Синонимы: Эпштейна-Барр ИМ, болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейффера; англ. infectious mononucleosis; нем. infectiose mononukleos.
Антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая ЭБВ, преимущественно с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется циклическим течением, лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепатоспленомегалией, лимфомоноцитозом, появлением в крови атипичных мононуклеаров.
КОД ПО МКБ-10
B27.0 Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - ЭБВ относят к семейству вирусов герпеса (семейство Herpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae род Lymphocryptovirus), HHV-4. Содержит ДНК, имеющую форму двойной спирали, в которой закодировано более 30 полипептидов. Вирион состоит из капсида диаметром 120-150 нм, окруженного оболочкой, содержащей липиды. Капсид вириона имеет форму икосаэдра. ЭБВ обладает тропизмом к В-лимфоцитам из-за наличия на их поверхности рецепторов для этого вируса. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в латентной форме. Имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами семейства герпес-вирусов. Антигенно однороден, содержит следующие специфические антигены: вирусный капсидный антиген, ядерный антиген, ранний антиген и мембранный антиген. Антигены вируса индуцируют продукцию антител - маркеров ЭБВ-инфекции. Устойчивость в окружающей среде низкая. Вирус быстро погибает при высыхании, под действием высоких температур (кипячение, авто-клавирование), при обработке всеми дезинфицирующими средствами.
В отличие от других герпетических вирусов ЭБВ вызывает не гибель, а пролиферацию пораженных клеток, потому его относят к онкогенным вирусам, в частности, он является этиологическим фактором саркомы Беркитта, назофарингеаль-ной карциномы, В-клеточных лимфом, некоторых иммунодефицитов, волосистой лейкоплакии языка при ВИЧ-инфекции. ЭБВ после первичного инфицирования персистирует в организме пожизненно, интегрируясь в геном пораженных клеток. При нарушениях в иммунной системе и воздействии других факторов возможна реактивация вируса.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Антропоноз; источник возбудителя инфекции - больной человек, в том числе со стертой формой болезни и вирусоноситель. Эпидемический процесс в популяции поддерживается за счет вирусоносителей, лиц, инфицированных ЭБВ, которые периодически выделяют вирус в окружающую среду со слюной. В смывах из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц в 15-25% случаев обнаруживают вирус. При заражении добровольцев смывами из зева больных ИМ возникали отчетливые лабораторные изменения, характерные для ЭБВ-ИМ (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютининов), однако развернутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Частота выделения вируса резко возрастает при нарушениях в иммунной системе. Основной путь передачи - воздушно-капельный. Заражение также возможно путем прямого (при поцелуях, половым путем) и непрямого контакта через предметы обихода, игрушки, контаминированные слюной, содержащей вирус. Латентная инфекция в В- лимфоцитах периферической крови доноров создает опасность заражения при гемотрансфузиях.
Человек высоковосприимчив к ЭБВ. Сроки первичного инфицирования зависят от социально-бытовых условий. В развивающихся странах и социально неблагополучных семьях большинство детей инфицируются в возрасте от 6 мес до 3 лет, причем, как правило, болезнь протекает бессимптомно или с клинической картиной ОРЗ. Все население инфицируется к 18 годам. В развитых странах и социально благополучных семьях инфицирование происходит в более старшем возрасте, чаще в подростковом или юношеском. К 35 годам инфицируется основная масса населения. При инфицировании в возрасте старше 3 лет у 45% развивается типичная картина ИМ. Иммунитет у перенесших ИМ пожизненный, нестерильный, повторные заболевания не наблюдаются, но возможны различные проявления ЭБВ- инфекции, обусловленные реактивацией вируса. Чаще болеют лица мужского пола. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация ЭБВ может наступать в любом возрасте.
ПАТОГЕНЕЗ
При попадании ЭБВ со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Инфекцию поддерживают В-лимфоциты, являющиеся основной мишенью вируса. Репликация вируса происходит также в эпителии слизистой оболочки ротоглотки и носоглотки, протоков слюнных желез. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки.
