Опоясывающий герпес (Herpes zoster, shingles, zona) - острая, циклически протекающая инфекционная болезнь, возникающая в результате реактивации латентного вируса Varicella-zoster virus (вирус ветряной оспы), характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, появлением болей и везикулезных высыпаний в зоне иннервации отдельных чувствительных нервов, поражением ПНС и ЦНС.
КОДЫ ПО МКБ-10
В.02 Опоясывающий герпес. B.02.0 Опоясывающий герпес с энцефалитом (G05.1*). B.02.1 Опоясывающий герпес с менингитом (G02.0*).
B.02.2 Опоясывающий герпес с другими осложнениями со стороны нервной системы.
B.02.3 Опоясывающий герпес с глазными осложнениями. B.02.7 Диссеминированный опоясывающий герпес. B.02.8 Опоясывающий герпес с другими осложнениями. B.02.9 Опоясывающий герпес без осложнений.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - вирус семейства Herpesviridae, вызывающий опоясывающий герпес и ветряную оспу (см. раздел «Ветряная оспа»).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Болеют лица, ранее перенесшие ветряную оспу. Опоясывающий герпес - вторичная эндогенная инфекция по отношению к ветряной оспе.
Заболевание наблюдают у лиц всех возрастных групп - от детей первых месяцев жизни до людей пожилого и старческого возраста, ранее перенесших ветряную оспу. 75% случаев приходится на людей старше 45 лет, в то время как на долю детей и подростков - менее 10%. Заболеваемость составляет 12-15 на 100 тыс. населения. Больные опоясывающим герпесом являются источниками инфекции для лиц, не болевших ветряной оспой. Индекс контагиозности - не выше 10%, так как, в отличие от ветряной оспы, вирус на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей обнаруживают непостоянно.
Случаи опоясывающего герпеса регистрируют в течение всего года, выраженной сезонности болезнь не имеет.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Меры в очаге такие же, как при ветряной оспе. В рамках вопроса о взаимосвязи опоясывающего герпеса и ветряной оспы следует рассматривать и все другие профилактические мероприятия.
ПАТОГЕНЕЗ
Опоясывающий герпес развивается как вторичная эндогенная инфекция у лиц, перенесших ветряную оспу в клинически выраженной, стертой или латентной форме, вследствие реактивации вируса ветряной оспы (Varicella-zoster virus), интегрированного в геном клеток в черепных и спинномозговых сенсорных ганглиях. Интервал между первичным инфицированием и клиническими проявлениями опоясывающего герпеса исчисляется десятками лет, но может быть коротким и составлять несколько месяцев. Механизм реактивации вируса ветряной оспы недостаточно изучен. К факторам риска относят пожилой и старческий возраст, заболевания, сопровождающиеся иммуносупрессией или иммунодефицитом, прежде всего онкологические, гематологические, ВИЧ-инфекцию, наркоманию; применением глюкокортикоидов, цитостатиков, лучевую терапию. В группу риска входят реципиенты трансплантируемых органов. Реактивация вируса может быть спровоцирована стрессовыми состояниями, физическими травмами, переохлаждением, инфекционными заболеваниями, алкоголизмом.
