22.6.1. Операции на придатках с использованием лапароскопического доступа
Операции на придатках производятся при трубном бесплодии при подозрении на непроходимость маточных труб, при воспалительных заболеваниях придатков матки, при эктопической беременности, при перекруте придатков матки, при апоплексии яичников, при яичниковых образованиях.
Операции при трубном бесплодии
Целью операций при трубном бесплодии является проверка и, по возможности, восстановление проходимости маточных труб. При проведении лапароскопии у пациенток с подозрением на трубное и перитонеальное бесплодие рационально использовать телескоп диаметром 5 мм, который создает необходимую визуализацию. После его извлечения не требуется ушивания троакарной раны, что приводит к хорошему косметическому эффекту.
Лапароскопия при трубном бесплодии начинается с ревизии органов брюшной полости и малого таза. Далее проводится хромосальпингоскопия.
Необходимые инструменты:
• атравматичный зажим;
• маточный зонд Cohen.
Хромосальпингоскопия является этапом лапароскопии при диагностике бесплодия. После фиксации пулевыми щипцами шейки матки вводится маточный зонд Cohen. Создаются оптимальные условия для визуализации органов малого таза. Через маточный зонд вводится раствор индигокармина. Визуально определяют наполнение маточных труб раствором и, при сохраненной проходимости, поступление красителя в брюшную полость. При выявлении окклюзии в области фимбриального отдела проводится сальпингостомия.
Необходимые инструменты:
• два атравматичных зажима;
• игла для монополярной коагуляции;
• трубка для ирригации-аспирации.
Для проведения операции после проведения хромосальпин-госкопии необходимо три одновременно действующих инструмента. В боковые контрапертуры вводятся атравматичные зажимы, в центральную - игла для монополярной коагуляции. Перед началом манипуляции проводится хромосальпингоско-пия, позволяющая произвести наполнение гидросальпинкса для визуализации запаянного фимбриального отдела, и адгезиолизис. Атравматичными щипцами захватывают трубу в области фимбриального отдела напротив друг друга и монополярной иглой производят крестообразный разрез фимбриального отдела. Далее производится эверсия (выворачивание) запаянной части фимбриального отдела. С этой целью зажимом захватывается эндосальпинкс на расстоянии 0,5-0,8 см от края. После натяжения тканей края трубы выворачиваются наружу. Для предотвращения обратного заворота по периметру трубы снаружи производят точечную коагуляцию серозной оболочки.
Лапароскопия при внематочной беременности (туботомия, MILKING, тубэктомия)
Туботомия проводится при трубной беременности малых сроков с сохраненной целостностью стенки трубы.
Необходимые инструменты:
• атравматичный зажим;
• диссектор;
• игла для монополярной коагуляции;
• трубка для ирригации-аспирации.
Туботомию при трубной беременности производят с целью сохранения репродуктивной функции. Обязательными условиями проведения туботомии являются размер плодного яйца не более 3 см, сохраненная целостность стенки маточной трубы, отсутствие перитубарного спаечного процесса.
Маточную трубу захватывают атравматичным зажимом, введенным через ипсилатеральную контрапертуру, проксимальнее места локализации плодного яйца. Игольчатым монополярным электродом в режиме резания, введенным через контралатеральную контрапертуру, рассекают маточную трубу над местом локализации плодного яйца разрезом 5-7 мм. С помощью аква-диссектора, введенного в разрез на трубе, производят гидроотсепаровку плодного яйца от стенок маточной трубы. При этом плодное яйцо эвакуируется из плодовместилища. Производится контроль гемостаза. Нет необходимости накладывать швы на место разреза. Целостность стенки маточной трубы восстанавливается самостоятельно. Milking (сцеживание) при трубной беременности малых сроков с сохраненной целостностью стенки трубы.
Необходимые инструменты:
• атравматичный зажим;
• два диссектора;
• трубка для ирригации-аспирации;
• зажим Кохера.
Важным условием для проведения milking должна быть дистальная локализация плодного яйца. Манипуляция выполняется с помощью двух диссекторов или подобных атравматичных щипцов. Маточная труба захватывается щипцами непосредственно проксимально у плодного яйца. Вторые щипцы накладываются дистальнее первых, выдавливая плодное яйцо по направлению к фимбриальному отделу. Постепенно переставляя щипцы, нужно добиться изгнания плодного яйца из маточной трубы. В завершение операции маточная труба промывается физиологическим раствором с целью ликвидации оставшихся элементов хориона.
