Ветряная оспа (Varicella) - острая вирусная антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризуется лихорадкой, полиморфной макуло-папулезно-везикулезной сыпью, возможностью пожизненной персистенции возбудителя в организме.
КОДЫ ПО МКБ-10
В01 Ветряная оспа. В01.0. Ветряная оспа с менингитом (G02.0).
B01.1 Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1).
B01.2 Ветряная оспа с пневмонией (J17.1).
B01.8 Ветряная оспа с другими осложнениями.
B01.9 Ветряная оспа неосложненная.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - вирус ветряной оспы Varicella-zoster virus семейства Herpesviridae (герпес-вирус 3 типа). Размер вируса от 150 до 200 нм, он находится в ветряночных пузырьках в первые 3-4 дня болезни; после 7-го дня обнаружить вирус не удается. Геном имеет двуспиральную линейную молекулу ДНК, липидную оболочку. Репродуцируется только в ядре инфицированных клеток человека. Установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. В окружающей среде вирус неустойчив и быстро погибает. В капельках слизи, слюны вирус сохраняется не более 10-15 мин. Нагревание, солнечные лучи, ультрафиолетовое излучение быстро инактивируют его.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник вируса - больной ветряной оспой и опоясывающим герпесом от последнего дня инкубационного периода до 5-го дня после появления последних высыпаний. Основной путь передачи - воздушно-капельный. Вирус способен распространяться на расстояния до 20 м (через коридоры в соседние комнаты квартиры и даже с одного этажа на другой). Возможен вертикальный механизм передачи вируса через плаценту. Восприимчивость к ветряной оспе очень высокая (более 90%), за исключением детей первых 3 мес жизни, у которых сохраняется пассивный иммунитет. Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью, достигая максимума в осенне-зимние месяцы. Болеют преимущественно дети.
Постинфекционный иммунитет напряженный, поддерживается персистенцией вируса в организме. При снижении его напряженности возникает опоясывающий герпес.
Показатели заболеваемости этой инфекцией в России составляют от 320 до 780 на 100 тыс. населения (1980-2015 гг.). Абсолютное число заболевших - от 500 тыс. до 1150 тыс. случаев в год. Наиболее высокая заболеваемость среди детей в возрасте 3-6 лет, показатель заболеваемости которых более 7000 на 100 тыс. детей данного возраста.
Значимость ветряной оспы определяется также наличием хронической рецидивирующей формы инфекции - опоясывающего герпеса, частота которого составляет около 70 на 100 тыс. переболевших ветряной оспой. Современный эпидемический процесс ветряной оспы характеризуется тенденцией к «повзрослению» инфекции. Риск осложнений и летальных исходов ветряной оспы у взрослых в 10- 20 раз выше, чем у детей. Увеличивается вероятность заболевания беременных и, следовательно, риск внутриутробного заражения новорожденных.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Больных изолируют дома до 5-го дня со времени появления последнего свежего элемента сыпи, обычно не госпитализируют. Дети до 3 лет, ранее не болевшие, подлежат разобщению и наблюдению с 11 до 21-го дня с момента контакта. Контактным детям с отягощенным фоном рекомендовано введение иммуноглобулина человеческого нормального. Вирус нестойкий, поэтому дезинфекцию не проводят. Изоляции подлежат больные опоясывающим герпесом.
В настоящее время в категорию инфекций, управляемых вакцинопрофилактикой, переходят заболевания, вызванные вирусом Varicella-zoster, - ветряная оспа и опоясывающий герпес. В Национальный календарь прививок с 2014 г. включена вакцинация детей против ветряной оспы, зарегистрированы и разрешены к использованию в России две живые аттенуированные вакцины зарубежного производства.
ПАТОГЕНЕЗ
Входные ворота вируса ветряной оспы - слизистые оболочки ВДП, где происходит репликация вируса, далее по лимфатическим путям возбудитель проникает в кровь. В конце инкубационного периода развивается виремия. Вирус фиксируется в клетках эктодермального происхождения, преимущественно в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, ротоглотки. Возможно поражение межпозвоночных ганглиев, коры мозжечка и больших полушарий, подкорковых ганглиев. В редких случаях при генерализованной форме поражается печень, легкие, ЖКТ. В коже вирус вызывает формирование пузырьков, заполненных серозным содержимым, в котором вирус находится в высокой концентрации. При тяжелых генерализованных формах болезни везикулы и поверхностные эрозии обнаруживают на слизистых оболочках ЖКТ, трахеи, мочевого пузыря и почечных лоханок, уретры, конъюнктивы глаз. В печени, почках, легких и ЦНС выявляют мелкие очаги некроза с кровоизлияниями по периферии.