В результате активизации вируса ветряной оспы (Varicella-zoster virus) развивается ганглионеврит с поражением межпозвоночных ганглиев, ганглиев черепных нервов и задних корешков спинного мозга. В процесс могут вовлекаться вегетативные ганглии, вещество и оболочки головного и спинного мозга. Могут быть поражены внутренние органы. Распространяясь центробежно по нервным стволам, вирус попадает в клетки эпидермиса и вызывает в них воспалительно-дегенеративные изменения, что проявляется высыпаниями в пределах зоны иннервации соответствующего нерва, т.е. дерматома. Возможно и гематогенное распространение вируса, о чем свидетельствует генерализованная форма болезни, полиорганность поражений. Патологоанатомическая картина заболевания обусловлена воспалительными изменениями в спинальных ганглиях и связанных с ними участках кожного покрова, а также в задних и передних рогах серого вещества, задних и передних корешках спинного мозга и мягких мозговых оболочках. Морфология везикул идентична таковым при ветряной оспе.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Течение болезни разделяют на 4 периода:
продромальный (прегерпетическая невралгия);
стадия герпетических высыпаний;
реконвалесценции (после исчезновения экзантемы);
остаточных явлений. У взрослых наиболее ранний признак болезни - появление корешковых болей. Боль может быть интенсивной, носит приступообразный характер, часто ее сопровождает местная гиперестезия кожи. У детей болевой синдром менее выражен и встречается в 2-3 раза реже. В продромальном периоде появлению высыпаний предшествуют слабость, недомогание, повышение температуры тела, познабливание, боль в мышцах и суставах, головная боль. В области пораженного дерматома возможно чувство онемения, покалывания или жжения. Продолжительность продромального периода варьирует от 1 до 7 сут.
Период клинических проявлений характеризуется поражением кожи и/или слизистых оболочек, проявлениями интоксикации и неврологическими симптомами.
Везикулы являются основным элементом локальных и генерализованных кожных высыпаний при опоясывающем герпесе, они развиваются в ростковом слое эпидермиса.
Сначала экзантема имеет вид розово-красного пятна, которое быстро превращается в тесно сгруппированные везикулы («гроздья винограда») с прозрачным серозным содержимым, располагающиеся на гиперемированном и отечном основании. Размер их не превышает нескольких миллиметров. Содержимое пузырьков быстро мутнеет, затем состояние больных улучшается, нормализуется температура, везикулы подсыхают и покрываются корочкой, после которой не остается рубца. Полное заживление происходит в течение 2-4 нед. При опоясывающем герпесе сыпь имеет сегментарный, односторонний характер, захватывая обычно 2-3 дерматома. Преимущественная локализация поражений кожи при опоясывающем лишае отмечена в зоне иннервации ветвей тройничного нерва, далее в убывающей последовательности - в области грудных, шейных, пояснично-крестцовых, шейногрудных сегментов.
У 10% больных наблюдают распространение экзантемы за границы пораженных дерматомов. Диссеминацию может сопровождать появление множественных или единичных элементов сыпи, с более коротким периодом обратного развития. Генерализацию экзантемы отмечают через 2-7 дней от момента появления высыпаний в области дерматома, ей может сопутствовать ухудшение общего состояния. Кроме типичных везикулезных высыпаний, у ослабленных больных экзантема может трансформироваться в буллезную форму, приобретать геморрагический характер и сопровождаться некрозом. Некротические высыпания наблюдаются у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, онкологические болезни). В этих случаях на месте высыпаний остаются рубцы. В зоне высыпаний определяют распространенную гиперемию кожи, выраженный отек подлежащих тканей. При локализации высыпаний в зоне первой ветви тройничного нерва часто наблюдают выраженный отек. Экзантему сопровождают увеличение и умеренная болезненность регионарных ЛУ. У детей могут быть признаки катарально-респираторного синдрома. Повышенная температура тела держится несколько дней, сопровождается умеренно выраженными симптомами интоксикации. В этом периоде болезни возможны общемозговые и менингеальные симптомы в виде адинамии, сонливости, диффузной головной боли, головокружения, рвоты. Длительность клинических проявлений опоясывающего герпеса в среднем 2-3 нед.
