Сепсис - ведущая причина смерти от инфекции, особенно при несвоевременной его диагностике и неадекватном лечении.
Органная дисфункция - острые изменения в общем количестве баллов по шкале оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом (sepsis-related organ failure assessment - SOFA), на >2 пункта как следствие инфекции.
Септический шок сочетается с необходимостью проведения терапии вазопрессорами для подъема среднего АД >65 мм рт.ст. и с уровнем лактата >2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии.
Код по МКБ-10
• А41.5 Септицемия, вызванная другими грамотрицательными микроорганизмами.
• А41.8 Другая уточненная септицемия.
• А41.9 Септицемия неуточненная.
• А40 Стрептококковая септицемия.
• А41.0 Септицемия, вызванная S. aureus.
• А41.1 Септицемия другой стафилококковой этиологии.
• А48.3 Синдром токсического шока.
• В00.7 Диссеминированная герпетическая болезнь.
• В37.7 Кандидозная септицемия.
• O08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью.
Этиология и патогенез
Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве и гинекологии представлены в табл. 21.1.
В последние годы пневмония/инфекции дыхательных путей (особенно грипп H1N1) и инфекции генитального тракта являются наиболее частыми причинами сепсиса - 40 и 24% соответственно. В РФ основной причиной сепсиса в гинекологической практике остается внебольничный аборт.
Таблица 21.1. Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве и гинекологии
|
Инфекции, связанные с беременностью и/или с хирургическими процедурами, связанными с беременностью |
Хориоамнионит. Послеродовой эндометрит. Септический аборт. Септический тромбофлебит. Послеродовой сепсис. Инфекция послеоперационной раны. Инфекция после эпизиотомии. Некротический фасциит. Тазовый абсцесс. Инфицирование шва на шейке матки. Амниоцентез - септический аборт. Кордоцентез |
|
Инфекции, не связанные с беременностью, но происходящие чаще во время беременности |
Инфекция нижних мочевыводящих путей. Пиелонефрит. Малярия. Листериоз. Вирусный гепатит (Е). Пневмония. Кокцидиоидомикоз. Аспирационная пневмония |
|
Непредвиденные инфекции во время беременности |
Внебольничная пневмония. Инфекции, связанные с ВИЧ, - ВИЧ- ассоциированные инфекции. Токсоплазмоз. Цитомегалия. Желудочно-кишечные инфекции. Диссеминированная герпетическая инфекция. Внутрибольничная пневмония |
|
Внутрибольничные инфекции |
Вентилятор-ассоциированная пневмония. Катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей. Инфекции, связанные с катетеризацией магистральных сосудов. Инфекции кожи и мягких тканей, связанные с периферическими внутривенными катетерами; инфицирование операционной раны |
Клиническая картина сепсиса и септического шока
Клинические признаки сепсиса включают один или более из следующих симптомов (D):
• гипертермия;
• гипотермия;
• тахикардия;
• тахипноэ;
• гипоксия;
• гипотензия;
• олигурия;
• нарушение сознания;
• отсутствие эффекта от лечения.
Клинические симптомы, когда следует подозревать сепсис (D):
• лихорадка или озноб;
• диарея или рвота;
• сыпь;
• абдоминальная/тазовая боль;
• выделения из влагалища;
• продуктивный кашель;
• нарушения мочеиспускания.
Диагностика
Диагностика сепсиса и септического шока должна основываться на четких критериях консенсуса «Сепсис-3» (рис. 21.1).
Критерии сепсиса:
• подозрение на инфекцию или документально подтвержденная инфекция;
• органная дисфункция (оценка 2 балла и более по шкале SOFA).
Критерии септического шока:
• сепсис в сочетании с:
◊ необходимостью проведения терапии вазопрессорами для подъема АДср >65 мм рт.ст.;
◊ уровень лактата > 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии. Для выявления органной дисфункции используется упрощенная таблица шкалы SOFA на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии (табл. 21.2).
В отделении интенсивной терапии для выявления органной дисфункции должна использоваться более подробная шкала SOFA.
Рис. 21.1. Алгоритм диагностики сепсиса - «Сепсис-3» [The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), 2016]
Таблица 21.2. Шкала Quick Sequential Organ Failure Assessment
|
Показатель |
Упрощенная шкала SOFA, баллы |
|
Снижение АД (АД систолическое <100 мм рт.ст.) |
1 |
|
Увеличение частоты дыхания (>22 дыханий в минуту |
1 |
|
Нарушение сознания (по шкале Глазгоу <15) |
1 |
Лабораторные и инструментальные исследования при подозрении на сепсис:
1) посев крови до назначения антибиотиков [D];
2) определение лактата в сыворотке крови [D];
3) исследования, направленные на поиск источника инфекции [D] (рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, эхокардиоскопия);
4) клинический анализ крови, тромбоциты, анализ мочи, коагулограмма, электролиты плазмы;
5) бактериологическое исследование в зависимости от клинической картины (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглотки);
6) биомаркеры (С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин).
Дифференциальная диагностика сепсиса в гинекологической практике:
• мастит;
• инфекции мочевыводящих путей;
• пневмония;
• инфекции кожи и мягких тканей;
• гастроэнтерит;
• фарингит;
• бактериальный менингит.
Лечение сепсиса и септического шока
При лечении сепсиса и септического шока должен использоваться принцип «ранней целенаправленной терапии». Интенсивную терапию должны начинать до поступления пациентки в палату интенсивной терапии - в профильном отделении.
