболевание) специфических антител, относящихся к ldМ, методом ИФА является основанием для установления (подтверждения) диагноза. При выявлении IgM к вирусу кори у лиц с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью, обследуемых в рамках активного эпидемиологического надзора за корью, дополнительно проводится одновременное исследование парных сывороток крови на IgG. Взятие крови для исследований осуществляется на 4-5-й день с момента появления сыпи (1-я сыворотка) и не ранее чем через 10-14 дней от даты взятия первой пробы (2-я сыворотка). Нарастание титра специфических IgG антител в 4 и более раз является основанием для подтверждения диагноза «корь».
ПЦР позволяет диагностировать корь в ранние сроки при наличии вирусемии вне зависимости от клинической картины. В более поздние сроки исследуют мочу, носоглоточные смывы, СМЖ.
Инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, МРТ головного мозга и др.) применяют при подозрении на развитие осложнений.
Дифференциальная диагностика при кори проводится с краснухой, скарлатиной, ИМ, аллергическими сыпями (табл. 21.30), энтеровирусной инфекцией, инфекционной эритемой, внезапной экзантемой.
Таблица 21.30. Дифференциальная диагностика заболеваний
|
Симптомы |
Корь |
Краснуха |
Скарлатина |
Аллергические реакции |
|
Катаральный период |
Продолжительностью 34 дня |
Отсутствует или не превышает 2-3 дней |
Отсутствует |
Отсутствует |
|
Выраженность катаральнореспираторного синдрома |
Резкая или умеренная |
Слабая |
Отсутствует |
Слабо выражена или отсутствует |
|
Кашель |
Есть |
Возможен |
Нет |
Возможен |
|
Конъюнктивит |
Сопровождается светобоязнью |
Выражен слабо или отсутствует |
Отсутствует |
Возможен |
|
Увеличение затылочных ЛУ |
Возможно |
Характерно, сопровождается |
Отсутствует |
Возможна полиаденопатия |
|
болезненностью |
||||
|
Симптомы интоксикации |
Умеренно выражены |
Слабо выражены |
Резко выражены |
Выражены незначительно, при токсидермии - резко |
|
Этапность высыпания |
В течение 3 дней |
В течение 1-2 дней или отсутствует |
Отсутствует |
Отсутствует |
|
Характер сыпи |
Яркая,пятнисто- папулезная, сливная, могут быть геморрагические элементы |
Мономорфная, мелкая, пятнистая или пятнисто-папулезная, несливная |
Ярко-розовая мелкоточечная сыпь на гипе-ремированном фоне кожи, более насыщенная в естественных складках |
Сыпь яркая, пятнистопапулезная, эритематозная, уртикарная, крупная или средняя,часто зудящая, расположена на туловище и разгибательных поверхностях конечностей |
|
Обратное развитие сыпи |
С 3-4-го дня сыпь поэтапно пигментируется; отрубевид-ное шелушение |
На 3-4-й день сыпь исчезает бесследно |
Исчезает на 4-5-й день, после чего начинается пластинчатое шелушение |
Через несколько часов или дней, иногда с пигментацией |
|
Изменения слизистой полости рта |
Энантема мягкого и твердого нёба, пятна Филатова-Бельского- Коплика, гиперемия и пестрота |
Редко энантема мягкого нёба |
«Пылающий зев» - яркая гиперемия миндалин, дужек, язычка с четкой границей между мягким и твердым нёбом. Набухание лимфоидных фолликулов мягкого нёба |
Возможны признаки стоматита |
|
Симптомы |
Корь |
Краснуха |
Скарлатина |
Аллергические реакции |
|
Общий анализ крови |
Лейкопения и лимфоцитоз |
Лейкопения, относительный лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток |
Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ |
Изменения нехарактерные, возможен умеренный лимфоцитоз, эозинофилия |
|
Серологические реакции |
Нарастание титра антител к вирусу кори в 4 раза и более |
Нарастание титра антител к вирусу краснухи в 4 раза и более |
Нарастание титра антител к О- стрептолизину,М- протеину |
Не проводятся |
Энтеровирусная экзантема обычно сочетается с другими проявлениями энтеровирусной инфекции (лихорадка, миалгия, поражение ЖКТ и пр.) и напоминает таковую при кори, краснухе или скарлатине, захватывая лицо, туловище, конечности. Характерной для вируса Коксаки А (серотипы 5, 10, 16) является локализация сыпи на кистях, стопах и в полости рта в виде везикул до 3 мм в диаметре с венчиком гиперемии.