Инфицированные вирусом В-лимфоциты под влиянием мутагенов вируса начинают интенсивно пролиферировать, трансформируясь в плазматические клетки. В результате поликлональной стимуляции В-системы в крови возрастает уровень Ig, в частности, появляются гетерогемагглютинины, способные агглютинировать чужеродные эритроциты (барана, лошади), что используют для диагностики. Пролиферация В-лимфоцитов также приводит к активации Т-супрессоров и естественных киллеров. Т-супрессоры подавляют пролиферацию В-лимфоцитов. В крови появляются их молодые формы, которые морфологически характеризуют как атипичные мононуклеары (клетки с крупным, как у лимфоцита, ядром и широкой базофильной цитоплазмой). Т-киллеры разрушают инфицированные В-лимфоциты путем антителозависимого цитолиза. Активация Т-супрессоров приводит к снижению иммунорегуляторного индекса ниже 1,0, что способствует присоединению бактериальной инфекции. Активация лимфатической системы проявляется увеличением ЛУ, миндалин, других лимфоидных образований глотки, селезенки и печени. Гистологически выявляют пролиферацию лимфоидных и ретикулярных элементов, в печени - перипортальную лимфоидную инфильтрацию. В тяжелых случаях возможны некрозы в лимфоидных органах, появление лимфоидных инфильтратов в легких, почках, ЦНС и других органах.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ИМ имеет цикличное течение. Инкубационный период, по различным данным, варьирует от 4 до 50 дней.
Классификация
Выделяют типичные и атипичные формы болезни, по тяжести - легкие, средней тяжести и тяжелые формы болезни. В настоящее время описана хроническая форма ИМ.
Основные симптомы и динамика их развития
Периоды болезни: начальный, разгара и реконвалесценции. В большинстве случаев болезнь начинается остро, с повышения температуры тела, появления болей в горле и увеличения ЛУ. При постепенном начале болезненность и увеличение ЛУ предшествуют повышению температуры на несколько дней, затем появляются боли в горле и лихорадка. В любом случае к концу недели начальный период болезни завершается и выявляют весь симптомокомплекс болезни.
Для периода разгара болезни характерны: лихорадка, полиаденопатия, поражение рото- и носоглотки, гепатолиенальный синдром, гематологический синдром.
Лихорадочная реакция многообразна как по уровню, так и по продолжительности лихорадки. В начале болезни температура чаще субфебрильная, в разгаре может достигать 38,5-40,0 °С в течение нескольких дней, затем снижается до субфебрильного уровня. В некоторых случаях субфебрилитет отмечают на протяжении всей болезни, в редких случаях лихорадка отсутствует. Длительность лихорадки от 3-4 сут до 3-4 нед, иногда больше. При длительной лихорадке выявляют ее волнообразность. Особенность ИМ - относительно слабая выраженность и своеобразие интоксикационного синдрома. Больные обычно сохраняют подвижность, аппетит снижен, доминируют миастения, утомляемость, в тяжелых случаях больные из-за миастении не могут стоять, с трудом сидят. Интоксикация сохраняется несколько дней.
Полиаденопатия - постоянный симптом. Чаще всего увеличиваются латеральные шейные ЛУ, часто они видны на глаз, размеры их варьируют от фасолины до куриного яйца. В некоторых случаях появляется отек клетчатки вокруг увеличенных ЛУ, изменяются контуры шеи (симптом «бычьей шеи»). Кожа над ЛУ не изменена, при пальпации они чувствительные, плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Увеличиваются также и другие группы узлов: затылочные, подчелюстные, кубитальные. В некоторых случаях, по-видимому, при половом пути заражения доминирует увеличение ЛУ пахово-бедренной группы. При этом отмечают боли в крестце, пояснице, резкую слабость, изменения в ротоглотке выражены слабо. Полиаденопатия регрессирует медленно и, в зависимости от тяжести течения болезни, сохраняется от 3-4 нед до 2-3 мес или принимает персистирующий характер.
Также постоянным симптомом считают увеличение и отечность нёбных миндалин, которые иногда смыкаются между собой, затрудняя ротовое дыхание. Одновременное увеличение носоглоточной миндалины и отечность слизистой оболочки нижней носовой раковины затрудняют носовое дыхание. При этом появляется пастозность лица, гнусавость голоса. Больной дышит открытым ртом. Возможна асфиксия. Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, с гиперплазией боковых столбов и лимфоидных фолликулов задней стенки глотки (гранулематозный фарингит). Часто на нёбных и носоглоточных миндалинах появляются грязно-серые или желтовато-белые наложения в виде островков, полосок, иногда они сплошь покрывают всю поверхность миндалин. Наложения рыхлые, легко снимаются шпателем, растворяются в воде. Редко отмечают фибринозные налеты или поверхностный некроз ткани миндалин. Налеты могут появиться с первых дней болезни, но чаще на 3-7-й день. При этом появление налетов сопровождается болью в горле и значительным повышением температуры тела.