Постгерпетическая невралгия (ПГН) развивается непосредственно через 2-3 нед после болезни. Боль, как правило, носит приступообразный характер и усиливается в ночные часы, становясь нестерпимой. Продолжительность ПГН составляет от 2-3 мес до года и более. Боль обусловлена различными механизмами. На ранних стадиях течения болезни формируются анатомические и функциональные изменения, приводящие к развитию ПГН, что объясняет связь тяжести первичной боли с последующим развитием ПГН, а также причины неудач противовирусной терапии в профилактике ПГН. К предрасполагающим факторам к развитию ПГН относят: возраст более 50 лет, женский пол, наличие продромы, массивные кожные высыпания, локализацию высыпаний в области иннервации тройничного нерва или плечевого сплетения, наличие иммунодефицита. При ПГН можно выделить три типа боли: постоянная, глубокая, тупая, давящая или жгучая боль; спонтанная, периодическая, колющая, стреляющая, похожая на удар током; аллодиния. Болевой синдром, как правило, сопровождается нарушениями сна, потерей аппетита и снижением веса, хронической усталостью, депрессией, что приводит к социальной дезадаптации пациентов.
Опоясывающий герпес может протекать только с симптомами радикулярных болей, с одиночными везикулами или вообще без высыпаний. Диагноз в таких случаях устанавливают на основании нарастания титров антител к вирусу ветряной оспы (Varicella-zoster virus).
Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме. Возможно абортивное или затяжное течение. Критериями тяжести считают выраженность интоксикации, признаков поражения ЦНС, характер местных проявлений (вид экзантемы, интенсивность болевого синдрома).
Повторные случаи опоясывающего герпеса характерны для больных ВИЧ-инфекцией или онкологическими заболеваниями (лейкоз, рак легкого). При этом локализация высыпаний может соответствовать локализации опухоли, поэтому повторный опоясывающий герпес считают сигналом для углубленного обследования больного. В патологии опоясывающего герпеса значительное место занимает поражение глаз (кератит), которое определяет тяжесть болезни и служит причиной снижения остроты зрения.
В структуре клинических проявлений опоясывающего герпеса значительное место занимает поражение нервной системы.
Сенсорные нарушения в зоне высыпаний: корешковые боли, парестезии, сегментарные расстройства поверхностной чувствительности наблюдают постоянно. Основной признак - локальные боли, интенсивность которых колеблется в широких пределах. Боль имеет ярко выраженную вегетативную окраску (жгучая, приступообразная, усиливающаяся в ночные часы). Нередко она сопровождается эмоционально-аффективными реакциями. Корешковые парезы топически приурочены только к определенным зонам высыпаний: поражения глазодвигательных нервов, лицевого нерва (варианты синдрома Ханта), парезы верхних конечностей, мышц брюшной стенки, нижних конечностей, сфинктера мочевого пузыря.
Развиваются, как правило, на 6-15-й день болезни.
Полирадикулоневропатия - очень редкий синдром у больных опоясывающим герпесом; описано всего несколько десятков наблюдений.
Серозный менингит - один из основных синдромов в картине опоясывающего герпеса. При исследовании СМЖ в ранние сроки обнаруживают двухили трехзначный лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, в том числе при отсутствии общемозговых и менингеальных явлений (клинически «асимптомный» менингит). Энцефалит и менингоэнцефалит наблюдают в остром периоде. Признаки поражения ЦНС возникают на 2-8-й день высыпаний в дерматоме. КТ позволяет выявить очаги деструкции мозговой ткани уже с 5-го дня энцефалита.
Опоясывающий герпес у детей. Имеются единичные сообщения о заболевании детей ОГ. К факторам риска возникновения ОГ у детей относятся: ветряная оспа у матери во время беременности или первичная инфекция VZV в 1-й год жизни. Риск заболевания ОГ повышен у детей, которые переболели ветряной оспой в возрасте до 1 года. Опоясывающий герпес у детей протекает не так тяжело, как у пожилых пациентов, с меньшей выраженностью болевого синдрома; ПГН также встречаются редко.
Опоясывающий герпес у больных ВИЧ-инфекцией. Риск развития ОГ у больных ВИЧ- инфекцией более высок, и у них чаще развиваются рецидивы заболевания. Возможно появление дополнительных симптомов за счет вовлечения двигательных нервов (в 515% случаев). Течение ОГ более длительное, нередко развиваются гангренозные и диссеминированные формы (25-50%), при этом у 10% больных выявляются тяжелые поражения внутренних органов (легких, печени, головного мозга). При ВИЧ-инфекции отмечаются частые рецидивы ОГ как в пределах одного, так и нескольких смежных дерматомов.