Тубэктомия при внематочной беременности
Показанием к тубэктомии является прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта или разрыв трубы, но с малой кровопотерей. Противопоказанием является большая кровопотеря, сопровождающаяся геморрагическим шоком.
Необходимые инструменты:
• атравматичный зажим;
• диссектор;
• биполярный коагулятор;
• ножницы;
• трубка для ирригации-аспирации.
После выявления трубной беременности зажимом, введенным в ипсилатеральную контрапертуру, производят захват маточной трубы в истмическом отделе. Диссектором или биполярным зажимом, введенным в контралатеральную апертуру, производят коагуляцию и пересечение трубы в области угла матки с последующим пересечением мезосальпинкса на протяжении примерно 1/3 длины трубы, после чего инструменты меняются местами и производится окончательное отделение трубы от мезосальпинкса. Труба извлекается через расширенную контрапертуру.
Лапароскопия завершается тщательной санацией брюшной полости физиологическим раствором и проверкой гемостаза.
Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки (санационная лапароскопия, сальпингостомия, аднексэктомия)
Характер лапароскопических операций при острых воспалительных заболеваниях придатков матки определяется степенью выраженности воспалительных изменений.
Санационная лапароскопия при остром сальпингите
Необходимые инструменты:
• атравматичный зажим;
• трубка для ирригации-аспирации.
После оценки состояния органов брюшной полости и взятия материала для посева на чувствительность к антибиотикам производится восстановление анатомических соотношений между органами малого таза. При остром воспалении (первые 72 ч) спайки не успевают сформироваться, и возможно разделение органов малого таза тупым путем или с помощью аквадиссекции, после чего производится санация малого таза и брюшной полости большим количеством (2-3 л) физиологического раствора. Завершают лапароскопию введением антибиотиков в полость малого таза. Раствор вводят с помощью шприца, проводя иглу через переднюю брюшную стенку.
Органосохраняющая лапароскопия при остром сальпингите с формированием пиосальпинкса
Необходимые инструменты:
• два атравматичных зажима;
• диссектор;
• трубка для ирригации-аспирации;
• игла для монополярной коагуляции.
В зависимости от варианта возникновения пиосальпинкса техника проведения органосохраняющей операции различается. При выявлении первичного пиосальпинкса, возникшего на фоне острого сальпингита, возможно произвести восстановление дренажной функции маточной трубы тупым путем. Для этого, зафиксировав запаянный фимбриальный отдел с помощью атравматичных щипцов, диссектором разъединяют меж-фимбриальные спайки. После разделения спаек полость маточной трубы промывают большим количеством физиологического раствора. Если пиосальпинкс возник на фоне существовавшего гидросальпинкса, техника органосохраняющей манипуляции не отличается от описанной выше техники сальпингостомии. При обоих вариантах завершается лапароскопия санацией брюшной полости с использованием большого количества физиологического раствора. При отсутствии показаний для органосохраняющей операции при пиосальпинксе проводится тубэктомия, техника выполнения которой описана выше. Лапароскопическая аднексэктомия при пиоваре
Необходимые инструменты:
• два атравматичных зажима;
• диссектор;
• трубка для ирригации-аспирации;
• биполярные щипцы.
Пиовар (абсцесс яичника) требует проведения аднексэктомии. Проводить овариэктомию без удаления маточной трубы нерационально, так как маточная труба после овариэктомии теряет свои функции, что может привести в дальнейшем к возникновению трубной беременности.
Необходимые инструменты:
• травматичный или атравматичный зажим;
• диссектор;
• биполярные щипцы;
• ножницы;
• трубка для ирригации-аспирации;
• зажим Кохера;
• зажим Люера.
Выполнение аднексэктомии начинается с фиксации маточной трубы вблизи матки с помощью щипцов, расположенных в ипсилатеральной контрапертуре. Натягивая щипцами трубу, проводят коагуляцию и отсечение маточной трубы по мезоварию на протяжении примерно 2/3 длины, после чего щипцами захватывают ткань яичника вблизи собственной связки. Мезоварий коагулируют и пересекают так же, как и трубу, на 2/3.
