ЭТИОЛОГИЯ
HHV-8 - герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши, идентифицирован молекулярным клонированием с использованием тканей саркомы Капоши. HHV-8 инфицирует в первую очередь лимфоциты, ассоциирован с клеточной трансформацией и иммортализацией. С HHV-8 связано развитие некоторых В-клеточных лимфом, ангиоиммунобластоидной ЛАП, болезни Кастлемана, первичной выпотной лимфомы и ряда других лимфопролиферативных заболеваний. HHV-8 по морфологии, структуре и функциям относят к подсемейству у-герпесвирусов рода радиновирусов. Установлено, что HHV-8 связан со всеми типами саркомы Капоши, включая эндемическую - у африканцев, классическую - у пожилых людей, эпидемическую и иммуносупрессивную. Выделяют 5 субтипов генотипа А, В, С, D, E гена К1, локализованного в левом конце генома вируса, ассоциированных с географическим происхождением больных. Субтипы А и С характерны для Европы и Америки, субтип В доминирует в Африке, субтип D встречается редко, распространен среди населения островов Тихого океана. В России получены изоляты субтипов А и С.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Вирус широко распространен в популяции; более 25% взрослого населения и 90% ВИЧ-инфицированных имеют антитела к HHV-8. Выявлены высокие уровни заболеваемости классической саркомой Капоши в странах Африки, особенно Центральной; низкие - в США, Японии и в некоторых северных европейских странах, средние - в большинстве средиземноморских стран. Установлено, что за 3-10 лет развитию саркомы Капоши предшествует инфекция, вызванная HHV-8. Вирус передается половым путем. Кроме того, вирус может передаваться вертикально от матери к плоду. Чаще всего HHV-8 передается во время родов или после родов. Наибольшую концентрацию вируса отмечают в слюне.
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Происхождение веретенообразных клеток - важного компонента бляшек и опухолей при саркоме Капоши подтверждено результатами ультраструктурных и иммуногистохимических исследований с маркерами CD31 и С34, в которых выяснено, что они являются трансформированными эндотелиальными клетками. Существует мнение о более вероятном происхождении саркомы Капоши из эндотелия лимфатических, а не кровеносных капилляров. При экспериментальном изучении характерного для саркомы Капоши неоангиогенеза в культуре клеток опухоли были выделены цитокины, стимулирующие рост клеточных культур данной опухоли, такие как ИЛ-6, фактор роста фибробластов (3FGF), трансформирующий фактор роста p (TGFp). Большое значение в развитии саркомы Капоши при СПИДе отводится онкостатину М - цитокину, вырабатываемому макрофагами и активированными Т - лимфоцитами. Он первично образуется в веретенообразных клетках саркомы Капоши и является аутокринным фактором роста для СПИД-ассоциированной саркомы Капоши.
Гистологическая структура опухоли характеризуется множеством хаотично расположенных тонкостенных новообразованных сосудов и пучков веретенообразных клеток. Характерна инфильтрация опухоли лимфоцитами и макрофагами. Сосудистый характер опухоли резко увеличивает риск кровотечений.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Первичная инфекция HHV-8 протекает бессимптомно. Манифестация саркомы Капоши на фоне иммуносупрессии проявляется характерными узелками багровосинюшного, иногда бурого цвета, которые могут появиться на коже или на слизистой оболочке рта. Болезнь поражает легкие, желчевыводящую систему, другие органы. Классическая форма характеризуется появлением локализованных узлов преимущественно на коже нижних конечностей. Встречается у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин, в Центральной Европе и странах Средиземноморья, а также и в России. Заболевание протекает медленно, внутренние органы вовлекаются в процесс редко.
Эндемическая форма распространена в Центральной Африке. Болеют преимущественно дети. В процесс вовлекаются кожа, кости, внутренние органы, ЛУ, подкожная клетчатка, часто развивается лимфедема. Прогноз неблагоприятный, летальный исход наступает через 2-3 мес.
Иммуносупрессивная саркома Капоши возникает у лиц, длительно получающих иммуносупрессивную терапию, после трансплантации органов, при системных заболеваниях. Отличается более агрессивным течением. Начинается внезапно, характерно появление множественных элементов, которые быстро трансформируются в опухолевые узлы. Часто поражаются внутренние органы. Однако после прекращения иммуносупрессивной терапии саркома Капоши может спонтанно регрессировать.
