Внематочная беременность, эктопическая беременность - имплантация и развитие плодного яйца за пределами слизистой тела матки.
Код по МКБ-10
• О00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность.
• О00.1 Трубная беременность.
◊ Беременность в маточной трубе.
◊ Разрыв маточной трубы вследствие беременности.
◊ Трубный аборт.
• О00.2 Яичниковая беременность.
• О00.8 Другие формы внематочной беременности.
◊ Шеечная.
◊ В роге матки.
◊ Интралигаментарная.
◊ Стеночная.
• О00.9 Неуточненная.
Эпидемиология
Частота внематочной беременности во всем мире независимо от способа расчета данного показателя имеет тенденцию к росту. В экономически развитых странах средняя статистическая частота внематочной беременности составляет 1,2-1,4% по отношению к общему числу беременностей и 0,8-2,4% - по отношению к родам. Летальность при внематочной беременности за последние 10 лет снизилась на 1012% благодаря использованию высокотехнологичных методов диагностики. В России среди причин материнской смертности удельная частота внематочной беременности не превышает 2,6%.
Классификация
Помимо международного классификатора (МКБ-10), выделяют клиническую классификацию внематочной беременности. По локализации в различных отделах маточной трубы:
• интерстициальную (маточная часть);
• истмическую;
• ампулярную.
По характеру развития яичниковой беременности:
• развивающуюся на поверхности яичника;
• развивающуюся интрафолликулярно.
Наиболее часто эктопическое плодное яйцо формируется в маточной трубе (96,598,5%), поэтому нередко внематочную беременность отождествляют с трубной беременностью. Остальные, так называемые редкие, формы внематочной беременности распределяются следующим образом: яичниковая - 0,4-1,3%; брюшная - 0,1-1,0%; беременность в рудиментарном роге матки - 0,2-0,9%; шеечная - 0,1-0,4% и интралигаментарная - 0,1%.
К редким формам относится гетеротопическая беременность, при которой одновременно возникает маточная и внематочная имплантация эмбрионов (в том числе и брюшная), а также двусторонняя трубная беременность. Частота спонтанной гетеротопической беременности в нестимулированных менструальных циклах составляет 1:380 000, на фоне применения стимуляторов овуляции достигает 1:1000.
Этиология и патогенез
Причины эктопической нидации трофобласта до настоящего времени остаются неуточненными. Поэтому при освещении вопросов этиологии внематочной беременности принимаются во внимание факторы, потенциально способствующие ее развитию, т.е. факторы риска. Последние разделяют по групповым признакам:
• анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб):
◊ воспаление маточных труб;
◊ инактивация (стерилизация) маточных труб;
◊ использование внутриматочной контрацепции;
◊ операции на маточных трубах, в том числе предшествующее хирургическое лечение трубной беременности;
• гормональные:
◊ индукция овуляции;
◊ ЭКО;
◊ задержка овуляции;
◊ трансмиграция овоцита;
• спорные:
◊ эндометриоз;
◊ врожденные аномалии матки;
◊ дивертикулез труб;
◊ патология спермы;
◊ аномалии уровня простагландинов в сперме;
◊ хромосомные нарушения.
Основу патогенеза внематочной беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, обусловливающие ее имплантацию вне полости матки. При трубной беременности внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища; мышечная и серозная оболочки составляют его наружную капсулу. Неизбежный исход (прерывание трубной беременности) вызван рядом причин.
1. Неприспособленностью маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности (эндосальпинкс, в отличие от эндометрия, лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слои); кроме этого, тонкая мышечная оболочка маточных труб неспособна выдержать воздействие прогрессирующего трофобласта.
2. Разрушительным действием эктопического трофобласта, пролиферативная активность которого значительно выше, чем при маточной беременности.