Важно проводить коагуляцию небольшими порциями (2-3 мм), что позволяет обеспечить надежный превентивный гемостаз, причем максимально близко к удаляемому органу (трубе и яичнику). Проведение коагуляции ближе к боковой стенке таза может быть чревато возникновением кровотечения из основания мезосальпинкса или мезовария. После этого этапа инструменты меняют местами. Щипцами, введенными в контралатеральный троакар, захватывают дистальный отдел яичника у начала воронко-тазовой связки. Натягивая ткани, производят коагуляцию и пересечение оставшейся части мезовария и мезосальпинкса.
После отделения придатков через расширенную с помощью зажима Кохера контрапертуру в брюшную полость вводится Endobag. Удаленные придатки помещаются в Endobag и удаляются из брюшной полости. Это позволяет исключить контакт содержимого яичникового образования с органами брюшной полости (абластичность).
Динамическая лапароскопия
Для осуществления контроля за течением послеоперационного периода у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки после органосохраняющих операций целесообразно проводить динамические лапароскопии.
Необходимые инструменты:
• травматичный или атравматичный зажим;
• трубка для ирригации-аспирации;
• зажим Кохера;
• проводник для введения троакара.
Динамическая лапароскопия проводится на 2-3-е сутки после первичной лапароскопии. В троакарное умбиликальное отверстие вводится проводник с закругленным атравматичным концом. По проводнику производят введение троакара, через который происходит инсуффляция СО2. Последующая ревизия органов брюшной полости позволяет выявить динамику послеоперационного процесса - наличие экссудата, возобновления спаечного процесса, состояния сохраненных органов малого таза. При необходимости с помощью атравматичных щипцов и трубки для ирригации-аспирации производят разделение спаечного процесса и восстановление анатомических соотношений между органами малого таза. Промывают органы малого таза большим количеством (до 2 л) физиологического раствора.
Лапароскопические операции на яичниках (кистэктомия, аднексэктомия)
У пациенток с объемными яичниковыми образованиями предоперационное обследование (УЗИ с допплерометрией, МРТ, КТ, определение онкомаркеров) должно указывать на отсутствие злокачественного процесса.
При выявлении доброкачественных яичниковых образований в зависимости от показаний и условий проводят либо органосохраняющие (кистэктомии), либо радикальные операции (аднексэктомии).
Кистэктомия
Необходимые инструменты:
• два атравматичных зажима;
• диссектор;
• трубка для ирригации-аспирации;
• биполярные щипцы;
• зажим Кохера;
• Endobag.
С помощью атравматичных зажимов белочную оболочку захватывают и вскрывают над полюсом образования. Выявив границу между стенкой кисты и стромой яичника, производят вылущивание патологической структуры. При необходимости вылущивание сопровождается превентивным гемостазом с помощью биполярных щипцов. Стенка образования извлекается из брюшной полости с помощью зажима Кохера.
Аднексэктомия
Показанием для аднексэктомии при объемных образованиях яичников служат пре- и постменопаузальный возраст, отсутствие здоровой ткани яичника и подозрение на озлокачествление.
В процессе лапароскопии необходимо провести тщательную ревизию органов малого таза (наличие выпота и его характер, состояние наружной капсулы яичникового образования, консистенция). При наличии показаний производят аднексэктомию, техника проведения которой описана выше.
При больших размерах яичникового образования после отделения придатков его стенка подтягивается мягкими зажимами к расширенному троакарному отверстию, и далее производится пункция и аспирация содержимого (без попадания пунктата в брюшную полость!). Извлекать опухоль необходимо в специальных пластиковых контейнерах (Endobag). После извлечения требуется тщательная ревизия внутренней стенки образования.
При подозрении на злокачественный процесс препарат отправляют на срочное гистологическое исследование. Дальнейший объем вмешательства определяется на основании полученного гистологического ответа. При выявлении пограничного характера опухоли или злокачественности необходимо произвести экстирпацию матки с придатками, удаление сальника, биопсию брюшины.
