ЦМВИ - хроническая антропонозная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся многообразием форм патологического процесса от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания.
КОДЫ ПО МКБ-10
В25 (Цитомегаловирусная болезнь). В25.0+ Цитомегаловирусный пневмонит (J7.1*). В25.1+ Цитомегаловирусный гепатит (К77.0*). В25.2+ Цитомегаловирусный панкреатит (К87.1*).
B25.8 Другие цитомегаловирусные болезни.
B25.9 Цитомегаловирусная болезнь неуточненная. В27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз.
Р35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция.
В20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями ЦМВ заболевания.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - цитомегаловирус вида – Cytomegalovirus hominis семейства Herpesviridae подсемейства Betaherpesvirinae рода Cytomegalovirus. ЦМВ - крупный ДНК-содержащий вирус с невысокой цитопатогенностью в культуре клеток, медленной репликацией, низкой вирулентностью. Инактивируется при температуре 56 °С, длительно сохраняется при комнатной температуре, быстро теряет инфекционность при замораживании до -20 °С. ЦМВ обладает относительной нечувствительностью к действию ИФН, менее чувствителен по сравнению с ВПГ и вирусом Varicella-zoster к противогерпетическим препаратам (ацикловиру и его аналогам). В международных каталогах зарегистрировано 3 штамма ЦМВ - AD 169, Davis и Kerr. Этиологическое значение для человека имеют все 3 штамма ЦМВ. От одного человека может быть выделено несколько штаммов вируса.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Цитомегалия - широко распространенная инфекция. Серопозитивные лица среди взрослого населения нашей страны составляют 73-98%. В Москве заболеваемость ЦМВИ в 2006 г. у детей в возрасте до 14 лет составляла 3,24 на 100 тыс. населения, а среди взрослого населения - 0,24 на 100 тыс. По данным Роспотребнадзора (2011 г.), в РФ в 2010 г. по сравнению с 2009 г. заболеваемость ЦМВИ возросла на 30,5%. В документах 2014-2015 гг. сведения о заболеваемости не приведены.
Источником ЦМВИ является человек. ЦМВИ характеризуется состоянием длительного латентного носительства вируса с его периодическим выделением в окружающую среду. Возбудитель может находиться в любой биологической жидкости, а также в органах и тканях, используемых для трансплантации. Наличие в крови специфических антител в абсолютном большинстве случаев означает присутствие в организме самого вируса. У 20-30% здоровых беременных ЦМВ присутствует в слюне, 3-10% - в моче, 2-20% - в цервикальном канале или вагинальном секрете. Вирус обнаруживают в грудном молоке 20-60% серопозитивных матерей.
Установлена значительная частота выявления (до 35%) и длительность присутствия (в среднем до 22 мес) ЦМВ в сперме. Кровь около 1% доноров содержит ЦМВ. Заражение вирусом возможно половым, парентеральным, вертикальным путями, а также контактно-бытовым путем, через слюну при близких контактах.
ЦМВИ - классическая врожденная инфекция, частота ее составляет 0,2-2,5% среди новорожденных. В США с населением 315 млн человек ежегодно рождаются 20-40 тыс. ЦМВ-инфицированных детей. Источником внутриутробного инфицирования является мать, у которой развивается активная ЦМВИ вследствие первичного или повторного заражения вирусом, его реактивации на фоне иммунологической дисфункции, гормональных изменений. Характерен трансплацентарный гематогенный путь заражения плода.
Наибольший риск для плода представляет первичная инфекция на ранних сроках беременности. У 0,7-4% женщин во время беременности происходит первичное инфицирование, при этом в 24-75% случаев инфекция передается плоду. Риск передачи ЦМВ от матери к плоду составляет 17% в случае заражения ЦМВ от 1 до 10 нед до наступления беременности, 35% - в случае заражения от 1 до 5 нед беременности и 30%, 38% и 72% при развитии острой ЦМВИ в I, II и III триместрах беременности соответственно. При реинфекции (повторном заражении ЦМВ) или реактивации вируса частота его передачи плоду существенно меньше: от 0,2% до 20% случаев.
Наличие ЦМВ в генитальном тракте у беременных женщин - причина заражения ребенка во время родов. Частота обнаружения ЦМВ в цервикальном канале, вагинальном секрете здоровых беременных женщин составляет от 2-8% до 18-20%. С увеличением срока беременности вероятность обнаружения ЦМВ в вагинальном содержимом возрастает, у ВИЧ-инфицированных беременных ДНК ЦМВ в соскобах из цервикального канала была выявлена в 33,3% случаев. Риск интранатального инфицирования ребенка при наличии вируса в генитальном тракте матери составляет 50-57%.
Основной путь заражения в возрасте до года - передача вируса через грудное молоко. ДНК ЦМВ обнаруживают в молоке до 60% серопозитивных матерей. ЦМВ выделяется с грудным молоком в первые 2-12 нед лактации. Дети серопози-тивных матерей, находящиеся на грудном вскармливании более 1 мес, инфицируются в 4076% случаях. Суммарно до 2-3% новорожденных заражаются ЦМВ в период внутриутробного развития, 4-5% - интранатально; к первому году жизни количество инфицированных детей составляет от 10 до 60%.
Контактно-бытовой путь передачи вируса у детей младшего возраста играет существенную роль. Инфицированность ЦМВ детей, посещающих детские дошкольные учреждения, выше (80%), чем «домашних» детей того же возраста (20%). Количество серопозитивных лиц увеличивается с возрастом. Около 40-80% подростков и 60-100% взрослого населения имеют антитела класса IgG к ЦМВ. Заражение взрослого человека наиболее вероятно половым путем в связи с присутствием вируса в сперме, реже - в вагинальном секрете. Гемотрансфузии и парентеральные манипуляции также могут приводить к заражению ЦМВ. Переливание цельной крови и ее компонентов, содержащих лейкоциты, ведет к передаче вируса с частотой 0,14-10 на 100 доз. Крайне опасно заражение новорожденного ЦМВ при переливании не прошедшей соответствующую обработку крови серопозитивного донора.
Клинически выраженная ЦМВИ - одно из самых значимых инфекционных осложнений при трансплантации органов. Около 75% реципиентов имеют лабораторные признаки активной ЦМВИ в первые 3 мес после трансплантации. У 5-25% больных, перенесших пересадку почек или печени, 20-50% больных после аллогенной трансплантации костного мозга, 55-75% реципиентов легких и/или сердца развивается ЦМВИ. ЦМВИ обостряет процессы, приводящие к реакции отторжения трансплантата, значительно повышая риск его гибели, а также увеличивает вероятность развития бактериальных, грибковых, вирусных осложнений у реципиентов органов.