Опоясывающий герпес у беременных. Первичная инфекция проявляется, как правило, ветряной оспой, что, по данным статистики, составляет 7:10 тыс. беременных. Заболевание может осложняться развитием пневмонии, энцефалита. Герпетическое инфицирование в I триместре беременности приводит к первичной плацентарной недостаточности и, как правило, сопровождается прерыванием беременности. Наличие инфекции должно служить основанием для проведения интенсивной профилактики последствий нарушения гемодинамики (плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития плода).
ДИАГНОСТИКА
Для лабораторного подтверждения диагноза используют обнаружение антигена вируса при микроскопии или с помощью иммунофлюоресцентного метода, серологические методы. Перспективна ПЦР.
Дифференциальная диагностика
Диагностика опоясывающего герпеса в подавляющем большинстве случаев не вызывает затруднений. Ведущее положение сохраняют клинические критерии, главным из которых считают наличие характерной экзантемы со своеобразной сегментарной топографией, почти всегда односторонней. В отдельных случаях необходимо дифференцировать опоясывающий герпес от зостериформного простого герпеса, клинически мало отличимого. Буллезную форму опоясывающего герпеса дифференцируют с рожей, поражениями кожи при онкологических, гематологических заболеваниях, сахарном диабете и ВИЧ-инфекции. При невралгии, предшествующей высыпаниям, дифференциальную диагностику проводят с невралгиями другой этиологии и заболеваниями органов, расположенных в зоне предстоящих высыпаний (кератит, глаукома, синусит, пульпит, плеврит, стенокардия и т.д.).
Показания к консультации других специалистов
При развитии осложнений, связанных с поражением нервной системы, необходима консультация невролога, консультация офтальмолога - при поражении глаз.
Пример формулировки диагноза
В.02.1 Опоясывающий герпес. Осложнение: серозный менингит.
Показания к госпитализации
Госпитализируют больных при тяжелом течении опоясывающего герпеса и выраженном болевом синдроме.
В обязательной госпитализации нуждаются больные с генерализованной формой инфекционного процесса, поражением первой ветви тройничного нерва и ЦНС.
ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозная терапия
Схема лечения состоит из назначения противовирусных препаратов, патогенетической терапии и симптоматических средств. Препараты выбора этиотропной терапии:
- ацикловир - 800 мг 5 р/сут, в течение 7-10 дней. При тяжелых формах ацикловир вводят внутривенно по 10 мг/кг каждые 8 ч, продолжительность лечения 7 дней;
- пенцикловир - 250 мг 3 р/сут, 7 дней;
- валацикловир - 1000 мг 3 р/сут, 7 дней.
Препараты выбора местной терапии: - интерферон альфа-2Ь человеческий рекомбинантный + ацикловир + лидокаина гидрохлорид (Герпферон*) - мазь (20000 МЕ/г + 30 мг/г + 10 мг/г) наносят на пораженные участки кожи и слизистых тонким слоем 5 раз в день с интервалом 4 ч. Продолжительность курса лечения 5-10 дней.
Возможно сочетанное использование противовирусной терапии и глюкокортикоидов. Выявлено, что такая комбинация эффективнее монотерапии противовирусными препаратами, особенно для лечения острой боли и коррекции различных аспектов качества жизни пациентов. Комбинация ацикловир + преднизолон значительно быстрее купирует острую невралгию и возвращает пациента к обычной жизнедеятельности, но существенно не влияет на течение ПГН, т.е. она наиболее показана в остром периоде в старших возрастных группах для терапии острого болевого синдрома. Доказано, что хотя преднизолон является иммуносупрессором, его использование не увеличивает частоты развития ПГН, т.е. данная комбинация может быть использована в старших возрастных группах. Для некупируемых тяжелых случаев ПГН некоторые исследователи рекомендуют интратекальное введение метилпреднизолона.