Лапароскопические операции при перекруте придатков матки
В настоящее время стандартным хирургическим доступом для диагностики и лечения перекрута придатков матки является лапароскопия.
Необходимые инструменты:
• два атравматичных зажима;
• диссектор;
• трубка для ирригации-аспирации;
• биполярные щипцы;
• зажим Кохера;
• Endobag.
При подтверждении диагноза «перекрут» должна проводиться оценка его степени в градусах, определяться жизнеспособность тканей с тщательным осмотром хирургической ножки в целях выявления внутрисосудистых тромбов.
При сохраненных тканях яичника и маточной трубы должна быть выполнена аккуратная медленная деторсия придатков с использованием атравматичных зажимов. Следует помнить, что выраженный отек тканей перекрученных придатков матки способствует их повышенной травматизации даже при проведении бережных манипуляций. В таком случае этот хирургический этап можно проводить при наполнении малого таза теплым физиологическим раствором, который способствует флотации опухоли и самораскручиванию придатков.
После деторсии придатков матки, восстановления кровоснабжения органов, что проявляется нормализацией цвета брыжейки яичника и маточной трубы, необходимо удалить опухоль или опухолевидное образование яичника в пределах здоровых тканей.
При ретенционном кистозном образовании яичника выполняется его пункция с последующей аспирацией и биопсией стенки, при наличии параовариальной кисты производится ее удаление.
Выявление некроза перекрученных придатков матки является основанием для их удаления.
Список литературы
1. Beranger-Gibert S., Sakly H., Ballester M. et al. Diagnostic value of MR imaging in the diagnosis of adnexal torsion // Radiology. 2016. Vol. 279, N 2. P. 461-470.
2. Elhjouji A., Zahdi O., Baba H. et al. Torsion d'annexe apres hysterectomieabdominale: une premiere observation // Pan. Afr. Med .J. 2015. Vol. 22. P. 9.
3. Ercan O., Kostu B., Bakacak M. et al. Neutrophil to lymphocyte ratio in the diagnosis of adnexal torsion // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015. Vol. 8, N 9. P. 16 095-16 100.
4. Focseneanu M.A., Omurtag K., Ratts V.S., Merritt D.F. The auto-amputated adnexa: a review of findings in a pediatric population // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2013. Vol. 26, N 6. P. 305-313.
5. Ganer Herman H., Shalev A., Ginat S. et al. Clinical characteristics of adnexal torsion in premenarchial patients // Arch. Gynecol. Obstet. 2016. Vol. 293, N 3. P. 603-608.
6. Kitporntheranunt M., Wong J., Siow A. Entangled bilateral adnexal torsion in a premenarchial girl: a laparoscopic approach // Singapore Med. J. 2011. Vol. 52, N 6. P. 124-127.
7. Krissi H., Hiersch L., Aviram A. et al. Factors affecting adnexal torsion direction: a retrospective cohort study // Gynecol. Obstet. Invest. 2015.
8. Li Q., Li X., Zhang P. Ovarian torsion caused by hyperreactioluteinalis in the third trimester of pregnancy: a case report // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015. Vol. 8, N 10. P. 19 61219 615.
9. Lourenco A.P., Swenson D., Tubbs R.J., Lazarus E. Ovarian and tubal torsion: imaging findings on US, CT, and MRI // Emerg. Radiol. 2014. Vol. 21, N 2. P. 179-187.
10. Martinez-Medell J., Martinez-Rubio M.P., Cabistany-Esque A.C. et al. Adnexal torsion caused by Fallopian tube cancer // Ginecol. Obstet. Mex. 2015. Vol. 83, N 4. P. 247-252.
11. Melcer Y., Sarig-Meth T., Maymon R. et al. Similar but different: a comparison of adnexal torsion in pediatric, adolescent, and pregnant and reproductive-age women // J. Womens Health (Larchmt). 2016. Vol. 25, N 4. P. 391-396.
12. Ngo A.V., Otjen J.P., Parisi M.T. et al. Pediatric ovarian torsion: a pictorial review // Pediatr. Radiol. 2015. Vol. 45, N 12. P. 1845-1855.