Ранняя целенаправленная терапия включает:
• санацию очага инфекции;
• стабилизацию гемодинамики (инфузия, вазопрессоры и инотропные препараты);
• антибактериальную терапию;
• адъювантную терапию.
Цели, достигаемые оптимально в 1-й час:
• обеспечение венозного доступа;
• контроль диуреза;
• пробы на бактериологическое исследование;
• внутривенная инфузия кристаллоидов в объеме до 30 мл/кг (уровень 2С).
Цели, достигаемые оптимально к 6-му часу:
• санация очага инфекции;
• достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза (уровень 2C):
◊ центральное венозное давление: 8-12 мм рт.ст. - за счет инфузионной терапии;
◊ систолическое АД: >65 мм рт.ст. - инфузионная терапия+ вазопрессоры;
◊ диурез >0,5 мл/кг/ч;
◊ насыщение кислорода в центральной вене (ScvO2) (верхняя полая вена) >70% или в смешанной венозной крови (SvO2) >65%.
Показания к переводу в отделение реанимации:
• гипотония или повышение уровня лактата сыворотки, несмотря на проведение инфузионной терапии;
• отек легких;
• искусственная вентиляция легких;
• защита дыхательных путей;
• гемодиализ;
• нарушения сознания;
• полиорганная недостаточность;
• некорригируемый ацидоз;
• гипотермия.
К ключевым действиям по диагностике и лечению сепсиса на ранней стадии относятся:
• своевременное его распознавание;
• быстрое введение внутривенных антибиотиков;
• быстрое привлечение экспертов и оперативное лечение. Когда необходимо решить вопрос об удалении матки
• Помимо матки, не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния и нарастание симптомов полиорганной недостаточности.
• При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии («необъясненные» симптомы).
• Появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности и их прогрессирование.
• Диагностированный хорионамнионит.
• Нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии.
• Рост уровня биомаркеров (С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин).
• Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.
Когда необходимо решить вопрос о сохранении матки
• Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит) - это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.
• Не прогрессирует полиорганная недостаточность.
• Нет клинической картины септического шока.
• Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия.
• Не увеличены биомаркеры (С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин).
Алгоритм определения тактики санации очага (гистерэктомии) представлен на рис. 21.2.
Рис. 21.2. Алгоритм определения тактики санации очага (гистерэктомии)
Инфузионная терапия
В течение первого часа обеспечивается венозный доступ и начинается внутривенная инфузия кристаллоидов, которые являются препаратами выбора для начальной инфузионной терапии (1В).
Начальная водная нагрузка должна быть минимум 30 мл/кг кристаллоидов (часть этой дозы может быть заменена на альбумин в эквиваленте).
Ограничение объема инфузии требуется, когда центральное венозное давление увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, острый респираторный дистресс-синдром).
Антибактериальная терапия
В течение первого часа от постановки диагноза «сепсис» и «септический шок» вводят антибактериальные препараты широкого спектра действия - эмпирическая терапия (один или комбинация двух препаратов) (уровень 1А). Оптимально использовать оригинальный препарат. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции. Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток.
Эмпирическую антибактериальную терапию не должны проводить более 3-5 сут, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам. Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно. Средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 сут, но может быть продолжена у отдельных пациенток (уровень 2С).
Профилактика послеродового сепсиса
• Диагностика и лечение инфекций до беременности.
• Своевременное назначение антибактериальной терапии при дородовом излитии околоплодных вод, ограничение вагинальных исследований в родах.
• Строгое соблюдение антисептики и стерилизации, обработка рук и передней брюшной стенки, обработка влагалища раствором антисептика непосредственно перед кесаревым сечением.
• Применение индивидуальных комплектов и наборов на роды.
• Ведение партограммы в родах всем пациенткам для предупреждения затяжных родов.
• Избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и проведения необоснованной эпизиотомии.
• Антибиотики при инвазивных процедурах, длительном безводном периоде.
• В послеродовом периоде: ранняя выписка - 3-и сутки (Порядок 572н).
Показания к антибактериальной профилактике после родов
1. Оперативное вмешательство.
2. Дородовое излитие околоплодных вод при недоношенной беременности (сразу) и доношенной беременности (при безводном промежутке более 18 ч).
3. Введение антибиотика в родах пациенткам-носителям стрептококка группы В.
4. Разрывы промежности III и IV степени.
Список литературы
1. Firoz T., Woodd S.L. Maternal sepsis: Opportunity for improvement. First Published May 15, 2017. http://joumals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1753495X17704362?journalCode=obma
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Sepsis following Pregnancy, Bacterial (Green-top Guideline No. 64b); 2012. [https://www.rcog.org.uk/en/guidelines- research-services/guidelines/ gtg64b/]. Accessed 10 Feb 2017.
3. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. 2016 Feb 23. Vol. 315, N 8. P. 801-810.
4. Rhodes A. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 // Critical Care Medicine. March 2017. Vol. 45, N 3.
5. WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections. September 2015.
6. Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения) / Коллектив авторов. М., 2015. 34 с. (№15-4/10/22469 от 27.05.2015 г.)
7. Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения) / Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е. и др. М., 2017. 59 с. (№ 154/10/2-728 от 06.02.2017).
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 г. №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю ?акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)''».