Проблема клинически выраженной ЦМВИ актуальна и для лиц, имеющих иммуносупрессию иной природы. Описана тяжело протекающая манифестная ЦМВИ у онкогематологических больных, больных лучевой болезнью, длительно принимающих глюкокортикоиды, цитостатическую терапию, перенесших ожоговую травму. Цитомегаловирус может быть причиной посттрансфузионных гепатитов, разнообразной гинекологической патологии. Предполагается роль ЦМВ, как одного из кофакторов в развитии системных васкулитов, хронических диссеминированных заболеваний легких (в частности фиброзирующего альвеолита), криоглобулинемии, опухолевых процессов (аденокарциномы предстательной железы, аденокарциномы толстой кишки, рака шейки матки), атеросклероза, детского церебрального паралича, эпилепсии, синдрома Гийена-Барре, синдрома хронической усталости, аутизма. Возможно тяжелое течение манифестной острой ЦМВИ у беременных, взрослых лиц без выраженного иммунодефицита.
Частота вторичных иммунодефицитов существенно повысилась благодаря появлению и распространению ВИЧ-инфекции. Клинически выраженная генерализованная ЦМВИ занимает одно из первых мест в структуре оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных. Активная репликация ЦМВ у ВИЧ-инфицированных детей ассоциируется с более быстрой прогрессией ВИЧ- инфекции и более высокой вероятностью летального исхода. ЦМВИ имеется у 2040% больных СПИДом, не получающих АРВТ, и в 3-7% случаев при ее назначении. Факторами риска для развития ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией является количество СD4-лимфоцитов в крови меньше 100 кл/мкл.
Сезонность, вспышки, эпидемии для ЦМВИ не характерны.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Профилактические мероприятия в отношении ЦМВИ должны быть дифференцированы в зависимости от группы риска. Необходимы консультирование и информирование серонегативных по ЦМВ женщин, планирующих беременность или беременных, об источниках и путях инфицирования (половые контакты с серопозитивным партнером, физический контакт при ежедневном уходе за ребенком дома или профессиональный контакт с детьми младшего возраста в стационарах, домах ребенка, детских дошкольных учреждениях). Для снижения риска первичного заражения ЦМВ беременным, не имеющим специфических антител IgG, даются рекомендации по использованию барьерных контрацептивов при половых контактах, соблюдению правил личной гигиены после смены пеленок или после контакта с игрушками, испачканным слюной или мочой детей, избеганию пользования одной посудой с ребенком, поцелуев в губы детей грудного возраста, которые могут выделять вирус со слюной. Рекомендован временный перевод серонегативных беременных - сотрудников домов ребенка, детских стационарных отделений, учреждений ясельного типа - на работу, не связанную с опасностью их заражения вирусом. Подобные меры профилактики актуальны и для серопозитивных беременных для предотвращения повторного заражения ЦМВ.
В случае активной ЦМВИ у серопозитивной лактирующей женщины, несмотря на риск передачи вируса ребенку, грудное кормление не прерывают. Если ребенок недоношен, с низкой массой тела при рождении и/или имеет врожденную ЦМВИ и концентрация ДНК вируса в грудном молоке высокая, рекомендованы пастеризация или замораживание молока на 24 ч.
Важно осуществление проверки крови и ее компонентов на наличие ДНК ЦМВ при гемотрансфузии недоношенному ребенку или взрослому человеку с ослабленной иммунной системой.
Учитывая, что частота развития манифестной ЦМВИ при пересадке сероне-гативному реципиенту органа от серопозитивного донора составляет 50-65%, важной мерой профилактики ЦМВ-заболевания в трансплантологии является подбор серонегативного донора, если серонегативен реципиент. Значение пассивной профилактики путем введения иммуноглобулина с повышенным содержанием нейтрализующих антител серонегативным лицам (реципиентам перед трансплантацией, беременным) на сегодняшний день не оценено.
Оптимальный способ предотвращения первичной ЦМВИ - активная вакцинация лиц из групп риска. Для этого созданы или разрабатываются различные виды вакцин, но до сих пор лицензированной антицитомегаловирусной вакцины не существует.
ПАТОГЕНЕЗ
Решающим условием для развития антенатальной ЦМВИ является виремия у матери вследствие инфцирования вирусом или его реактивации. Наличие вируса в крови ведет к инфицированию плаценты, ее поражению и заражению плода с возможными последствиями в виде пороков и задержки внутриутробного развития, патологического процесса с поражением внутренних органов, в первую очередь ЦНС. При наличии вируса в канале шейки матки беременной женщины возможен восходящий (трансцервикальный) путь заражения плода без выхода возбудителя в кровь. Реактивация ЦМВ в эндометрии является одним из факторов ранних абортов. При постнатальной ЦМВИ входными воротами возбудителя служат слизистые оболочки ротоглотки, дыхательной системы, пищеварительного и генитального трактов. После преодоления вирусом входных ворот и его локального размножения наступает кратковременная виремия, моноциты и лимфоциты переносят вирус в различные органы. При острой ЦМВИ вирус поражает преимущественно эпителиальные клетки легких, печени, кишечника, почек, мочевого пузыря, молочных и слюнных желез, генитального тракта. Поражение эпителиальных клеток облегчает вирусную трансмиссию подлежащим тканям и инфицирование фибробластов. ЦМВ может инфицировать нервные клетки, клетки гладкой мускулатуры, клетки стромы костного мозга. Несмотря на иммунный ответ, ЦМВ индуцирует хроническую латентную инфекцию. Резервуаром вирусных частиц служат моноциты, лимфоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки. Зараженные эндотелиальные клетки крупных сосудов являются резервуарами ЦМВ и способствуют развитию виремии, передавая вирус циркулирующим моноцитам. Вирусная инфекция в микрососудах приводит к разрушению зараженных эндотелиальных клеток, их слущиванию, образованию микротромбов. ЦМВИ в микрососудах вызывает постепенное продуктивное поражение всех слоев сосудистой стенки, приводящее к склеротическим изменениям, стенозу и облитерации сосудов.
При незначительной иммуносупрессии возможны периоды локальной активизации ЦМВ с выделением вируса из носоглотки или урогенитального тракта. В случае выраженных иммунологических нарушений происходит возобновление репликации вируса, развивается виремия с клинически выраженной картиной заболевания. Активность вирусной репликации, риск манифестации ЦМВИ, тяжесть ее течения во многом определяются степенью снижения количества СD4-лимфоцитов.