В патогенезе значительную роль отводят клеточному иммунитету, в основном системе Т-лимфоцитов, при угнетении которой наблюдают более тяжелое течение болезни. После стихания острых проявлений первичной инфекции вирус пожизненно персистирует в спинальных нервных ганглиях.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период длится от 10 до 21 дня, при введении иммуноглобулина человека нормального может удлиняться до 28 дней.
Классификация
Различают следующие клинические формы ветряной оспы.
• По течению:
типичные; атипичные:
- рудиментарная;
- геморрагическая;
- гангренозная;
- генерализованная.
• По тяжести:
легкие; - среднетяжелые; - тяжелые:
- с выраженной общей интоксикацией;
- с выраженными изменениями на коже.
Продромальные явления чаще отсутствуют, редко отмечают кратковременный субфебрилитет на фоне ухудшения общего самочувствия. Везикулы появляются обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позднее. При обильной экзантеме температура может повышаться до 39 °С и выше. Высыпания появляются волнами на протяжении 2-4 дней и сопровождаются подъемом температуры. Сыпь локализована на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. На ладонях и подошвах она встречается только при обильных высыпаниях. Элементы сыпи вначале имеют вид мелких макуло-папул, которые в течение нескольких часов превращаются в везикулы круглой или овальной формы размером 2-5 мм. Они располагаются поверхностно, на неинфильтри- рованном основании, стенка их напряжена, блестящая, содержимое прозрачное, но в некоторых везикулах мутнеет. Везикулы однокамерные, при прокалывании иглой они полностью спадаются. Большинство везикул окружено узкой каймой гиперемии. Везикулы подсыхают через 2-3 дня, на их месте образуются корочки, которые отпадают через 2-3 нед. После отпадения корочек рубцы остаются только при расчесывании элементов сыпи. Высыпания наблюдаются и на конъюнктиве глаз, слизистых оболочках ротоглотки, иногда гортани, половых органов.
Пузырьки на слизистых быстро превращаются в эрозии с желтовато-серым дном, которые через несколько дней эпителизируются. Высыпания на слизистой оболочке гортани и трахеи, сопровождаемые отеком слизистой оболочки, могут вызывать грубый кашель, охриплость голоса, в редких случаях - явления крупа. Высыпания на слизистой оболочке половых губ представляют угрозу развития вульвовагини-та. Высыпания часто сопровождаются увеличением ЛУ.
К концу 1-й недели болезни одновременно с подсыханием везикул нормализуется температура, улучшается самочувствие больного. В это время многих больных беспокоит кожный зуд.
В гемограмме в период высыпания наблюдают небольшую лейкопению и относительный лимфоцитоз, СОЭ обычно не увеличена.
Принято выделять типичную и атипичную ветряную оспу. К типичной относят случаи с характерной сыпью. Чаще всего типичная ветряная оспа протекает в легкой и среднетяжелой форме. Тяжелая форма болезни возникает редко, чаще у ослабленных детей и взрослых, для нее характерна ремиттирующая лихорадка до 6-8 сут. Отмечают головную боль, возможна рвота, менингеальный синдром, нарушение сознания, артериальная гипотензия, судороги. Сыпь обильная, крупная, метаморфоз ее замедлен, возможны элементы с пупковидным вдавлением в центре, напоминающие элементы сыпи при натуральной оспе.
К атипичным формам относят рудиментарную, буллезную, геморрагическую, гангренозную и генерализованную ветряные оспы.
Рудиментарную форму чаще наблюдают у детей, получавших иммуноглобулины, плазму в период инкубации. Сыпь необильная, розеолезно-папулезная с единичными очень мелкими везикулами. Общее состояние не нарушается.
Геморрагическая форма ветряной оспы встречается очень редко у резко ослабленных детей, страдающих гемобластозом или геморрагическими диатезами, на фоне приема глюкокортикоидов и цитостатиков. На 2-3-й день высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Появляются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома. Возможен летальный исход.