Увеличение печени и селезенки - почти постоянный симптом, особенно у детей. Печень увеличивается с первых дней болезни, максимально в ее разгаре. Она чувствительна при пальпации, плотноватая спленомегалия сохраняется до 1 мес. Часто выявляют умеренное повышение активности АЛТ и АСТ, реже - потемнение мочи, легкую желтуху и гипербилирубинемию. В этих случаях отмечают тошноту, снижение аппетита. Длительность желтухи не превышает 3-7 сут, течение гепатита доброкачественное. Селезенка увеличивается на 3-5-е сутки, максимально - ко 2-й неделе и перестает быть доступной для пальпации к концу 3-й недели болезни. Она становится малочувствительной при пальпации. В отдельных случаях спленомегалия резко выражена (край определяется на уровне пупка). В этом случае есть угроза ее разрыва.
Картина крови имеет решающее диагностическое значение. Характерен умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л), лимфомоноцитоз до 80-90%, относительная нейтропения со сдвигом влево. Часто обнаруживают плазматические клетки. СОЭ увеличивается до 20-30 мм/ч. Особенно характерно появление атипичных моно-нуклеаров с первых дней болезни или в ее разгаре. Количество их варьирует от 10 до 50%, как правило, они обнаруживаются в течение 10-20 сут, т.е. могут быть выявлены в двух анализах, взятых с интервалом 5-7 сут.
Из других симптомов болезни следует отметить сыпь, обычно папулезную. Она наблюдается у 10% больных, а при лечении ампициллином - у 80%. Возможна умеренная тахикардия.
Из атипичных форм описывают стертую форму, при которой отсутствует часть основных симптомов и для подтверждения диагноза необходимы серологические тесты.
В редких случаях наблюдают висцеральную форму болезни с тяжелыми полиорганными поражениями и неблагоприятным прогнозом.
Описана хроническая форма болезни, которая развивается после перенесенного острого ИМ. Она характеризуется слабостью, утомляемостью, плохим сном, головными болями, миалгией, субфебрилитетом, фарингитом, полиаденопатией, иногда экзантемой. Постановка диагноза возможна только при использовании лабораторных тестов.
Осложнения
При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают редко, но могут быть очень тяжелыми. К гематологическим осложнениям относят аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцитопению и гранулоцитопению. Неврологические осложнения: менингоэнцефалит, энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Возможны кардиологические осложнения (перикардит, миокардит).
Со стороны органов дыхания иногда отмечают интерстициальную пневмонию.
В редких случаях на 2-3-й неделе заболевания происходит разрыв селезенки, сопровождаемый резкими, внезапно возникающими болями в животе. Единственный метод лечения в данном случае - спленэктомия.
Летальность и причины смерти
Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалит, обструкция дыхательных путей и разрыв селезенки.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основывается на комплексе ведущих клинических симптомов (лихорадка, ЛАП, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови).
Помимо исследования картины крови, диагностика основывается на обнаружении гетерофильных антител и специфических антител к ЭБВ (табл. 21.27).
Таблица 21.27. Диагностическое значение антител к вирусу Эпштейна-Барр
Форма инфекции I Антитела
|
IgM к кап-сидному антигену |
IgG к кап-сидному антигену |
к ядерному антигену, сумма |
к ранним антигенам, сумма |
|
|
Не инфицирован |
- |
- |
- |
- |
|
Острая стадия первичной инфекции |
++ |
++++ |
- |
++ |
|
Инфекция, перенесенная до 6 мес назад |
+ |
+++ |
- |
++ |
|
Инфекция, перенесенная более 1 года назад |
- |
+++ |
+ |
± |
|
Хроническая инфекция, реактивация |
± |
++++ |
± |
+++ |
|
Злокачественные новообразования, связанные в ЭБВ |
- |
++++ |
± |
+++ |
Гетерогенные антитела. Используют модифицированные реакции гетерогемагглютинации: реакция Пауля-Буннелля (РА бараньих эритроцитов) в настоящее время в связи с низкой специфичностью не рекомендуется. Реакция Гоффа-Бауэра - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция на стекле, результаты учитывают через 2 мин; возможно применение для экспресс-диагностики. Титры гетерофильных антител достигают максимума на 4-5-й неделе от начала болезни, затем снижаются и могут сохраняться 6-12 мес. Однако эта реакция также может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
Наиболее специфичны и чувствительны методы, основанные на определении антительных маркеров антигенов ЭБВ (РНИФ, ИФА), которые позволяют определить форму инфекции.