С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений: легких, пищеварительного тракта, надпочечников, почек, головного и спинного мозга, сетчатки глаза. У умерших от ЦМВИ выявляют фиброателектаз легких, иногда с кистами и инкапсулированными абсцессами; эрозивно-язвенное с выраженным фиброзом подслизистого слоя поражение пищевода, толстой кишки, реже желудка и тонкой кишки; массивный, часто двусторонний некроз надпочечников; энцефаловентрикулит, некротическое поражение спинного мозга, сетчатки глаза. Специфичность поражений подтверждает наличие крупных цитомегалоклеток, лимфогистиоцитарных инфильтратов, а также продуктивно-инфильтративных панваскулитов с цитомегалическим превращением клеток всех оболочек мелких артерий и вен с исходом в склерозирование. Подобное поражение сосудов служит основой для тромбообразования, приводит к хронической ишемии, на фоне которой развиваются деструктивные изменения, сегментарные некрозы и язвы, выраженный фиброз. Распространенный фиброз - характерная особенность ЦМВ-поражения органа. У большинства больных патологический процесс, связанный с ЦМВ, носит генерализованный характер.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Продолжительность инкубационного периода составляет 2-12 нед. Клиническая картина ЦМВИ зависит от сроков и механизмов заражения (врожденная и приобретенная инфекция, антенатальная, интранатальная и постнатальная ЦМВИ), формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация латентного вируса), путей и механизмов заражения (аспирация слюны, гемотрансфузия, половой путь, трансплантация органа), состояния иммунной системы.
Клиническая классификация цитомегаловирусной инфекции
I. Врожденная ЦМВИ:
а) бессимптомная форма;
б) ЦМВ-болезнь (манифестная ЦМВИ).
II. Приобретенная ЦМВИ.
1. Острая ЦМВИ:
а) бессимптомная форма;
б) мононуклеозоподобный синдром;
в) ЦМВ-болезнь (манифестная ЦМВИ).
2. Латентная ЦМВИ.
3. Активная ЦМВИ (реинфекция или реактивация вируса):
а) бессимптомная форма;
б) ЦМВ-ассоциированный синдром.
4. ЦМВ-болезнь (манифестная ЦМВИ).
Основные симптомы и динамика их развития
При врожденной ЦМВИ характер поражения плода зависит от срока заражения. Особенно опасно инфицирование ЦМВ матери в первые 20 нед беременности, которое может привести к самопроизвольному выкидышу, внутриутробной гибели плода, мертворождению, грубым врожденным порокам развития (анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия, порэнцефалия, микрофтальмия, дефект строения внутренней глазной камеры, гипопластическая дисплазия тимуса, гипоплазия легких, нарушение строения бронхиального дерева и легочных сосудов, гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков, атрезия пищевода, аномалии строения почек, рубцовые стенозы МВП, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, фиброэластоз миокарда, стеноз аорты). Врожденные пороки развития в большинстве случаев несовместимы с жизнью. При заражении ЦМВ в поздние сроки беременности прогноз для жизни и развития ребенка более благоприятен.
При антенатальном инфицировании возникает клинически выраженная патология в период от момента рождения до нескольких недель жизни ребенка. Манифестная форма болезни развивается у 5-30% инфицированных новорожденных. Новорожденные, инфицированные внутриутробно, часто рождаются недоношенными, с синдромом задержки роста плода (низкая и экстремально низкая масса тела), гестационным возрастом менее 32 нед, признаками внутриутробной гипоксии, низкой оценкой состояния по шкале Апгар. Характерна обильная петехиальная или более крупная геморрагическая сыпь, обусловленная выраженной тромбоцитопенией и повреждением сосудов кожи. ЦМВИ - одна из причин конъюгированной гипербилирубинемии. При лабораторных исследованиях отмечают повышение активности АЛТ (>80 ед/л), выраженную тромбоцитопению (<100 кл/мкл) (15-20% случаев) или тромбоцитоз, повышение концентрации связанного билирубина в крови (>25,7-34,2 мкмоль/л), повышенный гемолиз эритроцитов, возможны лейкопения, нейтропения. В 70-80% случаев врожденной ЦМВИ дети имеют более одного из трех симптомов: низкая масса тела при рождении, желтуха, тромбоцитопения.
Только для антенатального инфицирования ЦМВ характерно поражение ЦНС в виде микроцефалии, реже - гидроцефалии, сонливости или мышечной гипотонии, слабого сосательного рефлекса, судорожного синдрома. Патология ЦНС у новорожденного имеется в 30% случаев при первичном заражении матери в I триместре беременности. При микроцефалии частота инвалидности составляет более 50%. Исследование СМЖ выявляет повышение содержания белка. Неблагоприятными прогностическими факторами развития ребенка являются наличие патологии по данным МРТ головного мозга плода и микроцефалия. ЦМВИ - основная причина сенсоневральной потери слуха. Нарушения слуха наблюдают у 22-70% детей с врожденной манифестной ЦМВИ и 5-23% - при бессимптомном течении антенатальной инфекции. Нарушения зрения и страбизм являются частыми клиническими проявлениями ЦМВИ. Частые нарушения зрения возникают вследствие развития хориоретинита, пигментного ретинита, рубцов сетчатки глаза, атрофии зрительного нерва, потери центрального зрения, врожденной катаракты. Прогноз врожденной ЦМВИ с поражением ЦНС неблагоприятный.
Интерстициальную пневмонию относят к редким прогностически неблагоприятным проявлениям врожденной ЦМВИ. ЦМВ-поражение органов дыхания более вероятно у детей старше 1 мес, инфицированных ЦМВ во время родов или в раннем постнатальном периоде. У ребенка с врожденной ЦМВИ возможен некротический энтероколит, фиброз и поликистоз поджелудочной железы, очаговый интерстициальный нефрит, хронический сиалоаденит. Возможно развитие сахарного диабета, диффузного тиреотоксического зоба. Инфицирование ЦМВ в период внутриутробного развития может быть причиной гепато- и спленомегалии, лимфопении, нейтропении, тромбоцитопении, повышения активности аминотранс-фераз, генерализованного поражения органов с развитием шока, ДВС-синдрома и смерти ребенка. Летальность при клинически выраженной врожденной ЦМВИ - около 20-30%.
У 40-90% выживших новорожденных с манифестной ЦМВИ наблюдаются задержка психомоторного развития, сенсоневральная тугоухость, нарушения восприятия речи при сохранении слуха, один или более из следующих признаков (микроцефалия, судороги, парезы/параличи, хориоретинит). В части случаев в более старшем возрасте наблюдаются: когнитивные нарушения, низкая обучаемость в школе, неспособность к чтению, гиперактивность в сочетании с невозможностью сосредоточиться, поведенческие проблемы.
Инфицирование ЦМВ плода во второй половине беременности может не приводить к клинически выраженной патологии при рождении, но быть причиной развития заболевания в первые недели и месяцы жизни ребенка. Наличие виремии в период от момента рождения до 3 мес жизни является фактором риска развития неврологической патологии (прогрессирующей тугоухости, хориоретинита, очаговых двигательных нарушений, гипотонии, судорожного синдрома).