Очень редко встречается гангренозная форма ветряной оспы. Она развивается у истощенных больных, при плохом уходе, создающем возможность присоединения вторичной инфекции. Вначале отдельные пузырьки принимают геморрагический характер, затем в их окружении возникает значительная воспалительная реакция. В последующем образуется геморрагический струп, после отпадения которого обнажаются глубокие язвы с грязным дном и крутыми или подрытыми краями. Язвы, вследствие прогрессирующего гангренозного распада ткани, увеличиваются, сливаются, принимая значительные размеры. Нередко возникают осложнения гнойносептического характера. Общее состояние больного тяжелое, течение болезни длительное.
Генерализованная (висцеральная) форма. Встречается главным образом у новорожденных, иногда у взрослых с иммунодефицитом. Характерна гипертермия, интоксикация, поражение внутренних органов. Летальность высокая. На вскрытии обнаруживают мелкие очаги некроза в печени, легких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезенке, костном мозге.
Ветряная оспа представляет опасность для плода и новорожденного. Если заболевание у женщины возникло в конце беременности, возможны преждевременные роды и мертворождения. При заболевании ветряной оспой в ранние сроки беременности может произойти внутриутробное заражение плода с развитием у него различных пороков развития. Вероятность заболевания новорожденных составляет 17%, их гибели - 30%. Врожденная ветряная оспа протекает тяжело, сопровождаясь тяжелыми висцеральными поражениями.
Осложнения
Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных), иногда очень тяжелые.
Среди осложнений ветряной оспы наиболее часты различные гнойные поражения кожи - абсцессы, фурункулы, флегмоны. В основе гнойных осложнений кожи лежит суперинфекция стафилококками или стрептококками. Одной из частых причин инфицирования является расчесывание больным зудящих элементов сыпи. В большинстве случаев входными воротами гнойной инфекции становится поврежденный ветряночный пузырек.
Менее распространенные осложнения: поражение ЦНС, миокардит, пневмония, кератит, нефрит, артрит, гепатит.
Клинически выраженная картина ветряночной пневмонии - одна из особенностей ветряной оспы взрослых. При этом непосредственно перед высыпанием, чаще одновременно с массовым высыпанием и повышением температуры, у больного появляются одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боли в груди. Физикальные изменения часто отсутствуют или очень незначительны. На рентгенограмме видны обильные мелкие очажки на всем протяжении легких.
Клинические проявления пневмонии наблюдаются в течение 7-10 дней, рентгенологические изменения - до 1-2 мес.
Поражение ЦНС чаще наблюдается у подростков и взрослых с 5-10 до 21 дня болезни и имеет различную локализацию. Поражаются нейроциты головного и спинного мозга, оболочки мозга, иногда периферические нервы. Для ветряночных энцефалитов характерны независимость от обилия высыпания и тяжести течения болезни. Одновременно с кратковременными подъемами температуры у больных появляются вялость, головная боль, рвота, а через несколько дней - симптомы поражения вещества головного мозга: расстройства сознания, нарушения психики, судороги, атаксия, при миелитах и энцефаломиелитах - вялые параличи. Возможно изолированное поражение периферических нервов. Описаны поздние ветряночные энцефалиты с парезом конечностей и полной временной потерей зрения. Среди энцефалитов, дающих менее благоприятный прогноз, можно упомянуть формы с поражениями подкорковых узлов. Для ветряночного энцефалита и других неврологических осложнений ветряной оспы характерна обратимость процесса, обычно благоприятный исход. К исключительно редким последствиям ветряночных менингоэнцефалитов относится нарушение психики с последующим снижением интеллекта. При исследовании СМЖ обнаруживают повышенное содержание белка, 1-3-значный лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, нормальное или повышенное содержание глюкозы.
Поражение почек - редкое осложнение. Нефрит при ветряной оспе чаще появляется на 2-й неделе к концу высыпания. Он начинается остро: с подъема температуры до высоких показателей, рвоты, головной боли и болей в животе. Изменения в моче бывают умеренными и выражаются в появлении высокой протеинурии, микрогематурии, единичных цилиндров. Это осложнение протекает легко и к 12-15-му дню болезни регрессирует.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливают главным образом на основании клинических данных, при этом учитывают эпидемиологический анамнез.