Антитела (IgM) к капсидному антигену при инфекционном мононуклеозе обнаруживаются с конца инкубационного периода, они определяются не более 2-3 мес. IgG к капсидному антигену появляются в остром периоде инфекции и сохраняются пожизненно. Антитела к ранним антигенам (IgM) появляются в разгаре болезни у 70-80% больных и быстро исчезают, а антитела к IgG сохраняются длительно. Повышение титра антител к ранним антигенам характерно для реактивации ЭБВ-инфекции и для опухолей, обусловленных этим вирусом. Антитела против ядерного антигена появляются через 6 мес после инфицирования и сохраняются в невысоких титрах пожизненно.
В настоящее время широко используется ПЦР для выявления в крови с первых дней болезни специфических фрагментов генома ЭБВ в крови, при поражении ЦНС - в СМЖ.
Его применение эффективно для обнаружения ЭБВ-инфекции у новорожденных, когда определение серологических маркеров малоэффективно вследствие несформировавшейся иммунной системы, а также в сложных и сомнительных случаях при диагностике ЭБВ у взрослых.
Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать с лихорадочными заболеваниями, протекающими с ЛАП и гепатолиенальным синдромом, с синдромом острого тонзиллита и с наличием атипичных мононуклеаров в крови (табл. 21.28).
Показания к консультации других специалистов
Всех больных с диагнозом ИМ и при подозрении на него необходимо обследовать на ВИЧ-инфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 мес в периоде реконвалесценции.
При сохранении гематологических сдвигов показаны консультация и обследование у гематолога, при появлении болей в животе - консультация хирурга и УЗИ органов брюшной полости.
При появлении неврологической симптоматики - консультация невропатолога.
Пример формулировки диагноза
В27.0 Инфекционный мононуклеоз. Среднетяжелое течение. Осложнение: сыпь после приема ампициллина.
Показания к госпитализации
Больных госпитализируют по клиническим показаниям: длительная высокая лихорадка, желтуха, осложнения, диагностические трудности.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. Диета
Режим полупостельный. Стол № 5. Лечение ИМ чаще всего проводят в амбулаторных условиях. Рекомендуют обильное питье, полоскание ротоглотки растворами антисептиков, НПВС, симптоматическую терапию.
Медикаментозная терапия
In vitro ацикловир и ИФН-а подавляют репликацию ЭБВ, однако их клиническая эффективность не доказана. При выраженных некротических изменениях на миндалинах назначают антибактериальные препараты (фторхинолоны, макролиды). Ампициллин противопоказан из-за возникновения у 80% больных сыпи.
Глюкокортикоиды могут существенно сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в ротоглотке, однако их рекомендуют назначать лишь при тяжелых формах, при обтурации дыхательных путей, при гемолитической анемии и неврологических осложнениях.
Таблица 21.28. Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза
|
Нозологическая форма |
Сходные симптомы |
Клинические различия |
Картина крови |
Методы специфической диагностики |
|
Аденовирусная инфекция |
Лихорадка, полиаденопа- тия,увеличение селезенки и печени, фарингит, тонзиллит |
ЛУ увеличены умеренно, единичные, безболезненные, ринорея, продуктивный кашель, отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, диарея |
Малохарактерна. Атипичные мононуклеа-ры, редко, в одном анализе до 10% |
Обнаружение вируса в мазках- отпечатках со слизистой носа методом ИФА, РИФ, РТГА, РСК в парных сыворотках |
|
Краснуха |
Полиаденопа-тия, лихорадка, сыпь, гепато- лиенальный синдром |
Увеличены преимущественно затылочные ЛУ, лихорадка 3 сут, сыпь - постоянный симптом,гепатолиенальный синдром,непостоянно, энантема, катаральные явления |
Лейкопения, лим- фоциоз, возможны единичные атипичные мононуклеары при однократном исследовании |
Применяют только для обследования беременных |
|
Корь |
Лихорадка, полиаденопа-тия, одутловатость лица, сыпь |
Полиаденопатия, умеренная сыпь - постоянный симптом с характерной этапностью высыпаний,группировкой элементов сыпи, выражены катаральные явления, рино-рея, склерит, энантема, пятна Филатова-Коплика |
Лейкопения, лимфоцитоз, типичные мононуклеары, единичные при однократном исследовании |
ИФА, РТГА, РСК |
|
ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма) |
Лихорадка, полиаденопатия, гепато- лиенальный синдром, повышение активности печеночных ферментов |
Редко увеличиваются латеральные шейные ЛУ, характерны тонзиллит и фарингит |
Лейкопения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары более 10% |
Микроскопия мочи и слюны для выявления цитомегалоци-тов, обнаружение IgM антител методом ИФА, ПЦР |