В 5-15% случаев бессимптомная антенатальная ЦМВИ также приводит к значительному ухудшению слуха, снижению зрения, судорожному синдрому, задержке физического и умственного развития, нейросенсорным нарушениям, сложностям при обучении.
При интранатальном или раннем постнатальном инфицировании клинические признаки болезни чаще возникают через 1-3 мес после родов. Наиболее часто ЦМВИ проявляется поражением легких, протекающим благоприятно. У недоношенных ослабленных детей с низким весом при рождении, зараженных ЦМВ во время родов или в первые дни жизни путем гемотрансфузий, уже к 3-5-й неделе жизни может развиться тяжелое генерализованное заболевание, проявлениями которого служат пневмония, гепатит с затяжной желтухой и холестазом, гепато-спленомегалия, нефропатия, поражение пищеварительного тракта, анемия, тромбоцитопения. Заболевание может носить длительный рецидивирующий характер.
Максимальная летальность при ЦМВИ приходится на возраст 2-4 мес. ЦМВИ диагностируют у 10% умерших детей в возрасте до года.
Острая цитомегаловирусная инфекция. Мононуклеозоподобный синдром
Первичное инфицирование ЦМВ иммунокомпетентных лиц обычно протекает бессимптомно или с не резко выраженным мононуклеозоподобным синдромом. Лишь у 5% взрослых острая ЦМВИ проявляется яркой клинической симптоматикой. Около 15% больных с диагнозом ИМ имеют лабораторные маркеры острой ЦМВИ. Характерны высокая лихорадка неправильного типа длительностью более 2 нед, слабость, выраженная утомляемость, потеря аппетита, ЛАП. Возможны головная боль, миалгии, артралгии, гепатоспленомегалия, характерно повышение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Ангину и увеличение задне-шейных и затылочных ЛУ наблюдают редко. Описаны гепатит, холангит, эзофагит и пневмония как проявления первичного заражения вирусом. Ряд заболевших отмечают выраженную сухость во рту, нарушение выработки слюны. Выявляют лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, причем более 10% лимфоцитов - атипичные (с широкой базофильной цитоплазмой). Прогноз благоприятный.
Острая ЦМВИ у беременных протекает с умеренно выраженным фарингитом, субфебрилитетом, наличием слабости, артралгий или миалгий, повышением активности печеночных ферментов, лимфоцитозом. У трети пациенток инфекция протекает бессимптомно. В редких случаях острая ЦМВИ протекает с развитием интерстициальной пневмонии, неправильного типа лихорадкой, сильным сухим кашлем, астенией. Необходимо обращать внимание на любые признаки острой инфекционной патологии у беременных, при наличии которых следует провести внеплановые лабораторные исследования для исключения первичной ЦМВИ.
Заражение вирусом при гемотрансфузии или трансплантации органа серонегативному реципиенту может привести к развитию острого заболевания, возникающего через 2-8 нед после переливания инфицированной крови или через 8-12 нед после пересадки зараженного органа и характеризующегося высокой лихорадкой, выраженной астенией, болями в горле, ЛАП, миалгией и артралгией. В крови выявляют нейтропению и тромбоцитопению. Возможны пневмония, плеврит, гепатит, нефрит, миокардит, артрит. Заражение ЦМВ серонегативного реципиента органа в 70-80% случаев вызывает развитие манифестной ЦМВИ, которая при отсутствии лечения может закончиться летальным исходом.
Отсутствие иммунологических нарушений обусловливает переход острой ЦМВИ в латентную, при которой клинических проявлений инфекции не наблюдается.
Развитие иммуносупрессии ведет к возобновлению репликации ЦМВ, виру-семии и возможной манифестации заболевания. Повторное попадание вируса в организм человека на фоне иммунодефицитного состояния также может быть причиной клинически выраженной ЦМВИ. При реинфекции манифестация ЦМВИ происходит чаще и протекает более тяжело, чем при реактивации вируса.
Для ЦМВИ у иммуносупрессивных лиц характерно постепенное, в течение нескольких недель, развитие заболевания, появление симптомов-предвестников в виде быстрой утомляемости, слабости, потери аппетита, значительного снижения веса, длительной волнообразной лихорадки неправильного типа с подъемами температуры тела выше 38,5 °С, реже - потливости по ночам, артралгии, миалгии. Данный комплекс симптомов носит название «ЦМВ-ассоциированный синдром». Через 1-3 мес при сохранении выраженной иммуносупрессии развивается тяжелая органная патология с тенденцией к генерализации процесса. С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений. Частота поражения легких у ВИЧ-инфицированных больных ЦМВИ составляет 70%, сетчатки - 45%, надпочечников - 60%, ЖКТ - 39%, пищевода - 13%, печени - 13%, головного мозга - 16%, спинного мозга - 8%, корешков спинных нервов - 20%. Летальность стационарных больных ВИЧ-инфекцией, страдающих ЦМВИ, составляет 25-27%.
Для поражения легких характерны: постепенно усиливающийся сухой или малопродуктивный кашель, умеренная одышка, нарастание симптомов интоксикации. Рентгенологические признаки могут отсутствовать или ограничиваться незначительным усилением легочного рисунка, снижением прозрачности легочных полей, характерны выраженная сетчатость, ячеистость легочного рисунка, наличие на фоне деформированного легочного рисунка двусторонних мелкоочаговых инфильтративных теней, преимущественно в средних и нижних отделах легких. КТ у больных ЦМВ-пневмонией выявляет изменения легочной ткани по типу «матового стекла», уплотнение легочной ткани, утолщение стенок бронхиол или бронхоэктазы, интерстициальную сетчатость без эмфиземы, наличие очаговых и мелкофокусных изменений. При несвоевременной диагностике возможно развитие ДН, РДС, наступление летального исхода. Степень поражения легких у больных ЦМВИ может варьировать от минимально выраженного интерстициального пневмонита до распространенного фиброзирующего бронхиолита и альвеолита с формированием двустороннего полисегментарного фиброза легких.
ЦМВ - основной этиологический фактор язвенных дефектов пищеварительного тракта у больных ВИЧ-инфекцией. Патологический процесс локализуется в пищеводе, толстой кишке, реже - в терминальном отделе тонкой кишки и желудке, описаны случаи поражения глотки, слизистой ротовой полости, языка. Типичными признаками ЦМВ-эзофагита служат лихорадка, затруднение при глотании, загрудинная боль при прохождении пищевого комка, отсутствие эффекта противогрибковой терапии, наличие неглубоких округлых язв и/или эрозий в дистальном отделе пищевода. Поражение желудка ЦМВ-этиологии характеризуется сочетанием симптомов интоксикации и наличием острых или подострых язв в центре полиповидных образований в различных отделах желудка.
