Нарушение кровоснабжения миоматозного узла приводит к некрозу тканей и необратимым изменениям структуры и клинически проявляется симптомами нарушения питания миомы матки.
Код по МКБ-10
См. главу 9.2 «Миома матки».
Эпидемиология
Наиболее часто некроз миоматозных узлов возникает при перекруте ножки субсерозной миомы 0-го типа; также нарушение питания миомы возникает при быстром росте узлов или достижении их больших размеров. Частота некроза миомы матки не превышает 7%. Группу риска по развитию ишемии миоматозных узлов составляют беременные с миомой матки.
Этиология и патогенез
Причиной возникновения некроза субсерозного миоматозного узла 0-го типа может быть неадекватное кровоснабжение из-за перекрута ножки узла или из-за достижения больших размеров интерстициально-субсерозных и интерстициальных миоматозных узлов. Возникновение острой или хронической ишемии обусловливает развитие различных дистрофических процессов, которые в конечном итоге приводят к некрозу опухоли. Выделяют два типа некроза: сухой и влажный. Сухой некроз приводит к постепенному обезвоживанию и дегенеративному сморщиванию тканей миомы с формированием пещеристых полостей. При влажном некрозе в большей степени выражены венозный застой и отек тканей, их лизис с последующим образованием кистозных полостей. Макроскопически узлы имеют синюшно-багровую окраску за счет множественных кровоизлияний.
Клиническая картина
При перекруте ножки субсерозного миоматозного узла отмечаются:
• острые боли внизу живота;
• тошнота, рвота;
• повышение температуры тела;
• тахикардия;
• лейкоцитоз, возможно со сдвигом формулы;
• повышение СОЭ.
При нарушении питания интерстициального узла:
• боли внизу живота;
• субфебрильная температура;
• лейкоцитоз.
При некрозе интерстициального узла:
• острые боли внизу живота;
• тошнота, рвота;
• повышение температуры тела;
• лейкоцитоз, возможно со сдвигом формулы;
• повышение СОЭ;
• нарушение мочеиспускания и стула;
• напряжение передней брюшной стенки.
Диагностика
Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза, объективного общего и гинекологического обследования, а также результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.
При перекруте ножки субсерозного миоматозного узла:
• во время общего осмотра и гинекологического исследования определяется подвижное болезненное плотное образование отдельно от матки;
• симптомы раздражения брюшины различной степени выраженности.
При нарушении питания интерстициального узла:
• определяется увеличенная в размерах болезненная матка;
• симптомы раздражения брюшины не выражены. При некрозе интерстициального узла:
• при гинекологическом исследовании определяется увеличенная матка и мягковатой консистенции резко болезненный миоматозный узел;
• при отсутствии своевременного лечения некроз миоматозного узла может приводить к развитию перитонита и появлению симптомов раздражения брюшины.
К дополнительным методам диагностики относят УЗИ с определением цветового допплеровского картирования и допплерографию, а также лапароскопию.
УЗИ. Оценивает размер, топографию и структуру миоматозных узлов. К признакам нарушения питания и некроза опухоли относят:
• двойной контур миоматозного узла;
• гетерогенную структуру узла с участками повышенной эхогенности и кистозными полостями;
• на основании цветового допплеровского картирования и допплерографии выявляют степень нарушения питания миомы;
• артериальный кровоток замедлен;
• снижен индекс резистентности;
• венозный застой;
• наличие остаточных зон васкуляризации свидетельствует о нарушении питания в миоматозном узле;
• отсутствие цветовых локусов свидетельствует о некрозе узла.
Лапароскопия - незаменимый метод диагностики при дифференциальной диагностике «острого живота» при трудно диагностируемых миоматозных узлах с другими опухолями малого таза и брюшной полости.
Дифференциальная диагностика
Проводится:
• с солидными опухолями яичника (перекрут);
• забрюшинными опухолями;
• острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (тубоовариальными образованиями);
• внутрибрюшным кровотечением (апоплексия яичника, трубная беременность и др.);
• хирургическими и урологическими заболеваниями (острый аппендицит, мочекаменная болезнь, дистопия почки и др.).
Лечение
Основной метод лечения при некрозе миоматозного узла хирургический. Объем оперативного лечения зависит от клинической ситуации и реализованности репродуктивной функции. Приоритет остается за органосохраняющим лечением. При субсерозных миоматозных узлах 0-го или I типа (перекрут или нарушение питания вследствие больших размеров узла) проводится лапароскопическая миомэктомия. При нарушении питания интерстициальных узлов предпочтительным остается лапаротомический доступ. У пациенток с некрозом интерстициальных или интерстициально-субсерозных узлов объем хирургического лечения - гистерэктомия.
Прогноз
При своевременной диагностике и выполнении хирургического лечения прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Профилактика
Своевременная диагностика и лечение миомы матки.
Список литературы
1. Адамян Л.В. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация: клинические рекомендации по ведению больных. М., 2015. С. 99.
2. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.