Патогенетическая терапия предполагает назначение дипиридамола в качестве дезагреганта по 50 мг 3 р/сут, 5-7 дней. Показана дегидратационная терапия (ацетазоламид, фуросемид). Целесообразно назначение иммуномодуляторов [проди- гиозан*8, аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин (Имунофан*), азоксимера бромид и др.].
При ПГН используют НПВС (индометацин, диклофенак и др.) в сочетании с анальгетиками, седативными средствами и физиотерапией. Возможна витаминотерапия (В1, В6, В12), ее предпочтительнее проводить липофильной модификацией витаминов - мильгаммой «N», обладающей более высокой биодоступностью.
В тяжелых случаях при выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию с внутривенным введением декстрана [ср. мол. масса 35 00045 000] (Реополиглюкин*), гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК*), усиливают дегидратацию, в небольших дозах применяют антикоагулянты, глюкокортикоиды. Местно - 1% раствор бриллиантового зеленого, 5-10% раствор калия перманганата, в фазе корочек - 5% мазь висмута субгаллата; при вялотекущих процессах - мазь диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил*), Солкосерил*. Антибиотики назначают только больным опоясывающим герпесом с признаками активации бактериальной флоры.
В целом терапевтическую стратегию определяют стадией и выраженностью процесса, особенностями клинического течения опоясывающего герпеса, общим состоянием и возрастом больного.
Лечение ПГН и офтальмогерпеса проводится соответственно врачами неврологами и офтальмологами.
Примерные сроки нетрудоспособности
7-10 дней при неосложненном течении болезни.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение при тяжелом течении болезни и наличии осложнений в течение 3-6 мес, при невралгии - до 1 года и более.
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Следует избегать переохлаждения и других стрессовых состояний, ограничивать физическую нагрузку, питаться сбалансированно. Необходимо также проверить состояние иммунной системы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ганковская Л.В. Герпесвирусная инфекция, подходы к иммунотерапии на основе механизмов врожденного иммунитета // Лекции для практикующих врачей. XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2007. - С. 273-285.
2. Дубенский В.В., Гармонов А.А. Наружная терапия дерматозов: руководство для врачей. - Тверь: ИП Шитова, 2008. - 220 с.
3. Ершов Ф.И., Оспельникова Т.П. Современный арсенал антигерпетических лекарственных средств // Инфекции и антимикробная терапия. - 2001. - Т. 3, №4. - С. 100-104.
4. Исаков В.А., Сельков С.А., Мошетова Л.К., Чернакова Г.М. Современная терапия герпесвирусных инфекций: Руководство для врачей. - СПб., 2004. - 168 с.
5. McDonald E.M., Kock J., Ram F. Antivirals for management of herpes zoster including ophthalmicus: a systematic review of high-quality randomized controlled trials // Antiviral Therapy. - 2012. - Vol. 17. - P. 255-264 (doi: 10.3851/IMP2011).
6. Whitley R.J. et. al. Management of herpes zoster and post-herpetic neuralgia now and in the future // Journal of Clinical Virology. - 2010. - Vol. 48. - P. S1, S20-S28.
7. Chen N., Yang M., He L. et al. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia // Cochrane Database Syst Rev. - 2010. - Vol. 12. - P. CD005582.
8. Fashner J., Bell A.L. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Prevention and Management // Am Fam Physician. - 2011 Jun 15. - Vol. 83, № 12. - P. 1432-1437.
9. Li Q., Chen N., Yang J., Zhou M., Zhou D., Zhang Q. et al. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia // Cochrane Database Syst Rev. - Vol. . - 2009. - Vol. 2. - P. CD006866.
10. Watson P. Postherpetic neuralgia (updated). Clin Evid (Online). October 8,
2010.http:// clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/ind/0905/0905 (дата обращения: 14.07.2013).