Клиническая картина ЦМВ-колита или энтероколита характеризуется значительным снижением массы тела, лихорадкой, диареей, постоянными болями в животе, болезненностью толстой кишки при пальпации. Колоноскопия выявляет эрозии и изъязвления слизистой оболочки толстой кишки.
Гепатит - одно из основных клинических проявлений ЦМВИ при трансплацентарном заражении ребенка, у реципиентов после пересадки печени, инфицированных ЦМВ во время гемотрансфузий. Клинической особенностью ЦМВ-гепатита является частое сочетание с патологией желчевыводящих путей. Холангиопатии ЦМВ-этиологии включают в себя склерозирующий холангит, папиллярный стеноз, стриктуру общего желчного потока и некалькулезный холецистит. ЦМВ-гепатит характеризуется мягким клиническим течением, но при развитии склерозирующего холангита наблюдаются боли в верхней части живота, тошнота, диарея, болезненность печени, повышение активности ЩФ и ГГТ. Может развиться надпеченочная желтуха. Поражение печени носит характер гранулематозного гепатита, в редких случаях наблюдают выраженный фиброз и даже исход в цирроз печени.
Патология поджелудочной железы у больных генерализованной ЦМВИ обычно протекает бессимптомно или со стертой клинической картиной и проявляется повышением активности панкреатических ферментов в крови и в моче.
Высокой чувствительностью к ЦМВ обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желез, преимущественно околоушных. Специфические изменения в слюнных железах при ЦМВИ у детей встречаются в подавляющем большинстве случаев. У взрослых больных ЦМВИ сиалоаденит возможен при первичном заражении.
Цитомегаловирусный интерстициальный нефрит, как правило, протекает без клинических проявлений. Отмечают микропротеинурию, микрогематурию, лей-коцитурию, редко - нефротический синдром и почечную недостаточность.
ЦМВ - одна из причин патологии надпочечников (часто у больных ВИЧ-инфекцией) с развитием надпочечниковой недостаточности, проявляющейся стойкой артериальной гипотензией, слабостью, похуданием, анорексией, нарушением работы кишечника, рядом психических отклонений, реже - гиперпигментацией кожи и слизистых.
Манифестная ЦМВИ у новорожденных, детей первых месяцев и лет жизни, ВИЧ- инфицированных лиц нередко протекает с поражением нервной системы в виде энцефаловентрикулита, миелита, полирадикулопатии, полинейропатии нижних конечностей. Для ЦМВ-энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией характерны повышение температуры тела, скудная неврологическая симптоматика (непостоянные головные боли, головокружение, горизонтальный нистагм, у части пациентов в поздние сроки болезни - парез глазодвигательного нерва и лицевого нерва), развитие в большинстве случаев выраженных изменений психического статуса в виде личностных изменений, грубых нарушений памяти, снижения интеллектуальной деятельности, резкого ослабления психической и двигательной активности, нарушения ориентировки в месте и времени, анозогнозии, снижения контроля за функцией тазовых органов. Цитомегаловирусное поражение головного мозга - основная причина выраженных нейрокогнитивных расстройств (синдрома «СПИД-деменции»). У детей, перенесших ЦМВ-энцефалит, также выявляется замедление психического и умственного развития. Исследования СМЖ выявляют повышенное содержание белка при отсутствии плеоцитоза или мононуклеарный плеоцитоз, нормальное содержание глюкозы. Клиническая картина полинейро-патии и полирадикулопатии характеризуется болевым синдромом в дистальных отделах нижних конечностей, реже - в поясничной области в сочетании с чувством онемения, парестезией, гиперестезией, каузалгией, гиперпатией. При поли-радикулопатии развивается вялый парез нижних конечностей, сопровождающийся снижением болевой и тактильной чувствительности в дистальных отделах ног, ослаблением тонуса мышц, мышечной гипотрофией, тазовыми расстройствами. В СМЖ больных полирадикулопатией выявляют повышение содержания белка, 2-3-значный лимфоцитарный плеоцитоз. В основе полинейропатии и полира-дикулопатии лежит демиелинизация нервных стволов, что ведет к нарушению проведения нервного импульса. ЦМВ принадлежит ведущая роль в развитии миелита у больных ВИЧ-инфекцией. Поражение спинного мозга носит диффузный характер и является поздним проявлением ЦМВИ. В дебюте заболевание имеет клиническую картину полинейропатии или полирадикулопатии, в дальнейшем, в соответствии с уровнем поражения спинного мозга, развиваются тетрапарез или нижний парапарез, появляются пирамидные знаки, значительное снижение всех видов чувствительности. Все больные страдают грубыми расстройствами функции тазовых органов. В СМЖ умеренно повышается содержание белка, 2-3-значный лимфоцитарный плеоцитоз.
У больных ВИЧ-инфекцией самой частой причиной потери зрения является ЦМВ- ретинит, который описан также у реципиентов органов, детей с врожденной ЦМВИ, в единичных случаях - у беременных женщин. Больные предъявляют жалобы на плавающие точки, пятна, пелену перед глазами, снижение остроты зрения. При офтальмоскопии на сетчатке по периферии глазного дна выявляют очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов. Прогрессирование процесса ведет к формированию диффузного обширного инфильтрата с зонами ретинальной атрофии и очагами кровоизлияний по поверхности поражения. Вначале процесс односторонний, через 2-4 мес поражается второй глаз и без этиотропной терапии приводит в большинстве случаев к потере зрения. У больных ВИЧ-инфекцией, перенесших ЦМВ-ретинит, через 4-12 нед от начала АРВТ при повышении количества СD4-лифоцитов в крови >100-150 кл/мкл может развиться увеит, характерный для поражения ЦМВ органов зрения у иммунокомпетентных лиц, он является опасным проявлением воспалительного синдрома восстановления иммунной системы у больных ВИЧ-инфекцией на фоне АРВТ.
Сенсоневральная глухота отмечается у 60% детей с клинически выраженной врожденной ЦМВИ. Снижение слуха возможно и у взрослых ВИЧ-инфицированных больных с манифестной ЦМВИ. В основе связанных с ЦМВ дефектов слуха лежит воспалительное и ишемическое повреждение улитки и слухового нерва.
ЦМВ может быть причиной «идиопатических» миокардитов и миоперикардитов у пациентов без иммуносупрессии. При иммунодефицитных состояниях у больных манифестной ЦМВИ нередко наблюдают развитие дилатационной кардиопатии.
