Геморрагический шок (гиповолемический шок) - это общая неспецифическая реакция организма на острую, своевременно не компенсированную потерю крови, ведущую к гиповолемии. Обычно для развития геморрагического шока (ГШ) характерно уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) более чем на 20%.
Классификация
По объему кровопотери:
• легкой степени - снижение ОЦК на 20%;
• средней степени - снижение ОЦК на 35-40%;
• тяжелой степени - снижение ОЦК более чем на 40%. Решающее значение имеет скорость кровопотери. Угрожающим жизни кровотечением считается утрата:
• 50% - за 3 ч; или
• 150 мл в 1 мин; или
• 1,5 мл/кг в минуту продолжительностью более 20 мин. Острая массивная кровопотеря - под этим термином понимают острую потерю 30% ОЦК менее чем за 2 ч.
По клиническим признакам:
• компенсированный ГШ - умеренная тахикардия, артериальная гипотония слабо выражена либо отсутствует. Обнаруживают венозную гипотонию, умеренную одышку при физической нагрузке, олигурию, похолодание конечностей;
• декомпенсированный обратимый ГШ - ЧСС 120-140 в минуту, систолическое АД ниже 100 мм рт.ст., низкое пульсовое давление, низкое центральное венозное давление, одышка в покое, олигоанурия, бледность, цианоз, холодный пот, беспокойное поведение;
• необратимый ГШ. Стойкая длительная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., ЧСС выше 140 в минуту, отрицательное центральное венозное давление, выраженная одышка, анурия, отсутствие сознания. Объем кровопотери - более 40% ОЦК.
Этиология и патогенез
Основной этиологический фактор развития ГШ - своевременно не восполненная кровопотеря, превышающая 20% ОЦК. В гинекологической практике наиболее часто к такому состоянию приводит прервавшаяся внематочная беременность, особенно разрыв маточной трубы. К развитию массивного кровотечения могут привести и другие патологические состояния, такие как:
• апоплексия яичника;
• онкологические заболевания;
• септические процессы, связанные с массивным некрозом тканей и эрозированием сосудов;
• травмы половых органов.
Пусковой механизм ГШ - острая гиповолемия, с последующим снижением венозного возврата и сердечного выброса. Происходит активация симпатоадреналовой системы, развивается централизация кровообращения. Вслед за кризисом макроциркуляции следует кризис микроциркуляции с решающей ролью синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Как следствие развиваются тяжелый ацидоз, перемещение жидкости сначала в интерстиций, а затем и в клетки, их массивная гибель, в том числе и в жизненно важных органах (головной мозг и легкие).
Это приводит к формированию полиорганной дисфункции/ недостаточности и требует проведения заместительной терапии.
Клиническая картина
Значимые клинические проявления ГШ можно обнаружить лишь при его вступлении во вторую, декомпенсированную стадию, когда ведущим симптомом становится устойчивая артериальная гипотония. При отсутствии адекватной помощи, особенно инфузионно-трансфузионной терапии, в условиях продолжающегося кровотечения шок прогрессирует, что приводит к развитию полиорганной недостаточности.
Диагностические мероприятия
Возможность сочетания разных видов шока у одной пациентки, а также одновременное или последовательное дополнительное действие нескольких шокогенных факторов на фоне ГШ, несомненно, ведет к усугублению его течения.
В первую очередь необходимо определение объема кровопотери и подтверждение или отрицание факта продолжающегося кровотечения и степени его интенсивности. При этом часто существует недооценка объема кровопотери и, как следствие, задержка с началом инфузионно-трансфузионной терапии.
Определенную помощь в диагностике наличия ГШ и его стадии оказывают:
• максимально возможное уточнение количества потерянной крови и соотнесение ее с расчетным ОЦК (в процентах) и объемом проведенной инфузионной терапии;
• определение уровня сознания и неврологического статуса;
• оценка состояния кожных покровов: их цвета, температуры, характера наполнения центральных и периферических сосудов, капиллярного кровотока;
• аускультативная и рентгенологическая оценка деятельности органов дыхания и кровообращения;
• мониторирование основных витальных показателей: АД, ЧСС, частоты дыхания, насыщения крови кислородом;
• измерение центрального венозного давления;
• контроль часового диуреза;
• измерение концентрации гемоглобина и его соответствие показателю гематокрита. При острой кровопотере величина гематокрита может больше свидетельствовать об объеме инфузионной терапии, чем об объеме потерянной крови;
• исследование системы гемостаза на наличие и интенсивность развития исходной и приобретенной (ятрогенной) коагулопатии, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Предпочтительный метод - тромбо-эластография.
Из рутинных тестов фибриноген считается единственным чувствительным при массивной кровопотере к изменениям гемостаза;
• мониторинг кислотно-основного состояния, электролитного и газового состава крови;
• ЭКГ-контроль, при возможности - эхокардиография;
• исследование биохимических параметров крови. Итогом вышеизложенного является объективная оценка тяжести общего состояния пациентки, формирование структурного диагноза и определение стратегии и тактики оказания медицинской помощи. Никакие мероприятия не должны задерживать начало хирургического гемостаза.