|
ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром) |
Лихорадка, полиадено-патия, сыпь, гепатолиенальный синдром |
Увеличиваются отдельные ЛУ разных групп, безболезненные, билатеральное поражение шейных узлов не характерно, тонзиллит не характерен, сыпь частая, не связана с приемом ампициллина, язвенные поражения слизистых рта и половых органов, проявления оппортунистических инфекций (кандидоз) |
Лейкопения, лимфопения, атипичные мононуклеары до 10% |
ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР |
|
Острая ангина |
Тонзиллит, наложения на миндалинах |
Резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин, как правило, наложения на миндалинах, фарингит не наблюдается, увеличение селезенки редко, увеличены и болезненны только поднижнече-люстные ЛУ |
Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, атипичные мононуклеары не наблюдаются |
Высевание р- гемолитичес-кого стрептококка группы А в мазках с миндалин |
Окончание табл. 21.28
|
Нозологическая форма |
Сходные симптомы |
Клинические различия |
Картина крови |
Методы специфической диагностики |
|
Дифтерия ротоглотки, локализованная, токсическая |
Тонзиллит с наложениями на миндалинах, лихорадка, лимфаденит, возможен отек шеи |
При локализованной дифтерии налет на миндалинах плотный, белого или серого цвета, при токсической дифтерии выходит за пределы миндалин, не снимается шпателем, не растворяется и тонет в воде. Фарингита нет. Гиперемия при токсической дифтерии в зеве яркая, отек клетчатки охватывает подчелюстную область, может распространяться на шею и подключичную область и грудь. Поднижнечелюстные и передние шейные ЛУ увеличены. Контурируются нечетко из-за периаденита |
Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, атипичные монону- клеары отсутствуют |
Выделение токсигенно-го штамма C. diphtheriae из мазков с миндалин |
|
Доброкачественный лимфорети-кулез |
Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки |
Поражаются аксиллярные, локтевые, реже околоушные и паховые ЛУ, поражение одностороннее. Общие симптомы наблюдаются в поздние сроки при нагноении ЛУ. Характерны следы кошачьих царапин, первичный аффект |
Нехарактерная, атипичные мононуклеары отсутствуют |
ПЦР, ИФА, исследование биоптата ЛУ |
|
Лимфогранулематоз |
Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки |
Фарингит, тонзиллит отсутствуют. Увеличиваются преимущественно ЛУ одной группы, которые образуют плотный конгломерат, безболезненные. Лихорадка длительная, волнообразная сопровождается потливостью, потерей веса |
Нейтрофилез, лимфо-пения, высокая СОЭ, атипичные монону- клеары отсутствуют |
Гистологическое исследование биоптата ЛУ |
При разрыве селезенки необходимо немедленное хирургическое вмешательство. При значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно не ранее 6-8 мес после выписки из стационара. При выявлении гепатита - соблюдение диеты № 5 в течение 6 мес после перенесенного ЭБВ-ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 мес.
Прогноз
Благоприятный. Летальные исходы казуистически редки (разрыв селезенки, обструкция дыхательных путей, энцефалит).
Примерные сроки нетрудоспособности
15-30 сут.
Диспансеризация
Не регламентирована. Рекомендуют наблюдение терапевта (педиатра) при персистирующей полиаденопатии.
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Соблюдение полупостельного режима в течение всего лихорадочного периода. Ограничение физической активности. Обильное питье, диета № 5.
Своевременное применение лекарственных препаратов. Исследование периферической крови.
Диспансерное наблюдение у врача-инфекциониста, терапевта.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бехало В.А., Ловенецкий А.Н. Клиника, лечение и лабораторная диагностика герпесви-русных заболеваний человека: Руководство для врачей. - М., 1998.
2. Гурцевич В.Э., Афанасьева Т.А. Гены латентной инфекции Эпштейна-Барр и их роль в возникновении неоплазии // ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - 1998. - Т. 2, № 1. - С. 68-75.
3. Данилюк Н.К. Вирус Эпштейна-Барр и серодиагностика связанных с ним заболеваний // Информационный бюллетень «Новости Вектор-Бест». - 2000. - № 4.
4. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Сарсания Ж.Ш. и др. Клинические формы хронической Эпстайна-Барр-вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения // Лечащий врач. - 2003. - № 9. - С. 32-38.
5. Хахалин Л.Н., Соловьева Е.В. Герпесвирусные заболевания человека // Клиническая фармакология и терапия. - 1998. - Т. 7.
6. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. 4 изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.