Методика любой лапароскопии предполагает перфорацию передней брюшной стенки одним или несколькими троакарами после предварительно созданного пневмоперитонеума, что представляет определенный риск ранения внутренних органов, сосудов брюшной полости и передней брюшной стенки. Истинная частота таких осложнений неизвестна, однако очевидно, что они чаще встречаются при выполнении первых 100 лапароскопий.
К осложнениям, непосредственно связанным с методикой лапароскопии, принято относить:
• осложнения пневмоперитонеума (экстраперитонеальная инсуффляция, эмфизема средостения, газовая эмболия и спонтанный пневмоторакс);
• ранения забрюшинно расположенных магистральных сосудов брюшной полости;
• повреждения органов брюшной полости (кишечник, желудок, мочевой пузырь и др.);
• травмы сосудов передней брюшной стенки;
• послеоперационные грыжи.
Осложнения при создании пневмоперитонеума
Подкожная, предбрюшинная эмфизема, пневмооментум не вызывают клинических изменений в состоянии пациенток и самостоятельно проходят без специального лечения. Из тяжелых осложнений пневмоперитонеума - эмфизема средостения и газовая эмболия практически не встречаются.
Спонтанный пневмоторакс
Основными причинами его возникновения являются: введение иглы Вереша в плевральную полость, нераспознанные дефекты диафрагмы и врожденные аномалии дыхательной системы.
Клиническая картина
Клиническая картина пневмоторакса во время лапароскопии: нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, цианоз, тахикардия, гипотония, ослабление дыхания на стороне поражения, тимпанит при перкуссии, повышение давления в дыхательных путях, снижение оксигенации артериальной крови.
Диагностика
При подозрении на наличие пневмоторакса лапароскопическое вмешательство должно быть немедленно остановлено, пациентка выведена из положения Тренделенбурга, пневмоперитонеум удален из брюшной полости. Единственным методом распознавания этого состояния является срочное рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Лечение
Для лечения пневмоторакса рекомендуются пункция и дренирование плевральной полости. Дальнейшее проведение лапароскопической операции противопоказано. Дренирование плевральной полости осуществляется на 24 ч.
Профилактика
При любом эндоскопическом вмешательстве сразу после введения оптической системы хирург должен обязательно произвести осмотр диафрагмы. При обнаружении каких-либо изменений диафрагмы анестезиолог уведомляется о выявленной находке для повышения контроля за состоянием пациентки и решения вопроса о возможности дальнейшего лапароскопического вмешательства.
Ранения магистральных сосудов при введении иглы Вереша и первого троакара
Ранения магистральных сосудов брюшной полости при лапароскопии, как правило, сопровождаются массивной кровопотерей и могут представлять непосредственную угрозу жизни пациенток. Наибольшую опасность в отношении ранений магистральных сосудов при лапароскопии представляют пациентки астенического телосложения, с ослабленной, перерастянутой передней брюшной стенкой, выраженной мускулатурой брюшного пресса, выраженным ожирением и аномалиями костного таза. Ранения магистральных сосудов при лапароскопии, как правило, являются следствием недостаточного опыта хирурга.
Основными ошибками, приводящими к повреждению магистральных сосудов при лапароскопии, являются:
• неадекватный пневмоперитонеум;
• перпендикулярное или латеральное введение иглы Вереша и троакаров;
• чрезмерное мышечное усилие при введении первого троакара;
• затупление стилета троакара;
• недостаточная протяженность кожного разреза в области пупка;
• преждевременный перевод пациентки в положение Тренделенбурга.
Диагностика
Ранняя (сразу после возникновения) диагностика таких осложнений имеет чрезвычайно важное значение. Поэтому сразу после введения первого троакара обязательной является ревизия места предполагаемого введения первого троакара и всей брюшной полости. Пациентка при этом должна находиться в горизонтальном положении. Преждевременный (до ревизии брюшной полости) перевод пациентки в положение Тренделенбурга может привести к смещению петель кишечника в верхние отделы брюшной полости, что сделает невозможным или отсрочит диагностику поврежденных сосудов.
Лечение
При обнаружении внутрибрюшного кровотечения или нарастающей ретроперитонеальной гематомы показаны срочная нижнесрединная лапаротомия и остановка кровотечения путем прижатия кровоточащего сосуда до прибытия специализированной помощи: сосудистых хирургов или хирургов, владеющих опытом проведения операций на сосудах. Анестезиолог должен быть уведомлен о необходимости инфузионной терапии, направленной на возмещение массивной кровопотери.