Возможно ЦМВ-поражение селезенки, ЛУ, костного мозга с развитием панцитопении. Частыми проявлениями ЦМВ-болезни являются тромбоцитопения со снижением способности клеток к агрегации и экзоцитозу, а также умеренные анемия, лейкопения, лимфопения и моноцитоз. Снижение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов у больных ВИЧ-инфекцией коррелирует с увеличением концентрации ДНК ЦМВ в крови. В абсолютном большинстве случаев патологический процесс, связанный с ЦМВ, носит генерализованный характер. Выделение локализованной формы ЦМВИ неоправданно.
ДИАГНОСТИКА
Клинический диагноз ЦМВ-заболевания требует обязательного лабораторного подтверждения. ЦМВ в организме человека может находиться в латентном состоянии, в стадии активной репликации без развития органных поражений и быть причиной тяжелой клинически выраженной патологии. Следовательно, цель лабораторного обследования больного при подозрении на манифестную ЦМВИ заключается не в установлении факта присутствия вируса в организме (за исключением новорожденных), а в доказательстве этиологической роли ЦМВ в имеющейся органной патологии. Используемые в настоящее время практическим здравоохранением серологические, вирусологические, молекулярные, гистологические методы выявления маркеров активной ЦМВИ имеют различную диагностическую ценность.
Определение серологических маркеров (антител класса igМ, igА, IgG и их авидности). При первичном заражении на 5-7-й день вырабатываются анти-ЦМВ IgM, через 10-14 дней - низкоавидные анти-IgG, затем постепенно авидность антител увеличивается, они становятся высокоавидными. Анти-IgM в большинстве случаев исчезают через 1-2 мес, низкоавидные анти-IgG - через 1-3 мес, высокоавидные антитела класса IgG циркулируют в крови носителя пожизненно. При использовании различных тест-систем для выявления анти-ЦМВ IgM с целью диагностики острой ЦМВИ специфичность и чувствительность тестов методом ИФА составляют 56-75% и 30-88% соответственно, поэтому выявления в крови анти-ЦМВ IgM недостаточно для установления диагноза острой ЦМВИ, необходимо повторное исследование крови через 2 нед для установления факта появления IgG (сероконверсии) при их отсутствии ранее, а при наличии анти-ЦМВ IgG антител необходимо определение их авидности. Чувствительность и специфичность низкой авидности антител как фактора риска недавнего заражения ЦМВ высоки.
При латентной инфекции в крови присутствуют только высокоавидные IgG-антитела, у части пациентов - ДНК ЦМВ в слюне. Количественное содержание IgG не отражает степени репликативной активности вируса и не может служить основанием для постановки диагноза активной ЦМВИ.
Твердофазный хемилюминесцентный иммуноферментный анализ обладает существенно более высокими чувствительностью и специфичностью, что делает его методом выбора для определения серологических маркеров. Метод иммуноблота, позволяющий детектировать анти-igМ и анти-IgG к отдельным структурным и неструктурным белкам ЦМВ, является золотым стандартом для выявления антител класса (аналитические чувствительность и специфичность 100%), но данный метод высокозатратен и редко используется в практическом здравоохранении. У взрослых больных с иммуносупрессией использование серологических методов (выявление специфических антител, их авидности) для диагностики активной или манифестной ЦМВИ неэффективно.
У новорожденного ребенка IgG-антитела в крови являются в большинстве случаев материнскими и не служат доказательством заражения ЦМВ. Выявление анти-ЦМВ у детей первых недель жизни является важным критерием внутриутробного заражения вирусом, но недостатками этого метода является их отсутствие у 30% больных и нередкие ложноположительные результаты. Наличие специфических антител класса также является критерием острой ЦМВИ. Серологические маркеры антенатального заражения ребенка должны подтверждаться выявлением ДНК вируса.
Решающее значение для установления наличия активного инфекционного процесса (активной репликации вируса) и подтверждения ЦМВ-природы поражения органов принадлежит прямым методам выявления вируса, его антигенам и ДНК. Вирусологический метод, основанный на выделении ЦМВ из биологических жидкостей на культуре клеток, является специфическим, но в практическом здравоохранении не используется.
Наиболее специфичным и чувствительным методом диагностики ЦМВИ является ПЦР, которая позволяет определить наличие ДНК ЦМВ в биологических жидкостях и тканях в кратчайшие сроки. ПЦР в режиме реального времени используют для выявления и определения концентрации ДНК (вирусной нагрузки) ЦМВ в различных биологических жидкостях (кровь, СМЖ, бронхоальвеолярная лаважная жидкость (БАЛЖ), моча, цервикальный секрет, амниотическая жидкость) и тканях (биоптаты, операционный материал, аутоптаты). Результаты количественной ПЦР предназначены для определения степени репликативной активности ЦМВ и обоснования наличия манифестной инфекции.
Клиническое и прогностическое значение определения ДНК ЦМВ в различных биологических жидкостях неоднозначно. Присутствие возбудителя в слюне и в моче является маркером инфицированности и не свидетельствует об активном инфекционном процессе. Так, прогностическая ценность обнаружения вируса в моче беременной для антенатальной ЦМВИ составляет не более 20-30%. Вероятность антенатального заражения плода возрастает при сочетании наличия ДНК ЦМВ в моче и анти-ЦМВ в крови.
Наиболее важное диагностическое значение имеет обнаружение ДНК в крови, свидетельствующее о высокоактивной репликации вируса и его роли в имеющейся патологии. Наличие ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови беременной женщины является достоверным признаком активной репликации ЦМВ и служит важным маркером высокого риска антенатального и интранатального заражения вирусом ребенка. Целесообразно плановое обследование беременных с высокоавидными анти-ЦМВ IgG на наличие ДНК ЦМВ в крови и моче при постановке на диспансерный учет и на сроке беременности 32-34 нед. Наличие ДНК ЦМВ в цервикальном канале у женщин при сроке беременности 32-34 нед имеет значение как фактор риска интранатального заражения ребенка и является показателем для его обследования на 4-6-й неделе жизни.
Прямым доказательством заражения плода является обнаружение ДНК ЦМВ в амниотической жидкости и пуповинной крови.
Доказательством наличия врожденной ЦМВИ является обнаружение ДНК ЦМВ в любой биологической жидкости (крови, моче, соскобе с ротовой полости) в первые 14 дней жизни ребенка. Обнаружение ДНК вируса через 4-6 нед жизни ребенка при отсутствии вируса в биологических материалах в первые 2 нед от момента родов свидетельствует об интранатальном или раннем постнатальном заражении ЦМВ. При выявлении у матери маркеров острой ЦМВИ обследование детей в первые дни и недели жизни обязательно.
