Методы хирургической стерилизации (ХС) получили широкое распространение в большинстве стран мира. Доля их ежегодно увеличивается, доказав свою надежность и эффективность.
В России добровольная ХС разрешена с 1991 г. (приказы Минздрава РФ № 484, 1990 г. и № 303, 1993 г.).
Показание к ХС - желание супружеской пары предотвратить фертильность, а также непереносимость других методов контрацепции.
К медицинским показаниям стерилизации относятся все заболевания, при которых наступление беременности и роды абсолютно противопоказаны (заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, костно-мышечной систем, психические и генетические заболевания).
Показания к ХС в основном относительные и постоянно пересматриваются. Предоперационная подготовка и обследование не имеют специфичности и соответствуют любой гинекологической операции.
Оперативное вмешательство лучше проводить в ранней пролиферативной фазе, после родов в период от 24 до 38 ч или на 8-й неделе послеродового периода. Сочетать искусственное прерывание беременности и ХС нецелесообразно.
При сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях ХС выполняется в период их ремиссии.
В настоящее время стерилизация лапароскопическим доступом - наиболее распространенный метод ХС. Основными средствами, применяемыми для окклюзии маточных труб, являются электрический ток (моно- и биполярный) и механические приспособления; кольца Юна и зажимы Хульки-Клеменса и Фильше.
Наиболее распространенным методом ХС в настоящее время является биполярная коагуляция маточных труб, поскольку он более безопасный и надежный. При биполярной коагуляции маточных труб ток проходит между двумя близко расположенными браншами, таким образом зона коагуляции локализована и четко ограничена. Это исключает поражение близлежащих тканей.
Коагуляция маточной трубы осуществляется на расстоянии не менее 2 см от матки без захвата мезосальпинкса. Выполняется несколько захватов трубы в течение 3-5 с, зона коагуляции достигает 15 мм. Вероятность реканализации значительно уменьшается при рассечении маточной трубы в зоне коагуляции. При кровотечении из рассеченных отделов маточных труб проводится их дополнительная коагуляция. Осложнения при биполярной коагуляции встречаются крайне редко; ожоги - в 0,040,01% наблюдений, кровотечения из мезосальпинкса - в 0,16-0,5%, частота наступления беременности - в 0,1-0,4%.
Одним из методов ХС является униполярная (моно-) коагуляция маточных труб. Методика заключается в захвате маточной трубы монополярными щипцами до самого мезосальпинкса, на расстоянии 3-4 см от матки, сдавлении трубы, а затем - коагуляции маточной трубы в течение 5 с. При этом тканевая жидкость в области воздействия закипает, коагулированная часть трубы выглядит обугленной. При полноценной коагуляции бранши щипцов как бы рассекают трубу. Некоагулированную ткань проксимального отдела культи коагулируют дополнительно, во избежание формирования маточно-перитонеального свища.
В настоящее время монополярная коагуляция применяется только в случаях отсутствия других возможных методов ХС, это обусловлено возможным термическим поражением около-лежащих тканей (кишечник, сосуды, мочевой пузырь). Температура в зоне монополярной коагуляции достигает 300-400 °С, в результате возникает возможность ожогов соседних органов и тканей. Избежать этого частично возможно наложением пневмоперитонеума и промыванием зоны коагуляции физиологическим раствором.
Механические методы стерилизации осуществляют с помощью колец Юна, клипс или скобок Хульки-Клеменса, Фильше. Выбор того или иного метода зависит от возможностей и оснащенности клиники. Пациенткам с обширным спаечным процессом, отечными, малоподвижными и склерозированными маточными трубами механические средства стерилизации противопоказаны. Молодым пациенткам, которые не исключают в будущем восстановление репродуктивной функции, показаны скобки Хульки-Клеменса или Фильше, во всех других случаях - наложение колец Юна.
Для наложения силиконовых колец Юна необходим аппликатор с браншами для захвата трубы эластическим кольцом. Маточную трубу захватывают в наиболее подвижной ее части, в средней трети, затягивают в просвет инструмента, кольцо надевают на петлю трубы и пережимают ее. Развитие ишемии в области кольца может вызвать развитие болевого синдрома. Плотные или переполненные кровью маточные трубы (ранний послеродовый период) могут легко прорезаться и кровоточить.
Механическую стерилизацию можно проводить с помощью скобок Фильше или Хульки-Клеменса. Скобки Фильше изготавливаются из титана и с внутренней стороны покрыты силиконом, скобки Хульки-Клеменса изготовляют из рентгеноконтрастных пластмасс и накладываются специальным лапароскопическим аппликатором. Скобки накладывают только в перпендикулярном направлении, таким образом, чтобы они перекрывали весь просвет маточной трубы, на расстоянии 2,5-3 см от маточного угла. Преимуществом данного метода является незначительное (4 мм) повреждение маточной трубы. При неправильной аппликации скобки могут сместиться, просвет трубы перекрыт будет не полностью, что приводит к неэффективности стерилизации.
Существенные недостатки механических методов стерилизации - необходимость специальных эндоскопических инструментов и достаточно дорогие расходные материалы, что значительно ограничивает широкое их использование.
Абдоминальный доступ при ХС самостоятельно используется крайне редко, предпочтение отдается лапароскопическому доступу, при наличии соответствующего эндоскопического оборудования, инструментов и квалификации хирургов. Стерилизация путем рассечения маточных труб при чревосечении, как правило, выполняется после операции кесарева сечения или в сочетании с другими хирургическими вмешательствами на органах малого таза или брюшной полости. Одним из наиболее надежных методов ХС является стерилизация по Дюцману (1911 г.). Маточную трубу растягивают, в бессосудистом месте рассекают брюшину под маточной трубой на протяжении 2-3 см. Отрезок маточной трубы над рассеченной брюшиной иссекают, концы маточной трубы лигируют, после чего расслаивают листки широкой связки, куда погружают концевые участки маточной трубы. Концами нитей перевязанных участков труб прошивают листки широкой связки изнутри кнаружи, прокалывая листки широкой связки на расстоянии 1-1,5 см от места перевязки трубы, и нити завязывают. При этом пересеченные концы трубы оказываются экстраперитонеально развернутыми в разные стороны. В дальнейшем были предложены другие методики ХС, но технически они более сложные, а эффективность их не превосходит вышеописанные методы.
В настоящее время при чревосечениях для ХС используется электрокоагуляция маточных труб. Коагуляция используется и как самостоятельный метод, и в сочетании с лигированием пересеченных и коагулированных отделов маточных труб.
Ведение послеоперационного периода после ХС не отличается от ведения больных после неосложненных гинекологических операций, пациентка может быть выписана домой на 2-4-е сутки после вмешательства, работоспособность восстанавливается на 7-10-е сутки после операции.
Технические неудачи метода ХС встречаются наиболее часто после операций, выполненных неопытным хирургом, и связаны со следующими причинами: принятие круглой связки матки за маточную трубу, выполнение ХС только с одной стороны, неадекватные коагуляция или лигирование маточной трубы, неправильное наложение скобок или кольца.
Показатель наступления беременности после ХС приблизительно одинаков при всех методах и не превышает 3%.