Прерывание трубной беременности происходит либо по типу трубного аборта, либо по типу разрыва трубы. Механизм патогенеза трубного аборта заключается в следующем: рост плодного яйца приводит к растяжению просвета маточной трубы, локальному увеличению ее размеров и истончению и/или повреждению слизистой оболочки, покрывающей плодное яйцо со стороны просвета трубы (pseudo-decidua capsularis). Прогрессирование беременности сопровождается достаточно быстрым разрушением кровеносных сосудов трубы ворсинами хориона, в результате которого между плодным яйцом и плодовместилищем формируются кровоизлияния и нарушается кровоснабжение зародыша. Из-за внутреннего разрыва плодовместилища и постепенной отслойки от стенки маточной трубы плодное яйцо погибает. Антиперистальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Процесс прерывания беременности сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь проникает в брюшную полость через брюшное отверстие. Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания трофобластом, активно внедряющимся в стенку маточной трубы, всех трех ее оболочек - слизистой, мышечной, серозной; основным источником внутрибрюшного кровотечения в этой ситуации являются поврежденные сосуды трубы, однако кровь может выделяться также и через брюшное отверстие.
По аналогии с маточной беременностью выделяют полный трубный аборт (плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и в дальнейшем целиком изгоняется в брюшную полость) и неполный трубный аборт (связь между плодным яйцом и плодовместилищем или между плодным яйцом и фимбриями частично сохраняется).
Сравнительно редким исходом трубного аборта является развитие вторичной брюшной беременности при изгнании из маточной трубы жизнеспособного плодного яйца. Еще реже возможна спонтанная резорбция плодного яйца, факт существования которой подтверждается обнаружением «старых» гиалинизированных хориальных ворсин в тканях маточной трубы.
Клиническая картина
Клиническая картина трубной беременности зависит от особенностей ее течения (прогрессирующая, нарушенная) и типа прерывания (трубный аборт, разрыв трубы).
Патогномоничных симптомов прогрессирующей трубной беременности не существует; ее течение может имитировать маточную беременность: в организме женщины появляются общие изменения, вызванные перестройкой гормонального фона при беременности, - так называемые сомнительные или предположительные признаки беременности (изменение вкусовых пристрастий, тошнота, рвота), а также некоторые вероятные признаки (отсутствие менструации, нагрубание молочных желез). При влагалищном исследовании возможно обнаружение в проекции придатков матки опухолевидного образования, овальной формы, мягкой или эластической консистенции, болезненного при пальпации и ограниченного в подвижности.
Основными клиническими симптомами трубного аборта являются задержка менструации, боли в животе, кровотечение из половых путей (метроррагия).
«Классическая» триада внематочной беременности наблюдается только у 46% пациенток с трубным абортом. Среди объективных признаков трубного аборта наибольшей прогностической ценностью обладают: болезненные тракции за шейку матки; отставание размеров тела матки от предполагаемого срока беременности; пальпация в области придатков матки одностороннего болезненного образования ретортообразной формы, мягкой консистенции, ограниченного в подвижности; уплощение, выбухание и болезненность заднего свода влагалища. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах позволяет обнаружить слабый цианоз слизистых; наружный зев шейки матки закрыт, кровянистые выделения из шеечного канала скудные, темные.
Клиническая картина разрыва маточной трубы складывается из симптомов острого внутрибрюшного кровотечения (острая анемия) и перитонеального шока, вызванного как непосредственно разрывом трубы, так и раздражением брюшины жидкой кровью и сгустками. Симптоматика массивного внутреннего кровотечения настолько яркая, что установление диагноза внематочной беременности не представляет каких-либо трудностей. Как правило, остро, среди полного благополучия, появляется резкая боль в нижних отделах живота (над лоном), наиболее выраженная на стороне «беременной» трубы. Боль отличается характерной иррадиацией в задний проход, ключицу, подреберье, межлопаточную область - френикус-симптом, связанный с раздражением диафрагмального нерва кровью, которая при положении пациентки на спине достигает диафрагмы. Болевой приступ сопровождается резким ухудшением общего состояния: наблюдаются сильная слабость, вплоть до потери сознания, головокружение, холодный пот, тошнота, рвота. Болевой приступ и кратковременный обморок могут повторяться.
Диагностика
Для неинвазивной диагностики внематочной беременности используют золотой стандарт: мочевые и сывороточные тесты ХГЧ, а также высокочастотное трансвагинальное УЗИ. Положительный тест на β-ХГЧ и обнаружение трофобласта вне матки - надежные методы диагностики прогрессирующей внематочной беременности.