У иммуносупрессивных лиц (больных ВИЧ-инфекцией, реципиентов органов) для подтверждения диагноза манифестной ЦМВИ необходимо устанавливать количество ДНК вируса в крови. Диагностическое значение имеет вирусная нагрузка 105 и выше в лейкоцитах и 104 в плазме крови. Высокая вирусная нагрузка является даже при отсутствии клинических проявлений поводом для превентивной антицитомегаловирусной терапии.
Важным подтверждением ЦМВ-природы имеющихся у больного клинических проявлений заболевания и патологических изменений в органах является обнаружение при гистологических исследованиях биопсийных материалов цитомегалоклеток.
Стандарт лабораторного обследования при цитомегаловирусной инфекции
Обследование беременных женщин для установления наличия активной ЦМВИ и степени риска вертикальной передачи вируса плоду:
- исследование крови на наличие антител классов и IgG к ЦМВ; - повторный анализ крови на анти-ЦМВ IgG через 14 дней при их отсутствии в первом исследовании, но наличии анти-ЦМВ igМ;
- определение авидности антител класса IgG к ЦМВ при их одновременном обнаружении с анти-ЦМВ в первом исследовании крови или при наличии признаков острой инфекционной патологии;
- повторное исследование крови на антитела классов и IgG к ЦМВ при их первоначальном отсутствии в каждом триместре беременности или по клиническим показаниям;
- исследование крови на наличие ДНК ЦМВ в клетках крови; - исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ;
- исследование амниотической жидкости или пуповинной крови на наличие ДНК ЦМВ (по показаниям). Исследования крови и мочи на ДНК ЦМВ проводят планово не менее двух раз за время беременности или по клиническим показаниям.
Обследование новорожденных для подтверждения антенатального заражения ЦМВ (врожденной ЦМВИ):
- исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ;
- исследование соскоба со слизистой ротовой полости на наличие ДНК ЦМВ; - исследование крови на количественное определение ДНК ЦМВ в клетках крови;
- исследование крови на количественное определение ДНК ЦМВ в плазме; - исследование крови на наличие антител классов и IgG к ЦМВ; - определение авидности анти-ЦМВ IgG. Исследования проводят в первые 14 дней жизни ребенка. Для подтверждения интранатального заражения ЦМВ ребенка (при отсутствии вируса в крови, моче или слюне, анти-ЦМВ в течение первых 14 дней жизни) перечисленные выше исследования повторяют через 4 нед его жизни.
Обследование больных при подозрении на активную ЦМВИ и манифестную форму заболевания (ЦМВ-болезнь):
- исследование крови на количественное определение ДНК ЦМВ в клетках крови;
- исследование крови на количественное определение ДНК ЦМВ в плазме (для новорожденных);
- анализ ликвора, БАЛЖ, плевральной жидкости, биоптатов бронхов, биоптатов органов на ДНК ЦМВ с определением количества при наличии соответствующей органной патологии;
- гистологическое исследование биопсийных и аутопсийных материалов на присутствие цитомегалоклеток (окраска гематоксилином и эозином).
Дифференциальная диагностика
Врожденную ЦМВИ следует дифференцировать с краснухой, токсоплазмозом, неонатальным герпесом, сифилисом, бактериальными инфекциями, гемолитической болезнью новорожденных, родовой травмой, наследственными синдромами.
Решающее значение имеет специфическая лабораторная диагностика заболевания в первые недели жизни ребенка, гистологическое исследование плаценты с привлечением молекулярных методов диагностики. При мононуклеозо-подобном заболевании исключают инфекции, вызываемые ЭБВ, герпесвирусами 6-го и 7-го типов, острую ВИЧ-инфекцию, а также стрептококковый тонзиллит и дебют острого лейкоза. В случае развития ЦМВ-заболевания органов дыхания у детей раннего возраста дифференциальную диагностику следует проводить с коклюшем, бактериальным трахеитом или трахеобронхитом, РС-вирусной инфекцией, герпетическим трахеобронхитом. У больных с иммунодефицитом ЦМВ-пневмонию следует дифференцировать с пневмоцистной пневмонией, туберкулезом, микоплазменной пневмонией, грибковым поражением легких, бактериальным сепсисом; ЦМВ-энцефаловентрикулит - с ВИЧ-энцефалитом, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией, нейросифилисом. Полинейропатия и полирадикулопатия ЦМВ-этиологии требуют дифференцировки с полирадикулопатией, вызванной герпесвирусами 2-го и 6-го типов, синдромом Гийена-Барре, токсической полинейропатией, связанной с приемом ЛС, алкоголя, психотропных препаратов.
Показания к консультации других специалистов
Показаниями к консультации специалистов служат тяжелое поражение легких (пульмонолог, фтизиатр), ЦНС (невролог, психиатр), зрения (офтальмолог), органов слуха (оториноларинголог), костного мозга (онкогематолог).
Примеры формулировки диагноза с учетом МКБ-10
Диагноз манифестной ЦМВИ формулируют следующим образом: «Острая цитомегаловирусная инфекция, цитомегаловирусный мононуклеоз»; «врожденная цитомегаловирусная инфекция, манифестная форма»; «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В (СПИД): манифестная цитомегаловирусная инфекция (пневмония, колит)».
Показание к госпитализации
При развитии клинически выраженной ЦМВ-болезни показана госпитализация.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. Диета
Особого режима и диеты не требуется. Они устанавливаются, исходя из состояния больного и локализации поражения.
Грудное вскармливание при наличии ЦМВИ у матери не противопоказано. Если ребенок недоношенный, с низкой массой тела при рождении имеет врожденную ЦМВИ, и концентрация ДНК ЦМВ в грудном молоке высокая, рекомендована пастеризация или замораживание молока на 24 ч.
Медикаментозная терапия
ЛС, эффективность которых для лечения и профилактики ЦМВ-заболевания доказана контролируемыми исследованиями, - противовирусные препараты ганцикловир (Цимевен*), валганцикловир (Вальцит*), фоскарнет натрия (фоска-вир*) и цидофовир*. Препараты интерферонового ряда и иммуномодуляторы неэффективны у больных ЦМВИ. При острой ЦМВИ или активной ЦМВИ (наличие ДНК ЦМВ в крови или наличие ДНК ЦМВ в моче в сочетании с анти-ЦМВ IgM) вследствие реинфекции или реактивации вируса у беременных препаратом выбора является Неоцитотект* - иммуноглобулин человека антицитомегалови-русный для внутривенного введения. Препарат назначают с целью профилактики антенатального и интранатального заражения ребенка, а также новорожденным и детям первых месяцев с антенатальной (врожденной) ЦМВИ с целью предупреждения манифестации заболевания или развития отдаленных последствий.