В РФ лабораторная диагностика инфекций, вызванных вирусом Varicellazoster, недостаточно широко применяется.
Общеприняты следующие лабораторные критерии диагностики инфекции, вызванной вирусом Varicella-zoster.
1. Вирусологические методы диагностики инфекций, вызванных вирусом Varicellazoster. Выделение культуры вируса из клинического образца (куль-туральный метод) - «золотой стандарт» в диагностике ветряной оспы. Однако метод является очень трудоемким, так как для выявления цитопати-ческого эффекта требуется более недели. Исследование везикулярной жидкости дает положительный результат только в первые дни после появления сыпи.
2. РИФ - эффективный метод, основанный на прямом обнаружении антигена вируса. Преимуществами метода являеются доступность результата через несколько часов и возможность проведения дифференциальной диагностики между ВПГ, вирусом Varicella-zoster и поксвирусами. Доступны коммерческие наборы на основе моноклональных антител к гликопротеину Е, конъюгированные с флюоресцеином.
3. ПЦР - самый чувствительный и эффективный метод. Исследуются образцы содержимого элементов сыпи, кровь, носоглоточная слизь, СМЖ (при поражении ЦИС). ПЦР-исследование носоглоточных смывов иногда может помочь в диагностике на поздних стадиях болезни после исчезновения сыпи. Метод может быть использован для проведения диагностики на стадии образования корочек, когда культуральный метод уже неэффективен. В специализированных лабораториях ПЦР может использоваться для дифференциации между диким типом и вакцинальным штаммом вируса.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать ветряную оспу необходимо от герпетической сыпи при простом герпесе, опоясывающего герпеса, везикулезного риккетсиоза, импетиго и натуральной оспы (табл. 21.26). Необходимо исключать герпетическую экзему Капоши, а также инфекции, вызванные вирусами Коксаки и ЕОТО.
Таблица 21.26. Дифференциальная диагностика ветряной оспы
|
Клинические признаки |
Дифференцируемые заболевания |
|||
|
ветряная оспа |
натуральная оспа |
везикулезный риккетсиоз |
опоясывающий герпес |
|
|
Начало |
Острое, иногда продрома 1-2 дня |
Острое, иногда продрома 3-4 дня |
Острое |
Острое, иногда продрома 1-2 дня |
|
Лихорадка |
38,0-38,5 °С, продолжается 2-5 дней |
Первые 3 дня до 40,0 °С, с 4-го снижение до 37,5 °С, с 7-8-го - повышение до 10-го дня |
39,0-40,0 °С, продолжается 3-5 дней |
37,5-38,0 °С, продолжается 3-7 дней |
|
Сыпь |
Сыпь полиморфная, везикулы располагаются поверхностно на неинфильтриро- ванном основании; появляется в 1-й день лихорадки в 3-5 этапов с интервалом 24-48 ч |
Сыпь появляется на 4-й день болезни. Первичный элемент - папулы, через 2-3 дня везикулы. Сыпь мономорфна. Везикулы многокамерные, с пупковидным вдавлением,расположены на инфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии. Трансформируются в пустулы с пупковидным вдавлением. После отпадания корок остаются рубцы |
Сыпь появляется на 2-4-й день болезни, полиморфная, обильная. Сначала появляются пятно и папула, затем везикулы |
Сыпь везикулезная, пузырьки с прозрачным содержимым располагаются гнездами на гиперемированном и инфильтрированном основании. Локализуется в пределах 2-3 дер-матомов. Сыпь появляется на 3-4-й день болезни |
Окончание табл. 21.26
|
Клинические признаки |
Дифференцируемые заболевания |
|||
|
ветряная оспа |
натуральная оспа |
везикулезный риккетсиоз |
опоясывающий герпес |
|
|
Локализация и этапность высыпаний |
Лицо, волосистая часть головы, туловище, конечности. Нет на ладонях и подошвах. Энантема на слизистых оболочках рта, глаз, гортани и половых органов |
Характернаэтапность высыпаний. Сыпь на лице, на волосистой части головы, затем на туловище и конечностях. Высыпания на слизистых оболочках полости рта, дыхательных путей, глаз, ЖКТ, влагалища, уретры |
Лицо, волосистая часть головы, туловище, конечности. Редко на ладонях. На подошвах высыпаний нет. Этапность не характерна |
Поражаются участки кожи, иннервируемые межреберными нервами, а также участки по ходу иннервации тройничного нерва. Этап-ность не характерна |
|
Особенности течения |
Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры |
Образование пустул сопровождается лихорадкой до 39,0-40,0 °С |
Доброкачественное течение. Первое проявление - первичный аффект |
Процесс односторонний |
Показания к консультации других специалистов
При развитии осложнений, связанных с поражением нервной системы, показана консультация невролога.
