ВГ ни А ни G - группа острых инфекционных болезней человека, протекающих с клинико-лабораторными признаками острого вирусного гепатита, но при отсутствии в сыворотке крови маркеров известных возбудителей ВГ (А, В, С, D, E, G). В настоящее время вероятными возбудителями ВГ ни А ни G считают недавно открытые вирусы TTV (1997 г.) и SEN (1999 г.).
TTV-ИНФЕКЦИЯ
Этиология
Название «transfusion transmitted virus» - вирус, передающийся при переливании (TTV), указывает на его первоначальное выявление у больных именно с посттрансфузионным гепатитом. TTV относят к семейству Circoviridae. Вирион - частица без оболочки размером 30-50 нм, состоящая из одноцепочечной ДНК кольцевидной структуры, содержащей 3852 нуклеотида. Анализ нуклеотидных последовательностей изолятов TTV, полученных в различных регионах мира, позволил выявить генотипы (до 16) и несколько субтипов этого вируса. Взаимосвязь циркуляции определенного генотипа TTV с определенной территорией не выявлена. Наиболее часто выделяют генотипы G1a и G1b. У одного и того же пациента могут выявляться сразу несколько генотипов TTV, что связано либо с многократным инфицированием этим вирусом, либо с мутациями, происходящими в ДНК вируса.
Эпидемиология
TTV распространен повсеместно, но неравномерно. Распространенность среди населения европейских стран - 1,9-16,7%, в странах Азии - 11-42%. В США и Австралии частота выявления составляет 1-10,7% и 1,2% соответственно. Чаще всего TTV обнаруживается среди населения стран Африки (у 44-83% обследованных). Частота выявления TTV возрастает с увеличением возраста обследованных и, особенно, среди отдельных групп населения. Так, процент выявления ДНК TTV в крови доноров значительно выше, чем в популяции (Шотландия - 46%, Финляндия - 73%, Сингапур - 98%). К группе с повышенным риском заражения TTV относятся наркоманы, проститутки, гомосексуалисты; больные гемофилией и пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, т.е. лица, имеющие повышенный риск инфицирования вирусами гепатитов с парентеральным и половым путями передачи возбудителя.
Несмотря на обнаружение TTV впервые у больных с парентеральным гепатитом, дальнейшие исследования показали, что TTV может передаваться и с помощью фекально-орального механизма. Было доказано наличие вируса в желчи, фекалиях, в том числе и одновременно с его нахождением в сыворотке крови. TTV обнаружен в крови некоторых сельскохозяйственных (быков, свиней, кур, овец) и домашних животных (собак, кошек). Тестирование на ДНК TTV молока животных дало положительные результаты. Наконец, в Китае была зарегистрирована вспышка острого гепатита с фекально-оральным механизмом передачи, в возникновении которой исключалась роль известных гепатотропных вирусов. В то же время у всех 16 пациентов, подвергшихся тестированию на дНк TTV, она была обнаружена в крови, что позволило предположить этиологическую роль TTV в возникновении этой вспышки.
Полученные данные свидетельствуют о множественности механизмов передачи TTV. Сведения о восприимчивости к TTV отсутствуют.
Меры профилактики
Профилактические мероприятия - такие же, как при других вирусных гепатитах.
Патогенез
Экспериментальное заражение шимпанзе и мармазеток привело к появлению и последующему исчезновению ДНК TTV в сыворотке крови всех обезьян и не сопровождалось повышением активности АЛТ и АСТ либо морфологическими изменениями, характерными для острого гепатита.
Документально подтверждены случаи появления у больных ДНК TTV, ее персистенции и дальнейшего исчезновения. У больных с посттрансфузионным гепатитом ни А, ни G рост и падение титров были связаны с увеличением и уменьшением активности АЛТ и АСТ. При нормализации активности аминотрансфераз не обнаруживался. Косвенным подтверждением гепатотропности этого вируса является факт обнаружения в ткани печени в концентрациях, превышающих таковые в сыворотке крови в 10-100 раз. В то же время выявлено длительное персистирование ДНК TTV (в течение 22 лет) без биохимических и морфологических изменений функций и строения печени. Возможность интеграции ДНК TTV в геном гепатоцита в настоящее время отвергается. Вместе с тем отсутствует объяснение механизма, обеспечивающего длительное сохранение вируса в организме человека.
Клиническая картина
Высокая частота обнаружения TTV у больных с фульминантным гепатитом и циррозом печени неуточненной этиологии (криптогенным) позволила первоначально предположить роль этого вируса в возникновении острого вирусного гепатита с тяжелым течением и частым исходом в цирроз печени. Однако дальнейшие исследования не выявили каких-либо клинических особенностей течения гепатита в зависимости от обнаружения TTV, поэтому этиологическая роль в развитии острого или хронического гепатита, цирроза и первичной гепатомы нуждается в дальнейшем изучении.
SEN-ИНФЕКЦИЯ
SEN-вирус, кандидат для включения в число возбудителей ВГ, был открыт в 1999 г. в сыворотке крови больного ВИЧ-инфекцией с повышенной активностью АЛТ и АСТ и отрицательными результатами исследования сыворотки крови на маркеры HAV, HGV и TTV. Он был обозначен по инициалам этого пациента.