Поскольку биохимический тест не указывает на локализацию трофобласта, трансвагинальное УЗИ представляет основной метод диагностики внематочной беременности.
Немаловажным акустическим признаком внематочной беременности следует считать появление в углублениях малого таза «свободной» жидкости. При внутрибрюшном кровотечении этот признак имеет определенные особенности: мелкоточечная внутренняя структура с наличием линейных эхопозитивных сигналов (отражение от нитей фибрина).
У трети больных трубной беременностью отмечается увеличение матки и/или утолщение срединного маточного эха. Однако прогностическую ценность данный критерий приобретает только в сочетании с другими (клиническими и/или УЗ) признаками внематочной беременности.
Для диагностики трубной беременности используют УЗ-допплерографию - цветовое допплеровское картирование. Применение цветового допплеровского картирования позволяет регистрировать кровоток эктопического трофобласта - зоны повышенной васкуляризации по периферии патологического («подозрительного») образования, а также визуализировать внутрисердечный кровоток у эмбриона при прогрессирующей трубной беременности. В сложных ситуациях, когда УЗ-диагноз дифференцируется между трубным абортом и другими патологическими состояниями, симулирующими эхографическую картину нарушенной трубной беременности, использование цветового допплеровского картирования позволяет обнаружить повышенный кровоток эктопического трофобласта и тем самым уточнить клинический диагноз.
Применение трансвагинальной эхографии в дополнение к детальному клиническому исследованию при подозрении на внематочную беременность способствует завершению диагностического поиска в следующих ситуациях:
1) маточная беременность (прогрессирующая или нарушенная);
2) прогрессирующая эктопическая беременность (идентификация плодного яйца и признаков жизнеспособности эмбриона вне полости матки);
3) внутрибрюшное кровотечение (использование методики «визуального» кульдоцентеза);
4) перитубарная гематома (образование неправильной формы, с неоднородной внутренней структурой и пониженным уровнем звукопроводимости, расположенное сбоку от матки и/или выполняющее углубления малого таза).
Наиболее информативным инструментальным методом диагностики внематочной беременности является лапароскопия, использование которой позволяет объективно (визуально) оценить состояние матки, яичников, маточных труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца.
Лечение
Цель: устранение внематочной беременности.
Для лечения трубной беременности успешно применяются как хирургические, так и медикаментозные методы. Хирургический метод является основным методом лечения больных с внематочной беременностью. При этом несомненный приоритет принадлежит оперативной лапароскопии. Абсолютным противопоказанием к эндохирургическому лечению трубной беременности следует считать только геморрагический шок II-III степени, сопровождающийся нестабильной гемодинамикой.
Применение оперативной лапароскопии позволяет выполнять как радикальные (сальпингэктомия), так и органосохраняющие (линейная сальпинготомия) операции. Выбор объема хирургического вмешательства определяется как заинтересованностью пациентки в сохранении репродуктивной функции, так и условиями конкретной клинической ситуации. Показаниями к удалению маточной трубы являются:
• реализованная репродуктивная функция (наличие в анамнезе родов и здоровых детей);
• локализация беременности в интерстициальном отделе маточной трубы;
• выраженный спаечный процесс в полости малого таза и/или вовлечение «беременной» трубы в спаечный процесс;
• наличие макроскопических признаков хронического воспаления маточных труб (гиперемия, отсутствие воронки, множественные гидатиды и др.);
• разрыв трубы;
• локализация плодного яйца в оперированной ранее трубе (после пластической операции по поводу внематочной беременности или трубного бесплодия);
• большие размеры плодовместилища;
• обширная перитубарная гематома или гематома мезосальпинкса;
• «старая» инфицированная трубная беременность.
Органосберегающее лечение выполняют при заинтересованности пациентки в сохранении репродуктивной функции и наличии условий для сохранения маточной трубы.