Профилактика
Предупреждение повреждений магистральных сосудов заключается в тщательном соблюдении следующих важных моментов техники выполнения лапароскопии. Перед проведением разреза кожи хирург должен провести пальпацию периумбиликальной области с целью обнаружения пульсации аорты и получить четкие представления об анатомических взаимоотношениях бифуркации аорты и предполагаемом месте введения иглы Вереша и первого троакара. При этом пациентка находится в горизонтальном положении под эндотрахеальным наркозом с миорелаксацией. При выполнении разреза кожи следует избегать непреднамеренного проникновения скальпеля в брюшную полость. Перед введением иглы Вереша необходимо убедиться в исправности ее возвратного механизма. Направление движения инсуффляционной иглы в брюшную полость строго по средней линии и под углом около 45 градусов, клапан иглы для нагнетания газа должен быть открыт. Сразу после введения иглы Вереша проводится шприцевой тест, и в том же направлении проводится первый троакар. При этом движение руки хирурга должно быть плавным, без резких толчков. При ревизии брюшной полости сначала необходимо осмотреть место введения троакара и лишь затем переводить пациентку в положение Тренделенбурга.
У астеничных пациенток перед введением первого троакара необходимо создавать пневмоперитонеум с повышенным внутриабдоминальным давлением, равным 20-25 мм рт.ст. Такое простое мероприятие увеличивает расстояние между проекцией сосудов и передней брюшной стенкой на 4-5 см и служит надежной профилактикой их ранения.
Повреждения сосудов передней брюшной стенки
Ранения эпигастральных сосудов (а. и v. epigastrica inferior) возникают при введении дополнительных троакаров.
Клиническая картина
Кровотечение из мест введения дополнительных троакаров различной степени выраженности.
Диагностика
Диагностика повреждений нижних эпигастральных сосудов во время лапароскопии, как правило, не представляет затруднений. Позднее обнаружение возможно у пациенток с выраженным ожирением. Помощь в интраоперационной диагностике таких осложнений может оказать тщательная ревизия мест введения дополнительных троакаров после их извлечения в конце операции при низком внутриабдоминальном давлении (не более 7 мм).
Лечение
При повреждениях нижних подчревных артерий предложены различные методы остановки кровотечения, самым надежным является прошивание сосудов.
Перед проведением лечебных мероприятий не рекомендуется извлекать троакар из брюшной полости.
Профилактика
Предупреждение таких осложнений базируется на знаниях анатомии эпигастральных сосудов и выборе безопасного места для введения дополнительных троакаров. Известно, что аа. epigastricae inferior sin. et dext. отходят от наружных подвздошных артерий. Далее нижние подчревные артерии проникают во влагалище прямой мышцы живота, поднимаются вверх и на уровне пупка анастомозируют с аа. epigastricae superior. С целью профилактики таких осложнений введение дополнительных троакаров должно осуществляться латеральнее наружного края прямой мышцы живота под непосредственным визуальным контролем. При этом следует стремиться производить прокол передней брюшной стенки в вертикальном, а не косом направлении.
Повреждения кишечника при лапароскопии
Повреждения кишечника при лапароскопии принято считать одними из наиболее опасных, их несвоевременная диагностика и лечение могут приводить к перитониту, септическому шоку и смерти пациенток.
Травмы кишечника могут наблюдаться при лапароскопическом вхождении в брюшную полость, возникать при разделении сращений в брюшной полости, проявляться кишечной непроходимостью при ущемлении петли кишки (грыжа Рихтера), апоневрозом передней брюшной стенки в месте расположения троакаров. Повреждения кишечника при лапароскопическом вхождении в брюшную полость чаще встречаются у пациенток с чревосечениями в анамнезе, из-за сращений между кишечником и передней брюшной стенкой.
Диагностика
Своевременная диагностика повреждений кишечника позволяет избежать повторных вмешательств и предотвратить развитие перитонита. При выполнении лапароскопии обязательной является тщательная ревизия органов брюшной полости и места введения первого троакара на передней брюшной стенке через дополнительный троакар, введенный в левой подвздошной области.
Лечение
При обнаружении травмы кишечника во время лапароскопии необходима срочная консультация абдоминального хирурга. Восстановление целости кишечника лапароскопическим доступом возможно при соответствующей квалификации хирурга и должно выполняться по общехирургическим принципам в зависимости от глубины и протяженности повреждений. Если эндоскопист не уверен в адекватности ревизии кишечника при подозрении на его повреждение, в возможности полноценного восстановления целостности кишки, а также обнаружении множественных перфорационных отверстий, следует предпочесть срочную лапаротомию с обязательным участием абдоминального хирурга.
Профилактика
Пациентки с чревосечениями в анамнезе относятся к группе высокого риска повреждений кишечника при лапароскопии. Классическая методика вхождения в брюшную полость в пери-умбиликальной области у таких больных недопустима. Необходимо использовать атипичные точки для введения иглы Вереша и первого троакара, проводить интраоперационную диагностику спаек между передней брюшной стенкой и органами брюшной полости или применять открытую лапароскопию.