SEN-вирус - безоболочечная частица, содержащая кольцевую одноцепочечную ДНК. По физико-химическим и структурным характеристикам SEN-вирус отнесен к семейству Circoviridae (как и TTV). Имеет несколько генотипов, наиболее часто выявляются генотипы D и H.
Эпидемиология
Исследования, проведенные в различных странах и регионах мира, показали высокий уровень распространения вируса среди различных групп населения. Чаще всего он выявлялся у пациентов, перенесших операции на сердце, получавших гемотрансфузии и заболевших далее острым гепатитом ни А ни Е (83,3%); больных хроническими гепатитами ни А ни Е (68%). В группе лиц, имеющих повышенный риск инфицирования вирусами гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителя, частота обнаружения ДНК SEN-вируса в 2-3 раза выше частоты выявления его у первичных доноров.
Меры профилактики
Соответствуют таковым при гепатитах с парентеральным механизмом заражения.
Диагностика и дифференциальная диагностика вирусных гепатитов ни А ни G
Установлено, что HAV, HBV, HCV, HDV и HEV способны вызывать острый и хронический гепатит, однако HGV рассматривают в качестве возбудителя условно.
Следует помнить, что при отрицательных результатах обследования на маркеры вирусов гепатитов А-G, исключении другой инфекционной природы гепатита врач может встретиться с поражением печени при первичном билиарном циррозе печени, первичном склерозирующем холангите. Ввиду схожести начала болезни, изменений биохимических параметров крови нередко в инфекционный стационар поступают больные с аутоиммунным, лекарственным и алкогольным гепатитами. Наконец, гепатит может быть первым проявлением болезни Вильсона-Коновалова.
Даже при исключении всех перечисленных болезней в некоторых случаях этиология гепатита остается неясной, хотя эпидемиологические данные, особенности клинического течения болезни, характер поражения печени и биохимические изменения позволяют предполагать вирусную этиологию заболевания.
Как правило, таким пациентам ставят диагноз «вирусный гепатит неуточнен-ный» (код по МКБ-10 - В19). Его можно также обозначать как ВГ ни А ни G. «Претендентами» на роль этиологических агентов этого гепатита пока остаются TTV- и SEN-вирусы.
Лабораторная диагностика
Основной метод выявления TTV в настоящее время - ПЦР. Предприняты попытки создания тест-системы для определения содержания IgM и IgG к TTV-вирусу. Показано, что антитела класса M появляются в начале болезни, циркулируют одновременно с ДНК TTV, а затем исчезают, и появляются антитела класса G. Однако эти методы лабораторной диагностики находятся в стадии научной разработки и пока не используются в клинической практике. Кроме того, не существует коммерческих тест-систем для обнаружения маркеров SEN-вируса в биологических жидкостях организма.
Лечение
Терапия TTV- и SEN-инфекции не разработана.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. - СПб.: Фолиант, 2000. - 936 с.
2. Alter H. Beyond the C. New viruses and their relationship to hepatitis // Update on viral hepatitis. Postgraduate course. - AASL. - 2000. - P. 68-75.
3. Erker J.C., Leary T.P., Desialet S.M. et al. Analyses of TT-virus full-length genomic sequences // J. Gen. Virol. - 1999. - Vol. 80. - P. 1743-1750.
4. Leary T.P., Erker J.C., Chalmers M.L. et al. Improved detection systems for TT virus reveal high prevalence in humans, non-human primates and farm animals // J. Gen. Viral. - 1999. - Vol. 80. - P. 2115-2120.
5. Luo K.X., Zhang L., Wang S.S. et al. An outbreak of enterically transmitted non-A, non-E viral hepatitis // J. Viral Hepat. - 1999. - P. 59-64.
6. Mushahwar I.K., Erker J.C., Muerhoff A.S. et al. Molecular and biophysical characterization of TT virus: Evidence for a new virus family infecting human // PNAS USA.
- 1999. - Vol. 96. - P. 177-3182.
7. Okamoto H., Takahashi M., Nishizawa T. et al. Genomic characterization of TT viruses (TTVs) in pigs, cats and dogs and their relatedness with species-specific TTVs in primates and tupaias // J. Gen. Virol. - 2002. - Vol. 83. - P. 1291-1297.
8. Tanaka Y., Primi D., Wang R.Y. et al. Genomic and molecular evolutionary analysis of a newly identified infectious agent (SEN virus) and its relationship to the TT virus family // J. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 183. - P. 359-367.
9. Tsuda F., Okamoto H., Ukita M. et al. Determination of antibodies to TT virus (TTV) and application to blood donors and patients with posttranfusion non-A to G hepatitis in Japan //
J. Virol. Methods. - 1999. - Vol. 77. - P. 199-206.
10. Umemura T., Yeo A.E., Sottini A. et al. SEN virus infection and its relationship to transfusion - associated hepatitis // Hepatology. - 2001. - Vol. 33. - P. 1303-1311.