Ганцикловир и валганцикловир - препараты выбора для лечения, вторичной профилактики и предупреждения ЦМВ-болезни. Лечение манифестной ЦМВИ ганцикловиром (Цимевен*) проводится в течение 2-6 нед в зависимости от клинической формы заболевания. Валганцикловир (Вальцит*) применяется перорально (одна таблетка Вальцита* содержит 450 мг валганцикловира) для лечения ЦМВ-ретинита. Критериями эффективности терапии служат нормализация состояния пациента, отчетливая положительная динамика по результатам инструментальных исследований, исчезновение ДНК ЦМВ из крови. Положительные результаты лечения ганцикловиром наблюдают у 70-95% больных.
При сохранении иммунодефицита рецидивы ЦМВ-болезни неизбежны. Больным ВИЧ- инфекцией, прошедшим курс лечения манифестной ЦМВИ, для профилактики рецидива назначается поддерживающая терапия валганцикловиром (Вальцит*) или ганцикловиром (Цимевен*). Поддерживающее лечение у больных ВИЧ-инфекцией, перенесших ЦМВ-ретинит, проводится на фоне АРВТ до момента повышения количества СD4-лифоцитов более 100 кл/мкл, сохраняющегося не менее 3 мес. Длительность поддерживающего курса при других клинических формах ЦМВИ - не менее одного месяца. Главным фактором, способствующим снижению риска рецидива ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией, является уменьшение иммуносупрессии вследствие АРВТ. При рецидиве заболевания назначается повторный терапевтический курс.
Нежелательные явления, связанные с терапией ганцикловиром или валганцикловиром, включают нейтропению, тромбоцитопению, анемию, повышение уровня креатинина в крови, кожную сыпь, зуд, диспепсические явления, реактивный панкреатит. Резистентность к ганцикловиру через 3 мес от начала приема препарата возникает менее чем у 10% пациентов, но через 9 мес терапии - в 25-30% случаев.
Стандарт лечения
Лечебный курс: ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 р/сут с 12-часовым интервалом или валганцикловир 900 мг 2 р/сут (ретинит).
Длительность терапии: 21 день у больных ретинитом, 4 нед - при поражении легких или пищеварительного тракта, 6 нед и более - при патологии ЦНС.
Лечение проводят до исчезновения симптомов заболевания и ДНК ЦМВ из крови.
Поддерживающая терапия: валганцикловир 900 мг/сут. Длительность терапии: не менее одного месяца. При рецидиве заболевания - повторный лечебный курс. Превентивная терапия активной ЦМВИ у иммуносупрессивных больных: валганцикловир 900 мг/сут в течение не менее 1 мес.
Критерии прекращения терапии: отсутствие ДНК ЦМВ в крови.
Превентивная терапия при острой или активной ЦМВИ во время беременности: иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (НеоЦитотект*)
1 мл/кг в сутки в/в 3 введения с интервалом в 2 нед.
Превентивная терапия активной ЦМВИ у новорожденных, детей младшего возраста: иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (НеоЦитотект*)
2 мл/кг в сутки в/в 6 введений с интервалом 48 ч.
Лечебный курс при манифестной врожденной ЦМВИ: ганцикловир 6 мг/кг каждые 12 ч не менее 42 дней в дальнейшем с переходом на пероральную форму вал- ганцикловира в форме суспензии в дозе 16-20 мг/кг каждые 12 ч в течение 6 мес.
Прогноз
При ранней постановке диагноза ЦМВ-пневмонии, эзофагита, колита, ретинита, полинейропатии и своевременном начале этиотропной терапии прогноз для жизни и сохранения трудоспособности благоприятный. Поздняя диагностика поражения сетчатки ведет к стойкому снижению зрения или к его полной потере. ЦМВ-поражение легких, кишечника, надпочечников, головного и спинного мозга могут стать причиной инвалидности или привести к летальному исходу.
Примерные сроки нетрудоспособности
Трудоспособность больных с ЦМВИ нарушается на срок не менее 30 дней.
Диспансеризация
Женщины во время беременности проходят лабораторное обследование для исключения активной ЦМВИ. Дети младшего возраста, инфицированные ЦМВИ антенатально, наблюдаются невропатологом, отоларингологом, окулистом. Дети, перенесшие клинически выраженную врожденную ЦМВИ, находятся на диспансерном учете у невропатолога. Больные после пересадки костного мозга, других органов в первый год после трансплантации должны не реже одного раза в месяц проходить обследование на наличие ДНК ЦМВ в крови. Больные ВИЧ-инфекцией, имеющие количество СБ4-лимфоцитов <100 кл./мкл, должны осматриваться офтальмологом и проходить обследование на количественное содержание ДНК ЦМВ в клетках крови не реже одного раза в 3 мес. Выполнение подобных рекомендаций, использование современных методов диагностики, применение эффективных терапевтических средств позволяют предотвратить развитие манифестной ЦМВИ или свести к минимуму ее последствия.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Дектярева А.В., Зубков В.В., Непша О.С. и др. Опыт применения ганцикловира при лечении генерализованной формы врожденной цитомегаловирусной инфекции // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 5. - С. 103-108.
2. Кистенева Л.Б. Роль цитомегаловирусной инфекции в формировании перинатальной патологии // Детские инфекции. - 2013. - № 3. - С. 44-47.
3. Мангушева Я.Р., Хаертынова И.М., Мальцева Л.И. Цитомегаловирусная инфекция у детей // Практическая медицина. - 2014. - № 7, № 83. - С. 11-16.
4. Петрова Г.В., Шахгильдян В.И., Чистозвонова Е.А., Пугачева Т.А. и др. Опыт применения противовирусной терапии врожденной генерализованной цитомегаловирусной инфекции // Детские инфекции. - 2016. - Т. 15, № 2. - С. 61-68.
5. Шахгильдян В.И. Цитомегаловирусная инфекция. В кн. «Пневмония» / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Л.С. Страчунского. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 444 с.
6. Шахгильдян В.И. Герпесвирусные инфекции / В.В. Покровский, ред. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С. 202-236.
7. Шахгильдян В.И. Цитомегаловирусная инфекция / Лекции по инфекционным болезням: в 2 т. / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2016. - Т. 2. - 592 с.
8. Leung J., Cannon M.J., Grosse S.D., Bialek S.R. Laboratory testing and diagnostic coding for cytomegalovirus among privately insured infants in the United States: a retrospective study using administrative claims data // BMC Pediatrics. - 2013. - Vol. 13. - 90 p.
9. Johnson J., Anderson B., Pass RF. Prevention of Maternal and Congenital Cytomegalovirus Infection // Clin Obstet Gynecol. - 2012 June. - Vol. 55, № 2. - P. 521-530.
10. Walker S.P., Palma-Dias R., Wood E., et al. Cytomegalovirus in pregnancy: to screen or not to screen // BMC Pregnancy and Childbirth. - 2013. - Vol. 13. - 96 p.