Для безопасного разделения спаек важное значение имеет адекватное видеоизображение, необходимое для точной идентификации границ разделяемых органов. При проведении лапароскопического адгезиолизиса в непосредственной близости от стенки кишки чрезвычайно опасно использование монополярной электрохирургии, особенно в режиме коагуляции. Предпочтение при этом следует отдавать механической диссекции или УЗ-скальпелю.
Повреждения мочевого пузыря
Ранения могут быть нанесены иглой Вереша, троакарами, механическими или электрохирургическими инструментами, сшивающими аппаратами и др. Переполненный мочевой пузырь предрасполагает к ятрогенному повреждению его стенки. Высока вероятность ранений мочевого пузыря по ходу лапароскопической гистерэктомии на этапе его отделения от шейки матки. Особую опасность представляют пациентки, перенесшие кесарево сечение, вследствие изменения локализации мочевого пузыря и затруднений в идентификации его границ. Риск таких осложнений возрастает при низком, перешеечном или интрали-гаментарном расположении миоматозных узлов в сочетании с ограничением подвижности матки.
Диагностика
Подозрение на повреждение мочевого пузыря во время лапароскопической операции должно возникать при появлении пузырьков газа или примеси крови в мочевом катетере. Для распознавания таких осложнений в ходе эндоскопического вмешательства рекомендуется ретроградное введение метиленовой сини (200-400 мл) в мочевой пузырь, появление контраста в брюшной полости подтверждает это осложнение.
Лечение
Восстановление целости мочевого пузыря может быть произведено лапароскопическим доступом с помощью двухрядных швов. В послеоперационном периоде обязательно проведение постоянной катетеризации мочевого пузыря в течение 7-10 дней.
Пузырно-влагалищные свищи
Пузырно-влагалищные свищи наблюдаются при несвоевременной диагностике повреждений мочевого пузыря (см. главу 17 «Генитальные свищи»).
Диагностика
Для этих целей применяется тампонная проба. Во влагалище вводится марлевый тампон, а через катетер в мочевой пузырь - около 200 мл индигокармина. Окрашивание тампона в синий цвет свидетельствует о наличии пузырновлагалищного свища. Окончательный диагноз устанавливается с помощью цистоскопии.
Клиническая картина
Основным проявлением этих осложнений является непроизвольное подтекание мочи из влагалища на 5-12-е сутки после вмешательства.
Лечение
Лечение больных с пузырно-влагалищными свищами должно проводиться в специализированных урологических стационарах отсроченно (не ранее чем через 3 мес после возникновения).
Профилактика
Дренирование мочевого пузыря катетером Фолея - одна из основных мер профилактики его повреждения иглой Вереша и троакарами. Профилактика повреждений мочевого пузыря в процессе лапароскопической операции базируется на знании анатомии мочевого пузыря и выборе безопасной техники его диссекции. У пациенток с измененной анатомией органов малого таза при затруднениях идентификации границ мочевого пузыря рекомендуется вводить около 200-400 мл физиологического раствора в просвет мочевого пузыря для облегчения распознавания его границ. С целью профилактики таких осложнений при лапароскопической гистерэктомии также не следует использовать монополярную электрохирургию в режиме коагуляции в непосредственной близости от мочевого пузыря.
Повреждения мочеточников при лапароскопии
Наибольшую опасность в отношении повреждений мочеточников представляют следующие лапароскопические операции в гинекологии: аднексэктомия, рассечение спаек вдоль боковой стенки таза, пресакральная нейрэктомия, операции при распространенном инфильтративном эндометриозе, кульдопластика по МакКолл, гистерэктомия, радикальная гистерэктомия (операция Вертгейма).
Клиническая картина
Клиническая картина таких осложнений зависит от локализации ранения и повреждающего фактора. Травмы мочеточников могут проявляться клинической картиной мочевого перитонита, нарушениями пассажа мочи на стороне повреждения или формированием мочеточнико-влагалищных свищей. Основным симптомом последних является подтекание мочи из влагалища, которое отмечается на 7-15-е сутки после операции вследствие коагуляционного генеза травмы.
Диагностика
Диагностика ранений мочеточников непосредственно во время лапароскопии представляет значительные трудности. Интраоперационное выявление повреждений мочеточников чаще связано с их механической травмой (прошиванием, пересечением мочеточника). Если во время лапароскопического вмешательства возникает подозрение на травму мочеточников, необходимо срочно произвести их катетеризацию.