13. Ozdemir S., Balci O., Gorkemli H., Koyuncu T., Turan G. Bilateral adnexal torsion due to postmenopausal hydatidiform mole // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2011.Vol. 37, N 4. P. 359-362.
22.6.2. Операции на придатках матки с использованием лапаротомического доступа
Операции на маточных трубах - удаление маточной трубы
Синонимы
Сальпингэктомия, тубэктомия.
Показания
• Трубная беременность.
• Абсцесс маточной трубы.
• Пиосальпинкс.
• Гидросальпинкс.
Условия операции
Операцию выполняют в хирургическом стационаре.
Подготовка к операции
Стандартное общее клиническое обследование.
Техника операции
Чаще используют поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю.
После вскрытия брюшной полости и разведения раны ранорасширителем в малый таз вводят руку, определяют матку и, продвигаясь вдоль задней ее стенки в прямокишечно-маточное углубление, выделяют измененную маточную трубу, которую по возможности выводят в рану. При выведении придатков в брюшной ране показывается угол матки, а затем и ее дно. После выведения в брюшную рану пораженной трубы приступают к ее удалению. Дистальный отдел маточной трубы несколько приподнимают кверху и натягивают ее брыжейку. Один зажим Кохера (или Микулича) накладывают на трубу у самого угла матки. При этом в зажим захватывают и небольшой участок брыжейки трубы. Следующий зажим накладывают на мезосальпинкс у ампулярного отдела трубы. Мезосальпинкс рассекают над зажимом только до его конца, а затем на оставшуюся часть мезосальпинкса накладывают дополнительный зажим и маточную трубу удаляют. После отсечения маточной трубы зажимы заменяют лигатурами, используя тонкие рассасывающиеся синтетические нити. Убедившись в надежности гемостаза, приступают к перитонизации культей трубы и брыжейки. Перитонизацию производят за счет круглой маточной связки. Ее в виде петли подшивают над культей трубы к углу матки и продолжают перитонизацию круглой связкой, соединяя ее непрерывным швом с задним листком брыжейки трубы или собственной связкой яичника.
При трубной беременности в интерстициальном отделе операция состоит в клиновидном иссечении плодовместилища из угла матки с удалением маточной трубы. При этом иногда вскрывается полость матки. Стенку матки ушивают в два ряда.
Осложнения
• Интраоперационные: кровотечение, ранение окружающих органов.
• Послеоперационные: образование гематом брюшной полости, передней брюшной стенки, инфицирование раны на передней брюшной стенке.
Особенности ведения послеоперационного периода
• Ранняя активация пациентки.
• При дренировании брюшной полости - контроль отделяемого из дренажа, удаление дренажной трубки - на 1-3-е сутки послеоперационного периода.
• При инфекционном процессе - противовоспалительная медикаментозная терапия, при патологической кровопотере, не восполненной во время операции, - гемотрансфузия, восполнение ОЦК, парентеральное применение препаратов железа.
Хирургическое вмешательство на яичниках
Органосберегающие операции на яичниках
Классификация
• Вылущение опухоли или кисты яичника.
• Резекция яичника в пределах здоровых тканей.
Показания
• Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников.
Противопоказания
• Злокачественный процесс или подозрение на него.
Подготовка к операции
Стандартное общее клиническое обследование.
Техника операции
Вылущение опухоли или кисты яичника
После вскрытия брюшной полости, чаще небольшим поперечным надлобковым разрезом, анатомическим пинцетом захватывают собственную связку яичника и яичник вместе с кистой извлекают в операционную рану. Марлевыми салфетками изолируют кисту от брюшной полости. Намечают линию разреза, которая должна проходить несколько выше нижнего уровня (дна) образования. На границе между новообразованием и сохранившейся тканью яичника скальпелем производят неглубокий полулунный или циркулярный разрез таким образом, чтобы не ранить капсулу опухоли, при этом скальпель проводят по касательной к выпуклости опухоли. Захватив мягким зажимом (Пеана) края яичниковой ткани, сомкнутыми концами изогнутых ножниц или рукояткой скальпеля осторожно, во избежание повреждения тонкой капсулы, отделяют образование от ткани яичника. Киста обычно легко вылущивается и остается соединенной мостиком ткани с неизмененной частью яичника. Тщательно сохраняя здоровую ткань яичника, пересекают ножницами оставшийся тонкий мостик ткани. После удаления новообразования производится гемостаз и накладывается шов на раневые поверхности яичника.