Эпидемическая (СПИД-ассоциированная) саркома Капоши отличается агрессивным течением, распространением элементов сверху вниз, разнообразие морфологических элементов, с преобладанием бляшечных. Типичной локализации для данной формы саркомы Капоши нет. Элементы саркомы Капоши могут появляться на лице, часто на кончике носа, ушах, в слуховом проходе, на слизистых оболочках глаз и около глазницы, во рту, на половых органах, нижних конечностях. Часто в процесс вовлекаются внутренние органы.
Первичная лимфома серозных оболочек встречается у ВИЧ-инфицированных. Это редкий тип лимфом. Выявляется серозный экссудат, без объемных образований. В серозном экссудате обнаруживают большое количество лимфоцитов с признаками высокой степени злокачественности и герпесвирус человека 8-го типа. Не распространяется за пределы серозных полостей. Прогноз неблагоприятный. Продолжительность жизни от 2-6 мес.
Многоочаговая болезнь Кастлемана - злокачественное лимфопролифератив-ное заболевание у ВИЧ-инфицированных. Больных беспокоят сильная слабость и недомогание. Отмечается значительное увеличение ЛУ. Наблюдается выраженная лихорадка, ночные поты, потеря веса. Выявляется выраженная спленомегалия, часто гепатомегалия, катаральные явления, отеки с гипоальбуминемией. Прогноз неблагоприятный. Для диагностики проводят биопсию ЛУ с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 14 мес. Отмечается частая трансформация в высокозлокачественную лимфому.
ДИАГНОСТИКА
Для диагностики HHV-8 преимущественно используют серологические исследования (ИФА, иммуноблоттинг) и ПЦР.
Дифференциальная диагностика
Саркому Капоши дифференцируют в первую очередь с гетерогенной группой сосудистых пролифераций [псевдоангиосаркома Массона, псевдосаркома Капоши типа Мали (акроангиодерматит), мишенеподобная гемосидеротическая гемангио-ма и др.].
ЛЕЧЕНИЕ
Местная терапия: инъекции винбластина по 0,1 мл/см2 в ткань опухоли с интервалом 3-4 нед. При поверхностной и бляшечной форме - облучение мягкими Ro-лучами 4-5 гр/день 3 р/нед. Лучевая терапия при обширном распространении опухоли 400 рад/нед в течение 6 нед. Хирургическое лечение с осторожностью.
Химиотерапия: проспидия хлорид (Проспидин*) 100 мг в/м ежедневно на курс 3-6 г; липосомальные антрациклины: доксорубицин (Келикс*) 20 мг/м2 в/в каждые 2-3 нед, курс 6-8 введений; даунорубицин (даунокср) 40 мг/м2 в/в каждые 2 нед.
Интерферонотерапия: рекомбинантный ИФН-а2Ь 3-6 млн МЕ/м2 п/к в день 3-5 р/нед. ПЭГ-ИФН 50 мкг/нед п/к.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика саркомы Капоши заключается в активном выявлении больных и групп повышенного риска по развитию этого заболевания.
Особое внимание должно уделяться пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию. В этих группах важно обнаружение лиц, инфицированных HHV-8.
Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за больными в целях предотвращения рецидива (возврата) заболевания, осложнений после лечения и реабилитацию больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Дерматовенерология. Клинические рекомендации. 2006-2007 / Под ред А.А. Кубанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 142-153.
2. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека / Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2006.
3. Рассохин В.В., Крестьянинова А.Р. Саркома Капоши. Диагностика и лечение // Практическая онкология. - 2012. - Т. 13, № 2.
4. Руководство для врачей. - СПб.: ООО «СпецЛит», 2006. - С. 12-15.
5. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Российское издание 2013 / Дж. Бартлетт, Р. Редфилд, П. Фам, А.И. Мазус. - М.: ГРАНАТ, 2013.
6. Шаталова О.А. Значение морфологической картины биологических жидкостей в диагностике и оценке эффективности лечения больных идиопатическим типом саркомы Капоши // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2006.