Наибольшую диагностическую ценность в распознавании повреждений мочеточников имеют рентгеноконтрастные методы исследования. При внутривенной экскреторной урографии контрастное вещество может свободно определяться в брюшной полости, обнаруживаться в виде затеков в сочетании с расширением, стриктурой или обструкцией мочеточников. В комплекс обследования пациенток с мочеточникововлагалищными свищами необходимо включать УЗИ почек и исследования, оценивающие их функциональную способность. Эти исследования помогают ответить на вопрос о необходимости накладывания превентивной чрескожной нефростомы.
Лечение
Лечение лапароскопических повреждений мочеточников должно производиться урологами. При ранениях мочеточников возможны три варианта лечения: катетеризация мочеточников, уретероуретероанастомоз и уретеронеоцистостомия. В последние годы появились сообщения о лечении травм мочеточников при лапароскопии, однако для широкого применения видится предпочтительным рекомендовать помощь урологов, имеющих опыт коррекции таких осложнений.
Профилактика
Основное правило профилактики этих осложнений - хирург, работающий в малом тазу, должен иметь четкое представление о расположении мочеточников, и его действия не представляют опасности для них. Бесконтрольное применение коагуляции в проекции расположения мочеточников (воронкотазовая связка, подъяичниковая ямка, задний листок широкой связки матки, крестцово-маточные и кардинальные связки) недопустимо. У пациенток с нарушенной анатомией после предыдущих операций, распространенными формами инфильтративного эндометриоза необходимо выполнять не только идентификацию, но и диссекцию мочеточников с целью профилактики их травмы.
Грыжи передней брюшной стенки
Эти осложнения являются следствием неадекватного восстановления апоневроза после извлечения макропрепарата из брюшной полости с помощью электромеханической морцелляции или мини-лапаротомии.
Клиническая картина
В раннем послеоперационном периоде при ущемлении петли кишечника апоневрозом передней брюшной стенки возникает клиническая картина острой кишечной непроходимости.
Лечение
Экстренное хирургическое лечение с привлечением абдоминального хирурга. Лечебная тактика зависит от изменений ущемленного участка кишечника. Поздняя диагностика может потребовать резекции кишки и наложения анастомоза.
Профилактика
Профилактика проста и состоит в обязательном восстановлении целостности апоневроза при разрезах передней брюшной стенки протяженностью более 10 мм.
Осложнения лапароскопической хирургии нередко носят специфический характер, их своевременное распознавание, правильная лечебная тактика и профилактика требуют от хирурга особых знаний.
При высокой квалификации гинеколога-эндоскописта большинства осложнений можно избежать, а при их возникновении отрицательные последствия свести к минимуму.
Список литературы
1. Ahmad G., Gent D., Henderson D., O'Flynn H., Phillips K. et al. Laparoscopic entry techniques // Cochrane Database Syst. Rev. 2015 Aug 31. Vol. 8. CD006583.
2. Kyle B., Maheux-Lacroix S., Boutin A., Lemyre M. Complications of low compared to standard pneumoperitoneum pressures in laparoscopic surgery for benign gynecologic pathology: a systematic review protocol // Syst. Rev. 2015. Vol. 4. P. 96.
3. Oliveira M.A., Pereira T.R., Gilbert A., Tulandi T. et al. Bowel complications in endometriosis surgery // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2015 Nov 14. pii: S1521- 6934(15) 00203-5.
4. Putz A., Bohlin T., Rakovan M., Putz A.M., De Wilde R.L. European operative registry to avoid complications in operative gynecology // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2015 Dec 11. pii: S1521-6934(15)00233-3.
5. Tan-Kim J., Menefee S.A., Reinsch C.S., O'Day C.H. et al. Laparoscopic hysterectomy and urinary tract injury: Experience in a Health Maintenance Organization // J. Minim. Invasive Gynecol. 2015 Nov-Dec. Vol. 22, N 7. P. 1278-1286.
6. Teeluckdharry B., Gilmour D., Flowerdew G. Urinary tract injury at benign gynecologic surgery and the role of cystoscopy:A Systematic Review and Meta-analysis // Obstet. Gynecol. 2015 Dec. Vol. 126, N 6. P. 1161-1169.
7. Ulker K., Anuk T., Bozkurt M., Karasu Y. Large bowel injuries during gynecological laparoscopy // World J. Clin.Cases. 2014 Dec 16. Vol. 2, N 12. P. 846-851.
8. Worley M.J. Jr., Anwandter C., Sun C., dos Reis R. et al. Impact of surgeon volume on patient safety in laparoscopic gynecologic surgery // Gynecol. Oncol. 2012 Apr. Vol. 125, N 1. P. 241-244.
9. Worley M.J., Slomovitz B.M., Ramirez P.T. Complications of laparoscopy in benign and oncologic gynecological surgery // Rev. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 2, N 3.