Резекция яичника в пределах здоровых тканей
К этой операции прибегают в тех случаях, когда опухоль не поддается вылущиванию или при патологическом процессе отсутствует хорошо выраженная капсула. При резекции с помощью двух продольных разрезов охватывают опухоль с обеих сторон, сходясь в глубине под основанием опухоли и клиновидно иссекая пораженную часть яичника. При резекции яичника не следует доводить разрез до его ворот, чтобы не вызвать нарушения кровообращения в оставшейся части яичника. Проведя разрез, патологически измененную ткань удаляют и осматривают оставшуюся часть. Зашивание раны яичника необходимо производить только круглой иглой.
Удаление придатков матки
Показания
• Доброкачественные опухоли в пре- и постменопаузе.
• Злокачественные новообразования.
• Полный перекрут ножки новообразования яичника с развитием его некроза.
• Абсцесс яичника.
Противопоказания
• При наличии абсолютных показаний отсутствуют.
Подготовка к операции
Стандартное общеклиническое обследование.
Техника операции
После вскрытия брюшной полости новообразование яичника мобилизуют и выводят в рану. Выведение опухоли производят либо рукой, заведенной за нижний полюс, либо с целью выведения опухоли из брюшной полости лучше воспользоваться двумя тупферами на длинных корнцангах, которые подводят под опухоль в нижнем и верхнем углах раны. Этими тупферами осторожно подталкивают опухоль и постепенно вывихивают из раны. Если на опухоли распластана маточная труба, то (при удалении придатков матки) ее захватывают зажимом и подтягивают вместе с опухолью наружу.
После выведения опухоли из брюшной полости на ее ножку накладывают два зажима: один - на подвешивающую связку яичника, другой - у ребра матки на собственную связку яичника и маточную трубу, которую удаляют вместе с пораженным яичником. Перед наложением зажимов маточная труба и яичник приподнимаются таким образом, чтобы связки были хорошо натянуты и видны на просвет. Параллельно этим зажимам у самой опухоли накладывают контраклемму. Между двумя рядами зажимов ножку пересекают, и все пересеченные образования последовательно лигируют прочными нитями. Перитонизацию культей производят за счет круглой связки матки. В случае удаления опухоли яичника, при наличии полного перекрута ее ножки, зажимы необходимо накладывать на всю толщу перекрученной ножки ближе к матке. Кроме этого, зажимы следует накладывать ниже места перекрута. После пересечения перекрученной ножки и отсечения придатков матки зажимы заменяют надежными викриловыми лигатурами путем прошивания под зажимами пересеченных образований.
Удаление интралигаментарно расположенной опухоли
После вскрытия брюшной полости и тщательной ориентировки в анатомотопографических соотношениях рассекают передний листок широкой связки между маточной трубой и круглой маточной связкой, проводя разрез параллельно ходу сосудов. Разрез проходит над наиболее выпячивающимся полюсом кисты и по передней ее поверхности, в месте наименьшей вероятности нахождения мочеточника. Захватив пинцетом листок широкой связки, приподнимают его и делают небольшой разрез просвечивающего листка брюшины. Затем сомкнутыми ножницами отслаивают брюшину от капсулы опухоли и постепенно увеличивают разрез до необходимого размера. Зажимами захватывают края разреза и приступают к вылущению кисты (опухоли) из межсвязочного пространства тупым путем, подсекая отдельные волокна уплотненной клетчатки. После удаления межсвязочной опухоли производят тщательный гемостаз и непрерывным швом листки широкой связки восстанавливают в области разреза.
Осложнения
• Интраоперационные: кровотечение (редко), ранение окружающих органов.
• Послеоперационные: образование гематом брюшной полости, передней брюшной стенки; инфицирование раны на передней брюшной стенке.
Особенности ведения послеоперационного периода
• Ранняя активация пациентки.
• При дренировании брюшной полости - контроль отделяемого из дренажа, удаление дренажной трубки - на 1-3-е сутки послеоперационного периода.
• При инфекционном процессе - противовоспалительная медикаментозная терапия.