Неотложные мероприятия и лечение
Самым неотложным мероприятием следует считать поиск источника кровотечения и его ликвидацию.
Необходимы катетеризация двух периферических вен катетерами крупного диаметра, установка катетера в мочевой пузырь. При невозможности обеспечения периферического сосудистого доступа проводится катетеризация подключичной или яремной вены, предпочтительно под контролем УЗИ.
Второй главной задачей после остановки кровотечения является восстановление адекватного транспорта кислорода: восстановление ОЦК, стабилизация гемодинамики и дыхания, увеличение концентрации гемоглобина. Восстановление ОЦК
обеспечивается сбалансированными кристаллоидами, синтетическими (модифицированный желатин) и/или природными (альбумин) коллоидами. Преимущества имеют природные коллоиды (альбумин), но их применение ограничено из-за высокой стоимости. Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится в объеме 30-40 мл/кг. Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в объеме более 200% предполагаемого объема кровопотери и в отсутствие компонентов крови должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики. Применение вазопрессоров рекомендовано при гипотензии (АД менее 90/60 мм рт.ст.). Препарат выбора - норэпинефрин (Норадреналин*).
При массивной, угрожающей жизни кровопотере рекомендуется раннее применение препаратов крови и факторов свертывания (эритроцитов, свежезамороженной плазмы, тромбоцитов, криопреципитата и rFVIla) и концентратов факторов свертывания крови (концентрат протромбинового комплекса), антифибринолитиков (транексамовая кислота). Во всех случаях кровотечения в гинекологии необходимо использовать аппаратную реинфузию аутоэритроцитов.
До остановки кровотечения целесообразно поддерживать артериальную гипотонию (систолическое АД не более 90-100 мм рт.ст.), необходимо предотвращение гипотермии, ацидоза и гипокальциемии.
При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л.
Метод выбора анестезиологического обеспечения: общая анестезия с искусственной вентиляцией легких.
Цели лечения ГШ:
• отсутствуют геморрагический синдром, клинические и лабораторные признаки коагулопатии;
• систолическое АД более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров;
• уровень гемоглобина более 70 г/л;
• темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч;
• сатурация смешанной венозной крови более 70%;
• восстанавливаются сознание и адекватное спонтанное дыхание.
Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 ч, то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.
В послеоперационном периоде всем пациенткам показана профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрессия, антикоагулянты).
Список литературы
1. Mallett S., Armstrong M. Point-of-care monitoring of haemostasis // Anaesthesia. 2015. Vol. 70, N 1. P. 73-77.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Patient Safety and Quality Improvement. Committee opinion no. 590: preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology // Obstet Gynecol. 2014. Vol. 123, N 3. P. 722-725.oi: 10.1097/01. AOG.0000444442.04111.c6.
3. Grottke O., Levy J.H. Prothrombin complex concentrates in trauma and perioperative bleeding // Anesthesiology. 2015. Vol. 122, N 4. P. 923-931. doi: 10.1097/ALN.0000000000000608.
4. Cannon J.W. Hemorrhagic Shock // N Engl J Med. 2018. Vol. 378, N 4. P. 370-379. doi: 10.1056/NEJMra1705649.
5. Wikkelso A., Wetterslev J., Moller A.M., Afshari A. Throm-boelastography (TEG) or rotational thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment in bleeding patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis // Anaesthesia. 2017. Vol. 72, N 4. P. 519-531. doi:10.1111/anae.13765.
6. Llau J.V., Acosta F.J., Escolar G., Fernandez-Mondejar E., Guasch E., Marco P., Paniagua P., Paramo J.A., Quintana M., Torrabadella P. Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS document) // Med intensiva. 2015. Vol. 39, N 8. P. 483-504. doi:10.1016/j.medin.2015.05.002.
7. Sommer N., Schnuriger B., Candinas D., Haltmeier T. Massive transfusion protocols in nontrauma patients: A systematic review and meta-analysis // J Trauma Acute Care Surg. 2019. Vol. 86, N 3. P. 493-504. doi:10.1097/TA.0000000000002101.
8. Внематочная (эктопическая) беременность. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Козаченко А.В., Куликов А.В., Попов А.А., Проценко Д.Н., Пырегов А.В., Рогачевский О.В., Филиппов О.С., Шифман Е.М., Щукина Н.А. / В кн.: Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. М., 2018. С. 544-580.
9. Серов В.Н., Баранов И.И., Пекарев О.Г., Пырегов А.В., Тютюнник В.Л., Шмаков Р.Г. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. М., 2017.
10. Серов В.Н., Пырегов А.В., Баранов И.И. Геморрагический шок / В кн.: Акушерство. Национальное руководство. Сер. «Национальные руководства» под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. М., 2015. С. 883-890.