Шеечная беременность
Шеечная беременность (graviditas cervicalis) относится к редким формам внематочной беременности и характеризуется нидацией плодного яйца в слизистую шеечного канала (если в формировании плодовместилища участвуют канал шейки матки и область перешейка, то подобную локализацию эктопической беременности трактуют как перешеечно-шеечную).
Удельная частота
Удельная частота шеечной (перешеечно-шеечной) беременности составляет 0,1-0,4% (по отношению к родам - 1:18 000).
Морфогенез
Ворсины хориона из-за отсутствия в эндоцервиксе активного функционального слоя достаточно быстро проникают в глубину шейки матки, разрушая ее ткани и кровеносные сосуды (возможно прорастание ворсин хориона в параметрий). Поэтому одним из ранних клинических симптомов шеечной беременности является длительное и безболезненное маточное кровотечение, возникшее после непродолжительной задержки менструации.
Этиология
Этиология шеечной беременности остается малоизученной. Среди факторов риска шеечной нидации трофобласта выделяют:
• дистрофические изменения в эндометрии (травматические повреждения во время аборта или диагностического выскабливания слизистой тела матки; эндометрит);
• генитальный эндометриоз;
• подслизистую миому матки;
• синдром Ашермана;
• использование ВМК;
• кесарево сечение в анамнезе;
• консервативное лечение шеечной беременности в анамнезе;
• аномалии развития матки;
• изменения способности плодного яйца к нидации. Гистологические критерии
Гистологические критерии шеечной беременности отражают особенности эктопической имплантации яйцеклетки:
а) наличие желез эндоцервикса в зоне имплантации;
б) область имплантации располагается ниже уровня ответвления маточных артерий на шеечные ветви;
в) отсутствие в полости матки ворсин хориона;
г) обнаружение среди тканей шейки матки хориальных (плацентарных) структур.
Клиническая картина
Клиническая картина шеечной беременности характеризуется появлением безболезненного маточного кровотечения различной интенсивности (от скудного до профузного); при влагалищном исследовании - шейка матки увеличена в размерах (нередко превышает величину тела матки - форма «песочных часов»), асимметрична, размягчена; наружный зев располагается эксцентрично и приоткрыт; в наружном зеве могут определяться ткани плодного яйца; тело матки нормальных размеров.
При эхографии - шейка матки увеличена, в ее проекции идентифицируется плодное яйцо; полость матки «пустая».
Диагностика
Диагностика шеечной беременности, особенно на начальных этапах ее развития, представляет определенные трудности и основывается на констатации клинических, инструментальных (УЗИ, МРТ, КТ) и биохимических исследований. В большинстве наблюдений в качестве дополнительного метода визуальной диагностики шеечной беременности применяется трансвагинальное УЗИ. Эхографические признаки шеечной беременности условно можно разделить на прямые и косвенные. К прямым критериям относят (по степени значимости): 1) визуализацию плодного яйца и хориона в резко расширенном канале шейки матки в сочетании с такими дополнительными признаками, как:? закрытый внутренний зев;
? отрицательный симптом «скольжения» плодного яйца;
2) обнаружение цветовых локусов за пределами трофобласта (в толще мышцы шейки матки), интимно связанных с цветовой картиной хориона при сканировании в режиме энергетического допплера;
3) форма матки имеет вид песочных часов.
Так называемый симптом скольжения основан на идентификации подвижности плодного яйца в шеечном канале и позволяет дифференцировать неполный СПА и шеечную беременность. При надавливании на шейку матки трансвагинальным датчиком эктопическое плодное яйцо не смещается по отношению к стенкам цервикального канала, что является достоверным признаком шеечной беременности. Напротив, изолированная подвижность плодного яйца свидетельствует в пользу неполного выкидыша маточной беременности.
Косвенные сонографические признаки шеечной беременности идентичны таковым внематочной беременности в целом:
1) увеличение тела матки при отсутствии признаков маточной беременности и органических изменений в миометрии;
2) утолщение маточного эха (в ряде наблюдений удается визуализировать резко утолщенные контуры децидуального эндометрия);
3) отсутствие признаков маточной беременности при уровне β-ХГЧ в сыворотке крови свыше 2500 Ед/л.