Консультация хирурга при глубоком поражении кожи и подкожной клетчатки.
Пример формулировки диагноза
В.02 Ветряная оспа средней тяжести, неосложненная.
Показания к госпитализации
Госпитализируют больных при тяжелом, осложненном течении болезни и по эпидемиологическим показаниям.
ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозная терапия
У больных с нормальным иммунитетом ветряная оспа требует только профилактики осложнений. Тщательный уход за кожей помогает избежать бактериальной суперинфекции. В качестве этиотропной терапии с первых суток заболевания назначают ацикловир (800 мг внутрь 5 р/сут в течение 5-7 дней) - подросткам и взрослым, у детей младше 12 лет - 20 мг/кг внутрь 4 р/сут. Больным с ослабленным иммунитетом при ветряной оспе ацикловир вводят внутривенно в дозе 10-12,5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней.
При развитии ветряночной пневмонии показаны ингаляции ИФН лейкоцитарного человеческого [ИФН-а (Лейкинферон*)].
Местно используют 5-10% раствор калия перманганата или 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого с целью предотвращения присоединения вторичной инфекции и более быстрого подсыхания пузырьков. Для уменьшения зуда кожу обрабатывают глицеролом или обтирают водой с уксусом или спиртом. Назначают антигистаминные препараты (клемастин, дифенгидрамин, цетиризин, акривастин). При геморрагических формах показаны менадиона натрия бисульфита (Викасол*), рутин*6 7 6 7 8, кальция хлорид.
Из физиотерапевтических процедур используют ультрафиолетовое облучение в течение 2-3 дней для ускорения отпадения корочек.
Примерные сроки нетрудоспособности 10 дней.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение в течение месяца.
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Следует ограничивать физическую нагрузку, избегать переохлаждений, питаться сбалансированно. Для профилактики ветряной оспы показана вакцинация, предупреждающая заболевание, а при его развитии избежать осложнений со стороны нервной системы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баранов А.А. Предотвращение ветряной оспы средствами специфической профилактики в Беларуси, Казахстане, России и Украине (заявление группы экспертов в области вакцинопрофилактики) // Педиатрическая фармакология. - 2008. - Т. 5. - № 3. - С. 6-14.
2. Брико Н.И. Оценка качества и эффективности иммунопрофилактики // Лечащий врач. - 2012. - № 10. - С. 57-67.
3. Воронин Е.М. Оценка экономического ущерба, наносимого ветряной оспой в Российской Федерации // Вопросы современной педиатрии. - 2011. - Т. 10. - № 5. - С. 14-19.
4. Воронин Е.М. Современные особенности эпидемического процесса ветряной оспы // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2010. - Т. 6, № 55. - С. 17-23.
5. Дубоделов Д.В. Эпидемиологическая характеристика и специфическая профилактика ветряной оспы и краснухи в воинских коллективах: автореф. к дис. ... канд. 14.00.33 / Д.В. Дубоделов. - М., 2012. - 28 с.
6. Михеева И.В. Основные закономерности эпидемического процесса ветряной оспы в Москве // Информационный бюллетень «Вакцинация». - 2009. - Т. 1, № 57. - С. 7-8.
7. Селькова Е.П. Эпидемиология ветряной оспы // Вакцинация. - 2009. - № 1. - 5-7 с.
8. Шаханина И.Л. Экономическая оценка вакцинопрофилактики ветряной оспы на примере Москвы // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2009. - № 33. - С. 4957.
9. Ясинский А.А. Ветряная оспа в Российской Федерации // Вакцинация. - 2009. - № 1. - С. 8-12.