Инфекционная эритема, обусловленная парвовирусом В19, отличается появлением сыпи, преимущественно на лице, напоминающей следы от пощечин. Иногда эритема может распространяться на туловище и конечности. Кроме того, могут отмечаться поражения суставов и апластические кризы с угнетением эритроидного ростка.
Внезапная экзантема, этиологическим фактором которой является вирус герпеса 6-го типа, характеризуется высокой лихорадкой в течение 4 дней с литической нормализацией температуры тела на 5-е сутки, что сопровождается одномоментным появлением розеолезной (реже пятнисто-папулезной) сыпи на туловище и конечностях, в меньшей степени на лице. Элементы исчезают через несколько дней бесследно, без пигментации, иногда на лице возможно мелкое отрубевидное шелушение.
Показания к консультации других специалистов
При развитии отита, ларингита и ларинготрахеита показана консультация оториноларинголога с последующей коррекцией терапии, а также врача- физиотерапевта.
При длительном течении конъюнктивита, развитии кератоконъюнктивита необходима консультация офтальмолога, а при подозрении на энцефалит или менингоэнцефалит - невропатолога.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания для госпитализации
Госпитализируют детей из приютов, детских домов, общежитий, социальнонеблагополучных семей, а также больных с тяжелыми и осложненными формами заболевания.
Режим. Диета
Режим постельный на все время лихорадочного периода. Кровать пациента должна находиться головным концом к окну, чтобы свет не раздражал глаза, искусственное освещение в комнате или палате должно быть приглушенным.
В рацион больного необходимо включить фруктовые соки, морсы, пища должна быть полноценной, богатой витаминами, легко усваиваться.
Медикаментозная терапия
Минздравом России разработаны стандарты специализированной медицинской помощи детям при легкой, среднетяжелой и тяжелой формах кори (приказы Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 765н, 766н, 811н).
Симптоматическая терапия включает жаропонижающие средства при лихорадке 38,5 °С и выше (парацетамол), адреномиметики (ксилометазолин), муко-литические препараты (ацетилцистеин). Обосновано применение ИФН-а в катаральном периоде и периоде высыпания. При коревом крупе показана ингаляционная терапия (глюкокортикоиды), при тяжелом крупе - при неэффективности ингаляционного введения - внутривенно или внутримышечно. Антибактериальная терапия назначается при тяжелых формах кори (независимо от возраста заболевших), при среднетяжелых формах у детей до первого года жизни и при бактериальных осложнениях. Рекомендуются защищенные пенициллины, макролиды и ЦС II-III поколения парентерально в возрастных дозах. При коревом энцефалите рекомендуются применение рекомбинантных ИФН, глюкокортикоиды, нейропротекторов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и тканевый метаболизм, дегидратация петлевыми диуретиками.
Дополнительные методы лечения
Физиотерапевтические методы лечения кори - массаж органов грудной клетки и дыхательная гимнастика (назначается и контролируется врачом ЛФК). При развитии крупа, ярко выраженных симптомов ларинготрахеита проводят ингаляции с щелочными растворами, бронхолитиками, муколитиками. При сухом кашле и сухих хрипах в легких показано воздействие коротким ультрафиолетовым излучением, электрическим полем ультравысокой частоты.
Прогноз
При неосложненном течении заболевания прогноз благоприятный. При развитии пневмонии, энцефалита, неадекватном несвоевременном лечении возможен летальный исход.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение в неосложненных случаях не требуется. Дети, перенесшие коревой энцефалит, подлежат наблюдению неврологом, офтальмологом, инфекционистом в течение 2 лет с проведением курсов восстановительного лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Детские болезни + CD: учебник / Под ред. А.А. Баранова. 2-е изд., испр. и доп. 2009. -1008 с.: ил.
2. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления, меры профилактики: Электронное издание / Емельянова Г.А., Мякенькая Т.С. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009.
3. Инфекционные болезни: Национальное руководство / Под. ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с. (Серия «Национальные руководства»).
4. Инфекционные болезни у детей: учебник / В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 800 с.: ил.
5. Мазанкова Л.Н. Корь у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2012. - № 3. - С. 49-55.
6. Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 765н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при кори средней степени тяжести».
7. Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 766н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при кори легкой степени тяжести».
8. Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 811н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при кори тяжелой степени тяжести».
9. СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита».