22.5.1. Операции на матке с использованием лапароскопического доступа
Лапароскопическая миомэктомия
Лапароскопическая миомэктомия - операция удаления узлов миомы матки без удаления органа целиком, выполненная лапароскопическим доступом.
Информирование пациентки
Пациентка должна быть информирована о возможном рецидиве миомы, возможной необходимости повторной операции, связанной с рецидивом, и сама определять объем хирургического лечения.
Следует предупредить больную, что в случае возникновения технических трудностей или осложнений во время лапароскопической операции возможна смена доступа на лапаротомию.
Если при извлечении удаленных миоматозных узлов предполагается их фрагментация внутри брюшной полости, пациентка должна знать, что эта процедура не является абластичной, редко (0,21-1,2%) может быть причиной возникновения паразитических миом и крайне редко (0,08%) - способствовать распространению не диагностированной до операции саркомы матки.
Показания
Общепринятые показания к хирургическому лечению больных миомой матки: обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии; хронические тазовые боли, приводящие к значительному снижению качества жизни; нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов; большие размеры опухоли (более 12 нед беременной матки); быстрый рост опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года); шеечное и межсвязочное расположения узлов.
Бесплодие у больных с межмышечными миомами, имеющими контакт с полостью матки, вне зависимости от степени такого контакта.
Бесплодие при доказанном отсутствии у пары каких-либо анатомических или функциональных нарушений, являющихся его причинами, кроме наличия у женщины межмышечной или подбрюшинной миомы матки.
Противопоказания
Стандартные противопоказания к хирургическому лечению.
Преимущества, условия и критерии выбора лапароскопического доступа для миомэктомии
Доказанными преимуществами лапароскопической миомэктомии, по сравнению с лапаротомической, являются: снижение интенсивности послеоперационных болей, длительности лихорадки и сроков госпитализации.
Объективными критериями, влияющими на процесс определения доступа, являются: размер, число и расположение узлов опухоли. Кроме этого, выбор оперативного доступа зависит от конституции больной, сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, ранее перенесенных операций.
Лапароскопическая миомэктомия может сочетаться с гистероскопической при удалении ассоциаций миом различной локализации.
Хирург и вся операционная бригада должны быть готовы к быстрой смене лапароскопического доступа на лапаротомию в случае возникновения такой необходимости. Необходимость в смене доступа может возникнуть как по причине выхода из строя какого-либо элемента эндоскопического оборудования, так и вследствие возникновения технических сложностей или осложнений самой операции или анестезии.
Предоперационная подготовка
Операцию необходимо выполнять исключительно в I фазе менструального цикла.
При больших размерах миоматозного узла целесообразна ЭМА в качестве предоперационной подготовки.
У больных с выраженной вторичной геморрагической анемией (уровень гемоглобина менее 80 г/л) следует провести предоперационную гормональную подготовку в течение 2-3 мес для нормализации уровня гемоглобина к моменту оперативного лечения.
Техника лапароскопической миомэктомии
Общие принципы
Операцию выполняют в положении пациентки для литотомии на спине с приподнятыми и разведенными бедрами. Доступ обеспечивают стандартным методом закрытой лапароскопии с рабочим пневмоперитонеумом в 15 мм рт.ст., проведением порта (диаметром 11 мм) для введения лапароскопа через пупочное кольцо и 2-3 хирургических портов (обычно диаметром 5,5 и 12 мм) в подвздошной области. Порты для манипуляторов в подвздошных областях слева и справа вводят латеральнее нижних надчревных сосудов. При значительных размерах матки с целью улучшения обзора и облегчения манипуляций и порт лапароскопа, и хирургические порты вводят краниальнее. Устанавливают маточный манипулятор.
Рассечение тканей обычно осуществляют немодулированным (purecut) монополярным током мощностью 110-130 Вт с помощью электрода, имеющего наименьшую площадь воздействия (например, игольчатым).
Гемостаз после вылущивания узлов с помощью биполярного коагулятора (модулированным током мощностью 30-55 Вт) проводят в ране только при наличии артериального кровотечения, точечно воздействуя на конкретные сосуды. Если кровоточащих артерий не обнаружено, гемостаз и восстановление целостности маточной стенки осуществляют одновременно путем зашивания раны. Используют рассасывающийся ареактивный шовный материал. Для отдельных швов - многоволоконные плетеные синтетические нити на основе полигликолидов, для непрерывного шва - колючие (самозатягивающиеся) одноволоконные нити на основе полип-диоксанона. При завязывании узлов многоволоконных нитей следует использовать экстракорпоральный способ, позволяющий добиться необходимой степени их затягивания.
В конце операции выполняют окончательный контроль гемостаза путем визуального поиска кровоточащих участков после заполнения полости малого таза физиологическим раствором и снижения давления пневмоперитонеума до 4-5 мм рт.ст.
Удаленные миоматозные узлы могут быть извлечены из брюшной полости:
1) через расширенный разрез передней брюшной стенки (целиком или путем фрагментации);
2) заднее кольпотомное отверстие (целиком или путем фрагментации);
3) через просвет эндоскопического инструмента путем фрагментации.
Наиболее эффективным является способ фрагментации морцеллятором с электромеханическим приводом. Наружную трубку инструмента (диаметром от 11 до 23 мм) вводят в брюшную полость либо непосредственно через прокол брюшной стенки, либо через троакар соответствующего диаметра. Через канал внутренней трубки проводят захватывающий инструмент и фиксируют миоматозный узел. Фрагментацию осуществляют, активируя электродвигатель, вращающий внутреннюю режущую трубку, и подтягивая узел к ее краю. Этот способ позволяет извлекать из брюшной полости узлы любого размера. Морцелляцию проводят, выведя больную из положения Тренделенбурга, и по окончании ее тщательно промывают брюшную полость большим количеством (более 2 л) физиологического раствора.
Технические приемы удаления узлов различного расположения
Удаление подбрюшинных узлов на ножке, даже при значительных их размерах, обычно не вызывает трудностей. Ножку узла коагулируют или перевязывают с помощью лигатуры №0 и пересекают. Использование УЗ-скальпеля обеспечивает как рассечение, так и гемостаз одним инструментом. После удаления узла на ножке рана на матке не требует зашивания.
При удалении подбрюшинных узлов на широком основании серозный покров матки над узлом рассекают в продольном, поперечном или косом направлении. Круговые и ланцетовидные разрезы допустимы, если позволяют сохранить достаточный для последующего закрытия дефекта брюшинный лоскут. Узел фиксируют с помощью травматичных щипцов или штопора и вылущивают с помощью механического инструмента. Рану на матке зашивают одно или двухэтажными брюшино-брюшинными или брюшино-мышечными швами нитью №0.
Удаление межсвязочных миом начинают с определения анатомических взаимоотношений узла и структур, располагающихся в параметральной клетчатке, в особенности - мочеточника. Затем вскрывают задний или передний листок брюшины широкой маточной связки, узел захватывают инструментом и высвобождают из параметрия. При значительных размерах узла этот процесс облегчает пересечение круглой связки матки. Дальнейшие этапы удаления межсвязочных миом технически не отличаются от удаления подбрюшинных узлов.
Техника удаления узлов смешанной межмышечно-подбрюшинной локализации и межмышечных узлов сходна. Направление разрезов над узлами избирают с учетом создания наиболее благоприятных условий для последующего зашивания раны. При зашивании между иглой и линией разреза должен быть прямой или близкий к прямому угол. При лапароскопии отсутствует возможность удаления множественных интерстициальных узлов через дополнительные разрезы миометрия в ложе основного узла. Как правило, каждый интерстициальный узел удаляют через отдельный разрез.
Раны на матке при удалении интерстициальных узлов захватывают больше 50% ее толщины. Такие раны следует зашивать в 2-3 этажа шовным материалом №0 с обязательным экстракорпоральным завязыванием узла при использовании многоволоконной нити.
Вспомогательные хирургические технологии
Для уменьшения интраоперационной кровопотери используют как сосудосуживающие агенты (вазопрессин), так и разнообразные способы механической окклюзии снабжающих матку сосудов (жгуты, зажимы, перевязку, коагуляцию или ЭМА).
Второй важной проблемой является возникновение послеоперационного спаечного процесса. Наиболее успешными способами профилактики спаек являются барьерные способы (сетки и растворы).
Послеоперационное ведение
Пациентки, перенесшие миомэктомию, должны предохраняться от беременности в течение 3-6 мес.
Список литературы
1. Cucinella G., Granese R., Calagna G. et al. Parasitic myomas after laparoscopic surgery: an emerging complicationin the use of morcellator? Description of four cases // Fertil. Steril. 2011. Vol. 96. P. e90-e96.
2. Huang P.S., Chang W.C., Huang S.C. Iatrogenic parasitic myoma: a case report and review of the literature // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 53. P. 392-396.
3. Br lmann H., Tanos V., Grimbizis G. et al. Options on fibroid morcellation: a literature review // Gynecol. Surg. 2015. Vol. 12. P. 3-15.
4. Desai P., Patel P. Fibroids, infertility and laparoscopic myomectomy // J. Gynecol. Endosc. Surg. 2011. Vol. 2, N 1. P. 36-42.
5. Metwally M., Cheong Y.C., Horne A.W. Surgical treatment of fibroids for subfertility // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Nov 14. Vol. 11. CD003857.
6. Bhave Chittawar P., Franik S., Pouwer A.W., Farquhar C. Minimally invasive surgical techniques versusopenmyomectomy foruterinefibroids// Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Oct 21. Vol. 10. CD004638.
7. Chen I., Motan T., Kiddoo D. Gonadotropin-releasing hormone agonist in laparoscopic myomectomy: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Minim. Invasive Gynecol. 2011. Vol. 18, N 3. P. 303-309.
8. Kongnyuy E.J., Wiysonge C.S. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids // Cochrane Database Syst. Rev. 2014 Aug 15. Vol. 8. CD005355.
9. Gyamfi-Bannerman C., Gilbert Sh., Landon M.B. et al. Risk of uterine rupture and placenta accreta with prior uterine surgery outside
of the lower segment // Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 120, N 6. P. 13321337.
10. Hoffmeyr G., Say L., Gulmezoglu A. et al. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity; the prevalence of uterine rupture //BJOG. 2005. Vol. 112. P. 1221-1228.
11. Claeys J., Hellendoorn I., Hamerlynck T. et al. The risk of uterine rupture after myomectomy: a systematic review of the literature and meta-analysis // Gynecol. Surg. 2014. Vol. 11. P. 197-206.
Лапароскопическая гистерэктомия
Разделяют лапароскопическую супрацервикальную гистерэктомию, лапароскопически ассистированную вагинальную гистерэктомию, тотальную лапароскопическую гистерэктомию, интрафасциальную гистерэктомию по Земму.
Показания к лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии
• Миома матки различной локализации.
• Доброкачественные опухоли яичников.
• Выпадение матки при лапароскопической коррекции.
Противопоказания к супрацервикальной гистерэктомии
• Подозрение или наличие злокачественных заболеваний матки.
• Аденомиоз (болевая форма).
• Заболевания шейки матки, требующие ее удаления.
• Те же, что и для лапароскопической гистерэктомии.
Показания к лапароскопической гистерэктомии
• Доброкачественные и злокачественные заболевания матки и придатков.
Противопоказания к лапароскопической гистерэктомии
• Многочисленные открытые операции на органах брюшной полости.
• Сопутствующие экстрагенитальные заболевания, препятствующие проведению операции в положении Тренделенбурга и в условиях пневмоперитонеума.
• Гигантские размеры опухоли (более 16-18 нед беременности).
• Невозможность выполнения операции с соблюдением принципов онкологической абластики.
• Невозможность выполнения необходимого объема операции.
Техника операции супрацервикальной гистерэктомии
1. После предварительного введения канюли в полость матки и катетера в мочевой пузырь выполняется типичная лапароскопия с введением иглы Вереша и оптического троакара в нижней полусфере пупка. Дополнительные троакары устанавливаются по линии оволосения над лоном и медиальнее наружных отростков подвздошных костей. После ревизии малого таза и брюшной полости больная переводится в положение Тренделенбурга (20-30°). Коагулируются (биполярный ток 35-50 Вт) и пересекаются поочередно круглые связки, маточные трубы, собственные связки яичников.
2. Мобилизуется и низводится маточно-пузырная складка ниже на 2-3 см от предполагаемой линии отсечения тела матки от шейки. Выделяются сосудистые пучки по обеим сторонам шейки матки.
3. После коагуляции сосудистых пучков производится отсечение тела матки от шейки (ножницы, эндопетля). Культя шейки формируется 1-2 узловыми швами.
4. В брюшную полость вводится морцеллятор (предпочтительно через надлобковый доступ). Тело матки в виде продолговатых столбиков ткани извлекается наружу. Предпочтение отдается морцелляции в герметичном пакете. 5. Промывание и аспирация малого таза и брюшной полости, ревизия сосудистых пучков (дополнительный гемостаз при необходимости), извлечение и зашивание троакара морцеллятора при помощи иглы Берси, дополнительные троакары извлекаются под контролем зрения. Десуффляция, швы на кожу передней брюшной стенки.
Техника тотальной гистерэктомии
1. Как при супрацервикальной гистерэктомии.
2. Мобилизация пузырно-маточной складки производится до переднего свода влагалища. Этому способствует выпячивание стенки влагалища специальной насадкой на маточный манипулятор. Коагулируются и пересекаются крестцовоматочные связки, выделяются сосудистые пучки с обеих сторон.
3. Коагулируются и пересекаются сосудистые пучки, кардинальные связки поочередно с обеих сторон, выделяется задний свод влагалища.
4. Выпячивая своды влагалища специальной насадкой, при помощи монополярного тока в режиме «резка», матку и шейку отсекают от сводов, препарат извлекают через влагалище. При необходимости возможна морцелляция препарата через влагалище.
5. После дополнительного гемостаза купол влагалища формируется 2-3 Z-образными лапароскопическими швами или непрерывным блокирующим рассасывающимся швом с использованием вагинального доступа.
6. Санация малого таза и брюшной полости, дренирование - по показаниям. Дополнительные троакары извлекаются под контролем зрения. Десуффляция, швы на кожу передней брюшной стенки.
Ведение послеоперационного периода
Обязательной является профилактика тромбоэмболических осложнений (прямые антикоагулянты с первых суток послеоперационного периода).
Выписка из стационара возможна через 48-72 ч после операции. Обязательным является проведение УЗИ малого таза и почек для исключения гематом, воспалительных изменений, нарушений уродинамики верхних мочевых путей.
Рекомендуемые сроки нетрудоспособности составляют 3-4 нед. Обязательно повторное УЗИ малого таза и почек.
Профилактика и лечение возможных осложнений
Типичные для лапароскопических операций осложнения (эмфизема при наложении пневмоперитонеума, кровотечение из мест введения троакаров, ранение полых органов при введении иглы Вереша и оптического троакара) описаны в соответствующей главе.
Наиболее часто встречаются геморрагические осложнения.
Кровотечение в послеоперационном периоде чаще наблюдается в ранние сроки, сопровождается общеклиническими проявлениями, подтверждается УЗИ малого таза и брюшной полости. При таком диагнозе следует выполнить срочное повторное вмешательство. При отсутствии гемодинамических нарушений могут быть проведены повторная лапароскопия, ревизия и гемостаз. При наличии гемодинамических расстройств показано экстренное чревосечение.
Воспалительные осложнения обычно манифестируют к 5-10-м суткам послеоперационного периода, чаще наблюдаются после выполнения супрацервикальной гистерэктомии, гистерэктомии без придатков на фоне хронических воспалительных заболеваний яичников и маточных труб. В большинстве случаев адекватная своевременная противовоспалительная терапия приводит к выздоровлению. Повторные операции показаны в случаях прогрессирования воспалительных изменений, развития осумкованных гнойных полостей.
Наиболее сложными в диагностике и лечении представляются урогенитальные осложнения. Интраоперационное ранение мочевого пузыря достаточно легко диагностируется по характерному симптому «воздушного шара» (наполнение газом мочеприемника). При подозрении на травму мочевого пузыря необходимо ввести 200 мл окрашенного метиленовым синим раствора по катетеру Фолея, обнаружить место ранения стенки пузыря, зашить его 2-рядным швом (Викрил 3-0). При этом требуется катетеризация мочевого пузыря на протяжении 3-7 дней (в зависимости от размеров повреждения).
Клиническая картина повреждения мочеточника при лапароскопической гистерэктомии отличается от таковой при лапаротомных операциях и наблюдается чаще на 5-7-е сутки послеоперационного периода. Отсутствие перитонизации, герметично ушитое влагалище создают условия для поступления мочи из травмированного мочеточника непосредственно в брюшную полость. При подозрении на травму мочеточника в послеоперационном периоде выполнение МРТ с контрастированием, цистоскопии с ревизией мочеточника позволяет подтвердить данное осложнение. Оптимальной является установка стента на стороне повреждения на 4-6 мес. При невозможности выполнения данной процедуры (стеноз, протяженность повреждения) создаются условия для формирования мочеточниково-влагалищного свища или наружного отведения мочи (пункционная нефростома) с повторным оперативным вмешательством через 3-4 мес (реимплантация мочеточника, реже - анастомоз «конец-в-конец»).
Список литературы
1. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2010.
2. Garry R., Reich H. Laparoscopic Hysterectomy. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1993.
3. Hackethal A., Tinneberg H.-R. Laparoscopic Hysterectomy. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 2016.
4. Al-Hendy A., Sabry M. Hysterectomy. Croatia: Intech, 2012.
5. Wallach E.E., Eisenberg E. Hysterectomy. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2015.
Тотальная (полная) лапароскопическая гистерэктомия (экстирпация матки)
Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (экстирпация матки) - операция по удалению матки (с придатками или без придатков), при которой все этапы операции выполняются только из лапароскопического доступа.
Показания
• Миома матки (осложненная АМК, болевым синдромом, быстрым ростом узлов, размерами 12 нед и более условной беременности, с шеечным расположением узлов).
• Гиперпластические процессы эндометрия.
• Тяжелая дисплазия, in situ и микроинвазивный РШМ.
• Аденомиоз III-IV степени, с болевым синдромом, АМК.
• Наружный генитальный эндометриоз с болевым синдромом и нарушением функции тазовых органов, снижением качества жизни.
• Опухоли яичников в постменопаузе, злокачественные опухоли яичников (в сочетании с этапами хирургического стадирования).
• Гнойно-воспалительные процессы матки и придатков.
• РЭ (в сочетании с этапами хирургического стадирования).
• Пролапс матки.
Противопоказания
• Большие размеры матки (более 18 нед) - относительное противопоказание.
• Выраженный спаечный процесс в брюшной полости - относительное противопоказание.
• Противопоказания к наложению карбоксиперитонеума и положению Тренделенбурга у соматически отягощенных больных.
• Размеры матки и влагалища, при злокачественных заболеваниях не позволяющие удалить препарат из брюшной полости без морцелляции.
• Крайние степени ожирения - относительное противопоказание.
• Общие противопоказания к любым операциям (крайне тяжелое состояние, различные острые заболевания).
Техника операции
• Лапароскопия и постановка манипуляционных портов. В типичных случаях через иглу Вереша, которая вводится через разрез около 1 см в параумбиликальной области (или непосредственно в пупке), создается карбоксиперитонеум до давления 15 мм рт.ст., вводится троакар с лапароскопом и производится визуальная ревизия всей брюшной полости. Затем под визуальным контролем вводятся 3 дополнительных троакара в подвздошных областях, 2 боковых тотчас латеральнее нижних эпигастральных сосудов и срединный троакар по линии, соединяющей боковые троакары. Для удобного манипулирования необходимо, чтобы боковые троакары не были расположены слишком близко к передневерхним остям подвздошных костей, но и не чрезмерно медиально, так как это уменьшает угол между рабочими инструментами и также затрудняет манипуляции в тазу. При больших размерах матки лапароскоп необходимо ввести выше пупка, иногда даже ближе к мечевидному отростку, это создает необходимый обзор для манипуляций на органе.
• Введение маточного манипулятора (до лапароскопии либо под контролем последней). После фиксации шейки матки пулевыми щипцами и определения длины полости матки по зонду вводится маточный манипулятор (типа Clermont-Ferrand, «Крыло») вворачивающими движениями до нужного уровня. Маточный манипулятор является крайне важным инструментом, без которого выполнение тотальной лапароскопической гистерэктомии значительно затрудняется. Манипулятор должен плотно держаться в матке, позволять изменять ее положение в широких пределах, должен иметь указатель влагалищных сводов, по которому пересекается влагалище, и систему для предотвращения утечки газа из брюшной полости при отсечении матки. Задача второго ассистента - осуществлять постоянное натяжение матки в сторону брюшной полости, одновременно смещая ее в необходимом для мобилизации направлении. Связочный аппарат матки постоянно должен быть в состоянии натяжения!
• Коагуляция и пересечение круглых связок матки выполняются с помощью биполярного коагулятора и механических (или монополярных) ножниц, с открытием переднего листка широкой связки матки.
• Мобилизация мочевого пузыря. Разрез переднего листка широких связок матки продолжается на пузырно-маточную складку, несколько дистальнее «белой линии», где брюшина хорошо отслаивается и открывается пузырно-маточное пространство. Затем ассистент захватывает пузырный листок брюшины, поднимая его, а затем и сам мочевой пузырь (стенка которого хорошо контурируется) вертикально вверх - этот прием визуализирует слой между маткой и мочевым пузырем, в котором нужно проводить дальнейшую диссекцию - отделение мочевого пузыря от шейки матки, до переднего свода влагалища, используя ножницы и биполяр, а также сдвигание пузыря вниз «тупым» путем.
• Фенестрация (создание «окна») широкой связки матки. Достигается рассечением заднего листка широких маточных связок в проекции пересеченных круглых связок. Получившееся «окно» расширяется тупым путем двумя инструментами.
• Мобилизация придатков матки. В зависимости от варианта операции выполняются коагуляция (или шовное лигирование) и пересечение либо воронко-тазовых связок (экстирпация с придатками), либо маточных труб и собственных связок яичников (экстирпация без придатков). При лигировании воронко-тазовых связок необходимо проследить ход мочеточников под париетальной брюшиной для профилактики их повреждения. Пересекать ткани связок нужно как раз в направлении сделанного ранее «окна».
• Диссекция заднего листка широкой маточной связки. Рассекают задний листок в направлении «вставления» крестцово-маточных связок в шейку матки, отслаивая его от сосудистого пучка. Возможно частичное или полное пересечение крестцовоматочных связок, что увеличивает мобильность удаляемого органа.
• Лигирование маточного сосудистого пучка. Ассистент смещает матку в противоположную сторону, визуализируется «ребро» матки с проходящим здесь сосудистым пучком, который коагулируется (лигируется) на уровне проекции внутреннего маточного зева с обеих сторон (не допускается слишком низкое пересечение маточных сосудов - риск ранения мочеточников в области их перекреста с маточной артерией!), затем пучки пересекаются в перпендикулярном к оси шейки матки направлении вместе с тканями параметрия. Теперь матка становится цианотично-серого цвета.
• Рассечение влагалища и удаление матки. Ассистент вводит указатель сводов манипулятора (пластиковое полукольцо) в передний свод влагалища, вводит во влагалище также систему герметизации, и затем по контурируемому через стенку влагалища указателю рассекает последнее в режиме резания L-образным электродом или монополярными ножницами по окружности. Матку удаляют через влагалище целиком, предварительно выкрутив манипулятор и фиксировав матку пулевыми щипцами за шейку или, при больших размерах, частями, путем механической морцелляции скальпелем, ножницами со стороны влагалища. При этом предохраняют стенки влагалища от травмы зеркалами, постоянно осуществляя тракцию за препарат. Если морцелляция и удаление препарата происходят достаточно долго, на это время производят десуффляцию газа и возвращают больную в горизонтальное положение для улучшения гемодинамики.
• Ушивание влагалища. Выполняют рассасывающейся нитью (викрил, полисорб), 8- образными швами, ушивая сначала края влагалища с захватом в шов культей крестцово-маточных и кардинальных связок, пубоцервикальной фасции и брюшины дугласова кармана. Обычно накладывают не более 3 швов. При склонности к пролапсу, глубоком дугласовом кармане (риск развития энтероцеле) выполняют какой-либо вид кульдопластики (МакКолл, Мошкович), дополнительно сшивая стенки влагалища и шеечно-лобковую фасцию, крестцово-маточные связки на протяжении, брюшину дугласова кармана, редуцируя последний, укорачивая связки и дополнительно «подвешивая» культю влагалища к связочному аппарату. Не рекомендуется для кольпосуспензии использовать культи круглых связок.
В конце операции проводят окончательный гемостаз, ревизию, удаляют троакары под контролем лапароскопа, при этом желательно ушивать доступы шириной 1 см и более.
Специфические интраоперационные осложнения тотальной лапароскопической гистерэктомии: повреждения мочеточников, мочевого пузыря, сосудов, кишечника сведены к минимуму при тщательном выполнении каждого этапа операции и их последовательности, указанных выше.
В послеоперационном периоде больную можно активизировать уже через несколько часов.
Список литературы
1. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 320 с.
2. Reich H., DeCaprio J., McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy // J. Gynecol Surg. 1989. Vol. 5. P. 213-216.
3. Falcone T., Goldberg J.M. Basic, advanced, and robotic laparoscopic surgery I ed. M. Karram. Philadelphia: Saunders; Elsevier, 2010. Vol. 1.
4. Schollmeyer T., Elessawy M., Chastamouratidhs B., Alkatout I. et al. Hysterectomy trends over a 9-year period in an endoscopic teaching center II Int. J. Gynaecol. Obstet. 2014. Vol. 126, N 1. P. 45-49.
5. Alkatout I., Mettler L., Peters G., Noe G. et al. Laparoscopic hysterectomy and prolapse: a multiprocedural concept II JSLS. 2014. Vol. 18, N 1. P. 89-101.
6. Adamyan L.V., Kiselev S.I., Arakelyan A.S. Potentialties of total laparoscopic hysterectomy for radical treatment of uterine diseases II J. Minim. Invasive Gynecol. 2007. Vol. 14, N 6. P. 2-3.
7. Lee M.S., Venkatesh K.K., Growdon W.B., Ecker J.L. et al. Predictors of 30-day readmission following hysterectomy for benign and malignant indications at a tertiary care academic medical center II Am.J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 214. P. 607. e1-e12.
8. Mahdi H., Goodrich S., Lockhart D., DeBernardo R. et al. Predictors of surgical site infection in women undergoing hysterectomy for benign gynecologic disease: a multicenter analysis using the national surgical quality improvement program data II J. Minim. Invasive Gynecol. 2014. Vol. 21, N 5. P. 901-909.
9. Barber E.L., Neubauer N.L., Gossett D.R. Risk of venous throm-boembolism in abdominal versus minimally invasive hysterectomy for benign conditions II Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 212, N 5. P. 609. e1-e7.
10. Einarsson J.I., Suzuki Y. Total laparoscopic hysterectomy: 10 steps toward a successful procedure II Rev. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 2, N 1. P. 57-64.
22.5.2. Операции на матке с использованием лапаротомического доступа
• Надвлагалищная ампутация матки.
• Экстирпация матки.
Основные доступы при гинекологических операциях
Хирургическое вмешательство на женских половых органах осуществляется двумя путями:
• трансабдоминальным;
• трансвагинальным. Проводят три вида лапаротомий:
• нижнесрединную;
• поперечно-надлобковую (по Пфанненштилю);
• поперечно-интерилиакальную (по Черни).
Техника абдоминального доступа
Нижнесрединная лапаротомия
Разрез ведется по направлению от симфиза к пупку, при этом пальцы левой руки фиксируют кожу. Длину разреза надо соизмерять с характером предстоящего вмешательства. В некоторых случаях для удобства манипулирования и ревизии брюшной полости разрез продлевают с обходом пупка слева. Целесообразен разрез средней величины, который в случае надобности можно увеличить в процессе операции. Кожу рассекают до подкожно-жировой клетчатки скальпелем, затем подкожную клетчатку разрезают до апоневроза (влагалища прямых мышц) с использованием монополярного электрокоагулятора. Кровотечение из мелких сосудов подкожно-жировой клетчатки останавливается коагуляцией мест кровотечения. Далее рассекают монополярным електрокоагулятором апоневроз в продольном направлении (предварительно края раны приподнимаются с помощью остроконечных крючков). Затем края разреза апоневроза захватываются зажимами Микулича чуть ниже пупочного кольца, далее разводятся мышцы вдоль всего разреза с использованием сомкнутых зажимов Бильрота. Все манипуляции с тканями проводятся аподактильно с тщательным гемостазом, что уменьшает травму последних и тем самым способствует лучшему заживлению в послеоперационном периоде. После разведения мышц хирург и ассистент приподнимают поперечную фасцию вместе с брюшиной в 3-4 см ниже пупочного кольца мягкими пинцетами, захватывают складку атравматичным зажимом и рассекают на небольшом протяжения 5-10 мм. Под контролем зрения на края рассеченной брюшины накладываются зажимы Микулича. В брюшную полость вводится плотный марлевый тупфер, и на нем монополярным коагулятором, под контролем зрения, постепенно порционно рассекается брюшина с последовательным наложением зажимов на края рассечения через 5-6 см. При расширении разреза к лону необходимо помнить о мочевом пузыре. Для этого предбрюшинная клетчатка расслаивается, сдвигается, визуализируется стенка мочевого пузыря, и брюшина рассекается латеральнее стенки пузыря. Для того чтобы разрез был проведен правильно, нужно ориентироваться по пупку сверху и лону снизу. При рассечении ассистент приподнимает брюшину за зажимы, которые фиксируют ее края. Для исключения повреждения кишки хирург пальцами левой руки отводит кишку, создавая пространство для безопасной манипуляции. На момент входа в брюшную полость целесообразно перевести больного в положение Тренделенбурга, что создает условия для перемещения кишечника в эпигастральную область и тем самым исключает нанесение травмы кишки во время открытия брюшной полости.
По завершении входа в брюшную полость кишечник перемещается в верхние отделы брюшной полости и фиксируется введением влажной пеленки или полотенца. Ассистент с помощью широкого печеночного зеркала придерживает пеленкой кишечник. В рану помещается реечный ранорасширитель, рана максимально разводится. В этот момент необходимо следить, чтобы бранши ранорасширителя не травмировали прилежащие органы брюшной полости.
Закрытие брюшной раны при продольном разрезе
По окончании операции следует перевести больную из положения Тренделенбурга в горизонтальное. Пеленки и салфетки, отграничивающие операционную рану, извлекают из брюшной полости. Брюшная полость осматривается на предмет наличия остатков крови, промывается. Промывная жидкость удаляется отсосом. Сальник выводится в рану и расправляется по поверхности прилегающего к ране кишечника. Перед зашиванием брюшной раны следует сменить перчатки. Брюшную стенку зашивают послойно. Для удобства ушивания края брюшины захватывают несколькими зажимами. Париетальную брюшину ушивают непрерывным швом, для чего используются обычно рассасывающиеся нити. Ушивание брюшины начинают сверху (от пупка) и идут книзу (к лонному сочленению). Если кишки во время ушивания выступают в рану, то удобно использовать лопатку Ревердена для удержания петель кишечника. Когда большая часть брюшины уже зашита, лопатку извлекают.
Отдельной нитью соединяются прямые мышцы живота.
Если обнажена лишь одна прямая мышца, а другая покрыта апоневротическим влагалищем, то шов с одной стороны захватывает мышцу, а с другой - ткань влагалища прямой мышцы. Иглу следует вкалывать по направлению изнутри кнаружи. Шов, соединяющий мышцы, нельзя слишком туго затягивать, так как мышца легко прорезывается лигатурой. После соединения краев мышц приступают к зашиванию апоневроза. Этот этап закрытия брюшной раны имеет решающее значение, так как только прочность апоневротического шва может предохранить от образования послеоперационной грыжи. Поэтому и хирург, и помощник должны внимательно следить за тем, чтобы игла вкалывалась в край апоневроза, а не в жировую клетчатку. При внимательной, аккуратной работе легко избежать ошибок. Самое главное - хорошо и своевременно, при помощи пинцетов, обнаружить край апоневроза. Апоневроз надо восстанавливать отдельными узловыми швами. Подкожную жировую клетчатку сближают отдельными швами. На кожу накладывают отдельные швы или скобки. После обработки швов спиртовым раствором антисептика (пливасептр, хлоргексидин) поверх швов накладывают асептическую повязку.
Поперечное надлобковое чревосечение (по Пфанненштилю)
Разрез по Пфанненштилю проводится по надлобковой складке приблизительно на 3-4 см выше лонного сочленения. Величина кожного разреза зависит от особенностей предстоящей операции и в среднем равняется 10-12 см. Скальпелем рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Кровоточащие сосуды нужно коагулировать. В боковых отделах раны нередко встречаются расширенные подкожные вены, ранение которых может вызвать обильное кровотечение, поэтому эти сосуды надо тщательно перевязывать. Апоневроз надрезают скальпелем с обеих сторон от средней линии до мышц. Через образовавшиеся в апоневрозе окна разрез при помощи изогнутых ножниц Купера удлиняют в форме полулуния, следя за тем, чтобы не травмировать мышцы. Направление разреза должно быть закругленным кверху, что позволяет в дальнейшем создать максимальный хирургический доступ к органам малого таза. На верхний и нижний края разреза апоневроза накладывают два зажима Кохера или Микулича. При помощи небольшого тупфера апоневроз отслаивают вверх и вниз от подлежащей мышцы, затем куперовскими ножницами подсекают соединительнотканный стык между апоневротическими влагалищами прямых мышц. При этом концы изогнутых ножниц обращены к мышцам. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не травмировать многочисленные мелкие мышечные артерии, пронизывающие апоневроз. Из них может возникнуть значительное кровотечение. Отсеченный таким образом апоневроз должен иметь форму клина с основанием, расположенным в 2-3 см от пупочного кольца. Обычно разрез апоневроза доходит с обеих сторон до наружного края прямых мышц. Далее не представляет особого труда разъединить прямые мышцы, как при продольном разрезе, и вскрыть париетальную брюшину.
Если встречается необходимость в увеличении брюшной раны, то это приходится делать за счет увеличения поперечного разреза апоневроза в стороны и вверх. Далее наружного края прямой мышцы апоневротические листки, составляющие переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, расходятся, образуя сухожилия трех мышц: m. obliquus abdominis externus, m. obliquus abdominis internus, m.
transversus. После того как разрезано сухожилие m. obliqui abdominis externi, надрезаются сухожилия m. obliqui abdominis interni и m. externi, а мышечные волокна последних двух мышц тупо разъединяют.
Закрытие брюшной раны при поперечном надлобковом разрезе
Закрытие брюшной раны при поперечном разрезе производится следующим образом: париетальную брюшину и прямые мышцы зашивают, как при продольном разрезе. Во избежание ранения нижней надчревной артерии не следует проводить иглу глубоко под мышцы. Малейшее кровотечение из мышц должно быть тщательно остановлено во избежание образования субфасциальной гематомы. Апоневроз зашивают непрерывным реверденовским швом или накладывают отдельные швы. В углах поперечного разреза следует захватывать все три фасциальных листка, которые, соединяясь, образуют переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Подкожную жировую клетчатку соединяют отдельными швами. Кожу восстанавливают наложением внутрикожного непрерывного косметического шва, отдельных швов или скобок.
Правильно выполненный разрез по Пфанненштилю позволяет обеспечить достаточный доступ к органам малого таза практически для выполнения любого по объему вмешательства и имеет несомненные преимущества перед остальными: он позволяет активно вести больную в послеоперационном периоде;
послеоперационные грыжи и эвентерация кишечника наблюдаются крайне редко. В настоящее время этот вид лапаротомии в оперативной гинекологии является преимущественным и выполняется практически во всех лечебных учреждениях. Лапаротомию этим способом не рекомендуется производить в случаях рака половых органов и гнойно-воспалительных процессов с выраженными рубцово-спаечными изменениями. При повторных вмешательствах разрез обычно делают по старому рубцу с его иссечением.
Надвлагалищная ампутация матки без придатков
Надвлагалищной ампутацией матки называется оперативное удаление тела матки на уровне внутреннего зева в области над-влагалищной части шейки матки.
В зависимости от состояния придатков матка ампутируется без придатков или с придатками.
Техника операции
После выполнения лапаротомии (срединным или поперечным доступом) вводится ранорасширитель и больная переводится в положение Тренделенбурга (с поднятым тазовым концом операционного стола). Положение Тренделенбурга может быть придано больной и до выполнения лапаротомии, что уменьшает опасность случайного повреждения кишечника при рассечении париетальной брюшины. Матку нужно захватить крепкими двузубцами Дуайена или прошить дно восьмиобразным швом, завязав его на марлевой салфетке, вывести из брюшной полости. Если матка содержит плотную миому, можно воспользоваться специальным штопором, который вводят в верхний сегмент опухоли под визуальным контролем. Новообразование нужно повернуть таким образом, чтобы оно выводилось наименьшим диаметром, причем при выведении нужно не только тянуть опухоль, но и слегка ее раскачивать. Ассистент и хирург в это время нажимают на края раны, как бы выдавливая опухоль из брюшной полости. При наличии спаечного процесса в брюшной полости сращения с маткой, с придатками рассекаются после предварительной коагуляции биполярным пинцетом. Слепое и грубое выведение может повлечь за собой тяжелые повреждения органов, например кишки или мочевого пузыря. В этих случаях нужно удлинить разрез и постепенно, подтягивая матку (опухоль), разъединять спайки, после чего матку с образованием можно безопасно вывести в операционную рану.
Когда матка выведена из брюшной полости, ее следует приподнять и подтянуть по направлению к лонному сочленению и с помощью влажной пеленки отвести из операционного поля кишечник и сальник для лучшей визуализации самой матки и анатомических взаимоотношений органов малого таза.
Хирургические манипуляции на матке начинают с пересечения круглых связок между зажимами Микулича. Остающиеся культи круглых связок прошиваются, перевязываются и затем нити берутся на зажимы в качестве держалок. Это делается для того, чтобы во время закрытия дефекта тазовой брюшины удобнее было найти сами культи, листки брюшины. Следует избегать пересечения круглой связки слишком близко к матке и боковой стенке брюшной полости, что вызовет затруднения на первых этапах операции, кровотечение, трудности во время мобилизации брюшины пузырно-маточной складки.
Матка оттягивается кзади, и затем с помощью ножниц или зажима отделяется передний листок брюшины широкой маточной связки и подвижная часть брюшины в области пузырно-маточной складки, в последующем полулунным разрезом рассекается брюшина пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь низводится дистальнее с помощью малого тупфера. Потом, в зависимости от выполняемого объема операции: при ампутации без придатков - зажимы Микулича или Кохера накладываются на маточные трубы и собственные связки яичников вдоль ребра матки, последние пересекаются и лигируются. Нить берется на держалку. При удалении придатков вместе с маткой формируется отверстие в бессосудистой зоне широкой связки матки и зажимы накладываются на воронко-тазовую связку, последняя пересекается между зажимами, прошивается и перевязывается. Задний листок брюшины рассекается ножницами до шейки, как бы освобождая сосудистый пучок по задней поверхности. При манипуляциях на воронко-тазовой связке есть опасность повреждения мочеточника. При остановке кровотечения из параметрия эта вероятность возрастает.
Пересечение и перевязка сосудистого пучка при ампутации матки проводятся, как правило, на уровне внутреннего зева или немного ниже его. Матка смещается в противоположную сторону от перевязываемых сосудов.
На сосудистый пучок накладывают зажимы перпендикулярно артерии непосредственно у шейки матки, причем зажим накладывается, как бы соскальзывая с шейки матки и не захватывая листки брюшины. Контрзажим накладывается выше вдоль ребра матки. Сосуды матки пересекаются, прошиваются и перевязываются, концы нитей срезаются. Во время прошивания сосудистого пучка игла проводится через ткани шейки матки ниже наложенного зажима. Нить завязывается вначале перед носиком зажима, а потом обводится вокруг сосудов под зажимом. Аналогичным образом обрабатываются сосуды и с противоположной стороны.
Не следует захватывать маточную артерию вслепую: это может привести к случайному ранению мочеточника.
После перевязки сосудов с обеих сторон тело матки от шейки отсекают скальпелем или электрокоагулятором в монополярном режиме несколько выше культи маточной артерии. Лучше, если скальпель при отсечении шейки матки направлен так, чтобы образовался конусовидный срез, вершиной обращенный в сторону шейки матки. Крестцово-маточные связки и брюшину на задней поверхности шейки матки не пересекают.
Шейка матки захватывается пулевыми щипцами, и тело матки отсекается на уровне внутреннего зева, в последнюю очередь рассекают брюшину, покрывающую тело матки и шейку сзади.
Культю шейки зашивают тремя отдельными лигатурами, закрывая таким образом отверстие цервикального канала и кровоточащую (обычно скудно) поверхность культи шейки.
Операция надвлагалищной ампутации заканчивается тщательной перитонизацией культей круглых связок, придатков и шейки. Перитонизацию можно выполнить при помощи непрерывного или узлового шва. Нити с каждой стороны проводятся через край предпузырной брюшины, через брюшину, покрывающую круглую связку и придатки, и выводятся через брюшину, покрывающую заднюю поверхность шейки. После завязывания нитей культя покрывается брюшиной. По окончании перитонизации больная переводится в горизонтальное положение, из брюшной полости извлекают салфетки и зеркала, а затем послойно закрывают брюшную полость. При выделении интралигаментарного узла нужно держаться строго в пределах капсулы опухоли и всегда помнить о непосредственной близости мочеточника.
После того как интралигаментарные узлы выделены из клетчатки, можно, не отделяя их от матки, приступить к выполнению типичной надвлагалищной ампутации.
Тотальная экстирпация матки с придатками
Тотальной экстирпацией матки, в отличие от суправагинальной ампутации, называется удаление всей матки (вместе с шейкой). В техническом отношении тотальная экстирпация несколько сложнее надвлагалищной ампутации, так как при ней:
• мочевой пузырь должен быть отсепарирован до верхней трети влагалища;
• пересекаются крестцово-маточные связки.
Влагалище вскрывается со стороны брюшной полости, что обязывает хирурга принять специальные меры предосторожности против внесения в операционную рану инфекции из влагалища и из нижнего отрезка цервикального канала.
Перед операцией тотальной экстирпации матки абдоминальным доступом влагалище должно быть тщательно обработано антисептиком. Первые моменты операции тотальной экстирпации матки абдоминальным доступом совпадают с операцией надвлагалищной ампутации (изучение топографических соотношений, разделение сращений, если таковые имеются, освобождение придатков из спаек, выведение матки и т.д.).
С момента отделения мочевого пузыря от шейки техника тотальной экстирпации матки отличается от надвлагалищной ампутации. Мочевой пузырь должен быть на всем протяжении отсепарирован от шейки матки и от переднего свода влагалища. Клетчатка между мочевым пузырем и шейкой матки весьма рыхлая, и марлевым тупфером нужно попасть в правильный слой, чтобы мочевой пузырь легко отошел при его сдвигании. Предварительно брюшину приподнимают пинцетом и надсекают на некотором расстоянии от места перехода пузырной брюшины в брюшину, покрывающую матку.
После того как мочевой пузырь в достаточной степени отсепарирован от матки и переднего свода, а задний листок широкой связки рассечен вдоль матки от трубного угла до уровня внутреннего зева, можно приступить к перевязке сосудов матки. Для этого нужно энергично оттянуть матку в сторону, противоположную той, на которой находится подлежащая перевязке артерия, сосудистый пучок может быть захвачен ниже уровня внутреннего зева под контролем зрения, а не вслепую.
Зажим должен быть поставлен перпендикулярно сосуду. Если не весь сосудистый пучок попадает в зажим, нужно после пересечения сосудистого пучка несколько отодвинуть в зажиме культю при помощи маленького марлевого тупфера и дополнительно захватить зажимом (Кохера или Микулича) еще участок парацервикальной клетчатки дистальнее наложенного зажима, в которой может проходить вагинальная веточка маточной артерии. После пересечения сосудов проводится прошивание последних. Техника прошивания сосудов в случае экстирпации: на уровне пересечения сосудов матки поперечным разрезом рассекается на шейке позадипузырная фасция до тканей шейки. Фасция с тканями пузыря смещается в сторону лона до переднего свода влагалища. Затем матка смещается к лону, тем самым натягиваются крестцово-маточные связки, которые берутся на зажимы Микулича, пересекаются и прошиваются, лигатуры срезаются. На этом этапе существует опасность повреждения мочеточника. Кардинальные связки пересекаются последними перед вскрытием свода влагалища. Для их пересечения прямой зажим Кохера располагается сбоку шейки и, соскальзывая с последней, закрывается таким образом, чтобы в зажим попали фасция шейки и ее боковая часть. Связки пересекают, прошивают, перевязывают, нити срезают. Иногда эта манипуляция проводится в несколько приемов.
Для того чтобы убедиться, что шейка выделена из клетчатки до сводов, можно применить следующий простой прием: большим и указательным пальцами пальпируют шейку, постепенно продвигаясь вперед, переходят на влагалище. Появляется переход от плотной шейки к спадающимся стенкам матки.
Убедившись, что выделение шейки закончено и что под пальцами находится влагалище (особенно - передняя стенка), приступают к отделению матки от сводов. Для этого нужно хорошо оттянуть матку кверху (в сторону головы больной), широко раскрыть зеркалами брюшную рану, отодвинуть мочевой пузырь и захватить пулевыми щипцами переднюю стенку влагалища (передний свод).
Прежде чем вскрыть влагалище, под шейку матки дополнительно подводится свежая марлевая салфетка для защиты кишок (брюшной полости) от контакта с тем, что будет соприкасаться со вскрытым влагалищем (руки, инструменты). Затем передний свод вскрывают и через небольшое отверстие во влагалище вводят длинным анатомическим пинцетом марлевую полоску, для того чтобы секрет влагалища не мог попасть в операционную рану (клетчатку). Кроме того, влагалищную часть шейки матки и своды дополнительно обрабатывают раствором антисептика. Увеличив несколько отверстие в переднем своде, захватывают влагалищную часть шейки матки крепкими щипцами. Вывернув влагалищную часть наружу и энергично потягивая ее, хирург ножницами рассекает своды в непосредственной близости к шейке. В это время помощник захватывает края влагалища (сводов) длинными зажимами. Отсечение матки значительно облегчается энергичным подтягиванием шейки. Одновременно с задним сводом перерезают ножницами и переходную брюшную складку дугласова кармана (plica recto-uterina). После отсечения матки приступают к зашиванию влагалища. Влагалище закрывается отдельными лигатурами. После того как влагалище закрыто, нужно сменить салфетку, которая перед моментом вскрытия влагалища была подведена под матку (под шейку) сзади. Хирурги и помощники меняют перчатки, операционная сестра также меняет перчатки, стелет на операционном столе свежую стерильную простыню и берет свежие инструменты и материал.
После закрытия влагалища приступают к перитонизации, т.е. к соединению между собой переднего и заднего листков широкой связки и краев plicae vesicouterinae и plicae recto-uterinae, причем тщательно погружаются в подбрюшинное пространство культи. Во время перитонизации несколькими стежками подхватывается и сближается с брюшиной культя влагалища.
По окончании перитонизации операция, в сущности, может считаться законченной. Больную переводят в горизонтальное положение, извлекают из брюшной полости салфетки и приступают к послойному зашиванию раны брюшной стенки. Манипуляции в глубине малого таза при операции тотальной экстирпации матки требуют хорошего освещения. Для этого больной должно быть придано максимальное положение Тренделенбурга. Хороший достаточно глубокий наркоз всегда облегчает и ускоряет операцию. Особенно важно, чтобы больная хорошо спала, когда отсекают матку и ушивают влагалище и брюшину.
Тотальная экстирпация матки без придатков
В техническом отношении операция удаления матки без придатков производится в основном так же, как удаление матки с придатками. При оставлении придатков матки накладывают отдельные зажимы на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника. Техника наложения зажимов изложена в описании надвлагалищной ампутации матки без придатков.
Основные моменты радикальной операции экстирпации матки и части влагалища (exstirpatio uteri cum adnexis et resectio vaginae modo Wertheimi):
1) подготовка влагалища:
а) спринцевание влагалища водным раствором антисептика [пливасептр, нитрофурал (Фурацилин*)];
б) обработка наружных половых органов спиртовым раствором антисептика;
в) введение зеркал во влагалище и обсушивание последнего марлевыми тупферами;
г) обработка всего влагалища спиртовым раствором антисептика;
2) опорожнение мочевого пузыря катетером;
3) наркоз;
4) дезинфекция кожи передней брюшной стенки спиртовым раствором антисептика (пливасептр, хлоргексидин);
5) защита стерильным бельем места разреза брюшной раны;
6) придание больной положения Тренделенбурга;
7) разрез и вскрытие (послойное) брюшной стенки;
8) соединение париетальной брюшины с простынями (полотенцами), защищающими брюшную рану (защита подкожной жировой клетчатки);
9) введение брюшных зеркал;
10) введение салфеток для защиты брюшной полости;
11) осмотр и изучение особенностей анатомии;
12) выделение матки и придатков из спаек (если нужно);
13) захват матки по одному из описанных выше способов;
14) пересечение (в клеммах) и перевязка lig. infundibulo-pelvici справа;
15) пересечение (в клеммах) и перевязка lig. rotundi справа;
16) пересечение брюшины между культями связок справа;
17) тупое расслоение клетчатки между листками связок (справа);
18-21) повторение предыдущих четырех моментов (14-17) слева;
22) рассечение в поперечном направлении переднего листка широкой связки с обеих сторон от культей круглых связок по направлению к пузырно-маточной складке;
23) рассечение и отслойка мочевого пузыря от шейки и переднего свода;
24) введение зеркал между листками широкой связки (в клетчатку);
25) выделение правого мочеточника до места перекреста a. uterinae;
26) захват, перевязка и пересечение правой a. uterinae;
27) дальнейшее обнажение и отслойка правого мочеточника в месте перекреста с артерией;
28) хирург переходит на правую сторону, ассистент - на левую;
29-31) повторение на левой стороне моментов 25, 26 и 27;
32) хирург и ассистент возвращаются на свои места;
33) дальнейшая дополнительная отслойка мочевого пузыря с обнажением устьев мочеточников;
34) пересечение и перевязка клетчатки латерально от правого мочеточника;
35) выделение правого мочеточника до впадения его в мочевой пузырь;
36-37) повторение слева моментов 34 и 35;
38) pacсeчение в поперечном направлении заднего листка широкой связки с обеих сторон до крестцово-маточных связок;
39) рассечение plicae recto-uterinae и брюшины, покрывающей крестцово-маточные связки;
40) отделение прямой кишки от задней стенки влагалища и выделение зоны уплотнения крестцово-маточных связок;
41) пересечение и перевязка крестцово-маточных связок;
42) дополнительное пересечение и перевязка клетчатки в области крестцовоматочных связок;
43) пересечение и перевязка пластов клетчатки (параметральной и паравагинальной) ниже мочеточников;
44) дополнительная отслойка мочевого пузыря от передней стенки влагалища (если нужно);
45) удаление увеличенных лимфатических желез (если это нужно);
46) наложение зажима на влагалище на расстоянии 2-3 см ниже portio vaginalis;
47) вскрытие влагалища ниже зажима и тампонада влагалища марлевым бинтом, дополнительная обработка влагалища спиртовым раствором антисептика;
48) отсечение влагалища и захват краев последнего длинными зажимами Кохера;
49) соединение края передней стенки влагалища с краем пузырной брюшины, одним швом;
50) соединение края задней стенки влагалища с краем брюшины, покрывающим прямую кишку, одним швом;
51) связывание между coбoй передней и задней нитей;
52) смена перчаток, инструментов, материала и белья;
53) перитонизация;
54) возвращение больной (стола) в горизонтальное положение и извлечение салфеток из брюшной полости;
55) захват краев париетальной брюшины свежими инструментами, смена белья на коже, дополнительная обработка кожи раствором антисептика;
56) смена перчаток;
57) закрытие брюшной полости и асептическая повязка;
58) извлечение из влагалища марлевого тампона.
Список литературы
1. Гинекология / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, А.С. Гаспа-рова. М., 2006.
2. Новикова Е.Г., Каприн А.Д., Антипов В.А., Шевчук А.С. Атлас при злокачественных опухолях женских половых органов: научно-практическое издание / под ред. А.Х.
Трахтенберга, В.И. Чиссова, А.Д. Каприна. М.: Практическая медицина, 2015. 200 с.
22.5.3. Влагалищная экстирпация матки
Влагалищная (вагинальная) экстирпация матки - операция по удалению матки вагинальным доступом.
Вагинальная гистерэктомия рассматривается большинством исследователей, при возможности ее выполнения, как более безопасная и более экономически эффективная из всех видов гистерэктомий. Гистерэктомия вагинальным доступом подразделяется на следующие виды:
1) вагинальная гистерэктомия при отсутствии пролапса гениталий;
2) вагинальная гистерэктомия при наличии генитального пролапса;
3) вагинальная гистерэктомия с лапароскопической асси-стенцией.
Показания
• Миома матки, требующая хирургического лечения.
• Эндометриоз матки (аденомиоз).
• Маточные кровотечения, не поддающиеся консервативным методам лечения.
• Предраковые заболевания матки.
• Микроинвазивная карцинома шейки матки.
• Пролапс (полное и неполное выпадение) матки.
• Экстирпация матки вагинальным доступом показана также пациенткам с ожирением, нуждающимся в гистерэктомии.
Противопоказания
• Беременность.
• Рак тазовых органов.
• Большие размеры матки (15-16 нед и более беременности).
• Узкое влагалище.
• Узкий таз (уменьшение лобкового угла менее 90°).
• Неподвижность матки.
• Любые острые заболевания и обострение хронических заболеваний. Относительные противопоказания
• Патологические процессы в придатках матки.
• Инфильтративный эндометриоз.
• Необходимость удаления придатков матки.
• Распространенный спаечный процесс в малом тазу после перенесенных ранее операций на органах малого таза.
• Экстирпация матки вагинальным доступом у нерожавших пациенток.
Условия операции
1. Подвижность матки.
2. Отсутствие сопутствующей патологии.
3. Относительно небольшие размеры матки (в идеале - до 12 нед беременности).
4. Наличие специальных инструментов.
Техника влагалищной экстирпации матки при отсутствии пролапса гениталий
Пациентка находится на операционном столе в положении литотомии, максимально сместившись вперед, чтобы ее ягодицы выступали над краем стола.