Дифференциальная диагностика
Шеечную беременность дифференцируют с абортом в ходу, шеечной миомой, РШМ, локализованным в цервикальном канале.
Для аборта в ходу характерно появление схваткообразных болей внизу живота; шейка матки приобретает яйцеобразную форму; наружный зев приоткрыт, расположен центрально; тело матки увеличено в размерах.
При шеечной миоме пациентки, как правило, предъявляют жалобы на нарушения менструальной функции (чаще по типу метроррагий), тянущие боли внизу живота; шейка матки плотной консистенции; в ее канале пальпируется плотное образование; субъективные признаки беременности отсутствуют; тест на беременность отрицательный.
Отличительными признаками РШМ являются контактные кровотечения, бели различного характера, бочкообразная форма и плотная консистенция шейки матки, обнаружение в мазках-отпечатках атипических клеток; отсутствие субъективных признаков беременности; отрицательные результаты тестирования значения β-ХГЧ.
Лечение
Лечение больных с шеечной беременностью - хирургическое. Это вызвано гистологическими особенностями нидации эктопического трофобласта - ворсины хориона активно проникают в глубину шейки матки, прорастают в кровеносные сосуды и тем самым усиливают кровоснабжение хориальной площадки. Поэтому попытки удаления плодного яйца путем выскабливания канала шейки матки не только неэффективны, но и весьма опасны из-за высокого риска неконтролируемого кровотечения из истонченной шейки матки, ткани которой неспособны к сокращению. После выскабливания шеечного канала и стенок полости тела матки при нераспознанной шеечной беременности шейка матки становится дряблой, отмечается выраженное истончение ее стенок, появляется локальное углубление - «ниша», которая легко определяется при введении пальца в шеечный канал.
До недавнего времени методом выбора хирургического вмешательства при шеечной беременности оставалась гистерэктомия. В современных условиях удаление матки оправдано при наличии ряда факторов, а также их совокупности:
1) геморрагический шок II-III степени при продолжающемся маточном кровотечении;
2) прорастание хориона в параметральное пространство;
3) отсутствие эффекта от органосберегающих мероприятий;
4) отсутствие технических условий для проведения органосберегающего лечения.
Органосберегающие хирургические методы лечения шеечной беременности включают:
• гистероскопическую резекцию ложа плодного яйца с последующей коагуляцией цервикального канала;
• селективную ЭМА с последующим удалением плодного яйца и выскабливанием слизистой цервикального канала;
• лазерную вапоризацию хориального ложа с последующей тампонадой цервикального канала катетером Фолея;
• кюретаж после перевязки нисходящих ветвей маточной артерии;
• наложение кругового шва на шейку матки с одновременной тампонадой цервикального канала;
• ампутацию шейки матки;
• введение метотраксата в очаг (20 мг) и внутривенно (20 мг).
Дальнейшее ведение
После устранения внематочной беременности пациентки нуждаются в контрацепции, длительность которой определяется исходной локализацией эктопического трофобласта и методом лечения.
Информация для пациентки
При задержке менструации необходимо выполнить мочевой тест на беременность и обратиться к врачу.
Прогноз
При своевременно оказанной медицинской помощи прогноз благоприятный.
Профилактика
Профилактика внематочной беременности основана на выделении групп риска по развитию заболевания и рекомендации таким женщинам контрацепции. Группу риска по развитию внематочной беременности составляют пациентки:
• с хроническим воспалением придатков матки (особенно при наличии гидросальпинксов);
• наличием в анамнезе внематочной беременности;
• трубно-перитонеальным бесплодием;
• наличием в анамнезе операций на придатках матки (особенно выполненных лапаротомическим доступом).
Список литературы
1. Руководство по гинекологии / под ред. Э.К. Айламазян. М.: МЕДпресс-информ, 2012.
2. Гинекология. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. М.: Медицина, 2010.
3. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н., Подтетенев А.Д., Шахла-мова М.Н. Шеечная беременность: этиопатогенез, диагностика, методы органосберегающего лечения // Вопр. гин., акуш. и перина-тол. 2014. Т. 13, № 2. С. 1-8.