После тщательной дезинфекции влагалища шейка матки обнажается зеркалами (зеркало Дуайена и подъемники Бри-ски), фиксируется пулевыми щипцами или двузубцом Мюзо и низводится ко входу во влагалище. При низведении шейки матки вытягиваются крестцово-маточные и кардинальные связки, а мочеточники, мочевой пузырь и маточные сосуды отходят кверху. Циркулярным разрезом рассекают стенку влагалища вокруг шейки матки на уровне сводов влагалища. Переднюю стенку влагалища вместе с мочевым пузырем отсепаровывают от шейки матки острым и тупым путем. Вскрытие маточно-пузырной складки брюшины может быть осуществлено либо на данном этапе, либо после пересечения кардинальных связок и сосудистых пучков. Затем шейка матки отклоняется в сторону лона, и вскрывается брюшина маточно-прямокишечного пространства через задний свод влагалища. В брюшную полость через отверстие в заднем своде влагалища вводится зеркало. Идентифицируются крестцово-маточные связи с обеих сторон, захватываются зажимами, пересекаются и лигируются рассасывающимися лигатурами. Матку оттягивают в сторону, а боковую стенку влагалища с помощью зеркала отводят в противоположную сторону; мочевой пузырь защищают зеркалом. Кардинальные связки и нисходящие ветви маточной артерии с обеих сторон поочередно захватываются зажимами, пересекаются и лигируются рассасывающимся шовным материалом. Через отверстие в брюшине маточно-прямокишечного углубления, которое выполнено на данном этапе операции или ранее, вводится подъемник (зеркало) в брюшную полость, и мочевой пузырь тем самым отодвигается кверху и кпереди. Пересекаются и лигируются сосудистые пучки с обеих сторон. Проводится пальпаторная ревизия тела матки на наличие спаечного процесса. В дальнейшем при небольших размерах матка вывихивается через заднее кольпотомное отверстие. При больших размерах матки прибегают к рассечению ее передней стенки от наружного зева до дна. Подтягивая края разреза щипцами, выводят тело матки через кольпотомное отверстие.
После выведения матки ее оттягивают в сторону и поэтапно накладывают зажимы на круглые, собственные связки яичников, маточный конец маточной трубы, листки широкой связки у ребра матки, пересекают их между зажимами и лигируют дистальные концы пересеченных тканей с обеих сторон.
В случае необходимости удаления придатков матки этот этап операции осуществляется после удаления матки. Лигатуры на собственной связке яичника и культе маточной трубы натягиваются, яичники выводят в операционное поле. На мезосальпинкс маточной трубы и на воронко-тазовую связку накладываются зажимы и пересекаются. Необходимо следить за тщательностью прошивания и перевязки воронко-тазовой связки. В случае короткости воронко-тазовой связки целесообразно по отдельности удалять маточную трубу, а затем яичник.
Если перитонизация проводится, первоначально захватывают края брюшины и прошивают в области культей придатков матки таким образом, что культи придатков фиксируются в углах раны и располагаются экстраперитонеально. Выведение культей всех пересеченных и лигированных образований в экс-траперитонеальное пространство является несомненным преимуществом перитонизации при влагалищной гистерэктомии в плане лечения возможных послеоперационных осложнений.
Затем приступают к ушиванию стенки влагалища. Рана стенки влагалища может быть ушита как в продольном направлении, так и в поперечном. После обработки во влагалище вводится марлевый тампон до следующего дня.
Приемы по профилактике рецидива выпадения купола влагалища.
• Кульдопластика по Мак-Колу.
• Кульдопластика по Московицу.
• Модификации дополнительной фиксации купола влагалища по Елкину, Мейо, Персианинову (описание ниже).
Влагалищная экстирпация матки при ее выпадениях
Наиболее распространенной является влагалищная экстирпация матки в модификации Мейо. Первоначальные этапы операции такие же, как при влагалищной экстирпации матки при отсутствии выпадения матки.
Модификация по Мейо. Перед удалением матки выкраивается клиновидный лоскут из передней стенки влагалища вместе с подлежащей фасцией. После удаления матки культи круглых, широких и крестцово-маточных связок обеих сторон сближают и сшивают узловыми швами. Затем накладывают два узловых шва через край разреза влагалища с одной стороны и через сшитые между собой культи маточных связок и край разреза влагалища - с другой. Разрез влагалищной стенки зашивают непрерывными или узловыми швами и заканчивают операцию кольпоперинеолеваторопластикой.
Осложнения интраоперационные
• Повреждение мочевого пузыря. Мочевой пузырь рекомендуется ушивать сразу после распознавания осложнения.
• Повреждение кишечника. Ушивание прямой кишки также проводится тонким рассасывающимся шовным материалом в один или два ряда.
• Кровотечение. Профилактика - правильное наложение швов и правильное завязывание лигатур.
Послеоперационные осложнения
• Раневая инфекция. Профилактика: использование разового операционного белья, периоперационная антибиотикопрофилактика (за 1 ч до разреза стенки влагалища вводятся антибиотики широкого спектра - цефалоспорины II-III поколения).
• Кровотечение. При наружном кровотечении необходима ревизия раны через влагалище со снятием ряда лигатур с целью выявления источника кровотечения и повторного лигирования их. При внутреннем кровотечении необходима лапароскопия или лапаротомия.
• Острая задержка мочи. В мочевой пузырь необходимо установить постоянный катетер Фолея на 12-24 ч, назначаются средства для снятия спазма сфинктера мочевого пузыря. Как правило, самостоятельное мочеиспускание восстанавливается быстро.
• Повреждение мочеточника. При подтверждении диагноза осуществляется попытка катетеризации мочеточника. При успешной попытке катетер или стент оставляются на 4-6 нед. При безуспешной попытке катетеризации мочеточника пациентке показано оперативное лечение.
• Пузырно-влагалищный свищ. При выявлении пузырно-влагалищного свища проводится попытка консервативной терапии: постоянный катетер Фолея в мочевой пузырь на 4-6 нед, мазевые тампоны во влагалище. При неэффективности показано оперативное лечение.
Ведение послеоперационного периода
1. Катетеризация мочевого пузыря осуществляется от 6 ч до следующего дня.
2. Тампонада влагалища осуществляется обычно от 12 до 24 ч.
Особенности ведения послеоперационного периода
• Ранняя активизация пациенток.
• Применение компрессионных чулок (гольф) или пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода и до выписки.
• Использование специфических способов профилактики тромбоэмболических осложнений - прямых антикоагулянтов. Целесообразно использование препаратов НМГ под кожу живота в течение 5-7 дней, средств, улучшающих реологические свойства крови (дезагреганты).
На этапе восстановительного амбулаторного лечения целесообразно рекомендовать:
• использование антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота), спазмолитических и вазоактивных препаратов, венотоников;
• применение НПВС в виде ректальных свечей [индометацин или диклофенак по 1 свече (50 или 100 мг) на ночь в течение 5-10 дней].
Информация для пациентки
1. Ношение компрессионного белья (чулки или гольфы) в течение 3-4 нед.
2. Исключение половых контактов, а также осмотров (особенно в зеркалах) в течение 6 нед.
3. Исключение тяжелых физических нагрузок в течение 6-8 нед.
4. Скудные кровяные, сукровичные выделения из половых путей возможны в течение 6-8 нед.
Лапароскопически ассистированная влагалищная экстирпация матки
Лапароскопически ассистированная влагалищная экстирпация матки - это сочетание влагалищной гистерэктомии с лапароскопическим вмешательством. Лапароскопия проводится для разделения спаек, иссечения очагов эндометриоза, удаления яичников и маточных труб, а также пересечения верхней части связочного аппарата матки. Преимуществами такой операции являются меньшая травматичность для пациентки, более легкое течение послеоперационного периода, меньшее число осложнений и более приемлемый косметический эффект, так как на животе остается всего 3-4 мелких рубца.
Показаниями к лапароскопически ассистированной вагинальной гистерэктомии являются противопоказания к вагинальной гистерэктомии:
1) перенесенные ранее вагинальные операции;
2) эндометриоз (инфильтративная форма);
3) перенесенное ранее кесарево сечение;
4) тазовые боли;
5) подозрение на заболевания придатков матки;
6) миома матки больших размеров;
7) хронические воспалительные заболевания тазовых органов;
8) плохая подвижность (мобильность) матки и узкое влагалище.
Список литературы
1. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. М., 2009.
2. ACOG Committee Opinion N 444: choosing the route of hysterectomy for benign disease // Obstet Gynecol. 2009 Nov. Vol. 114, N 5. P. 1156-1158.
3. Clarke-Pearson D.L., Geller E.J. Complications of hysterectomy // Obstet Gynecol. 2013 Mar. Vol. 121, N 3. P. 654-673.
4. Gupta J. Vaginal hysterectomy is the best minimal access method for hysterectomy // Evid. Based Med. 2015 Oct 7.
5. Kulkarni M.M., Rogers R.G. Vaginal hysterectomy for benign disease without prolapse // Clin. Obstet. Gynecol. 2010 Mar. Vol. 53, N 1. P. 5-16.