Перекрут ножки опухоли яичников (придатков матки) - это острое состояние, обусловленное внезапным нарушением кровообращения в органах за счет механического перекручивания кисты или придатков вокруг своей ножки.
Различают анатомическую ножку, к которой относят собственную связку яичника; мезовариум; связку, подвешивающую яичник (воронкотазовую связку); и хирургическую, которая дополнительно включает в себя маточную трубу.
Код по МКБ-10
• N83.5 Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы.
• Q50.2 Врожденный перекрут яичника.
Эпидемиология
Перекруту подвержены как интактные, так и измененные за счет различных яичниковых образований придатки матки (кисты яичников, доброкачественные и злокачественные опухоли), данное состояние встречается во всех возрастных периодах, во время беременности и в послеродовом периоде, в циклах ВРТ, после гистерэктомии в анамнезе, составляя около 2,7% среди всех заболеваний, приводящих к «острому животу» в гинекологии.
Этиология и патогенез
Среди основных причин стоит отметить гипермобильность придатков матки и наличие яичникового образования, чаще всего перекруту подвержены дермоидные и параовариальные кисты. Величина яичникового образования не определяет риски возможного перекрута. Провоцирующими факторами являются резкое перемещение тела в пространстве, внезапные движения и физическая нагрузка. Механизм повреждения ткани яичника при перекруте связан с острой ишемией в органе вследствие механической окклюзии питающих сосудов, с развитием в дальнейшем воспаления и некроза.
Клиническая картина
Как правило, имеются анамнестические указания на предшествующую физическую нагрузку с последующим возникновением резких болей, чаще схваткообразного характера, в нижних отделах живота, нарастающих в первые часы заболевания, боль может быть локальной на стороне поражения. В большинстве наблюдений перекрут ножки яичникового образования (придатков матки) сопровождается тошнотой и рвотой. Через несколько часов проявляются перитонеальные симптомы. У лиц пожилого возраста симптомы раздражения брюшины отсутствуют и единственными симптомами могут быть «сухой» язык и учащенный пульс.
Диагностика
Данные и возможности физикального обследования
При наличии локальной болезненности различной степени интенсивности, сопровождающейся симптомами раздражения брюшины, тошнотой, рвотой и сухостью языка, следует подумать о возможном перекруте ножки яичникового образования (придатков матки). При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании придатки матки располагаются спереди или кзади от матки, определяется их увеличение вследствие отека или наличия объемного яичникового образования и резкая болезненность при пальпации.
Лабораторные методы исследования
Среди лабораторных методов исследования патогномоничных признаков не выявлено, изменения могут в первую очередь затронуть показатели периферической крови в виде лейкоцитоза и увеличения СОЭ, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Вспомогательным методом лабораторной диагностики могут являться такие маркеры воспалительного ответа, как D-димер и С-реактивный белок.
Инструментальные методы исследования
Среди инструментальных методов исследования наиболее доступным и информативным является УЗИ с применением трансвагинального датчика, точность которого составляет до 75%. Наиболее характерными признаками перекрута ножки яичникового образования (придатков матки) являются наличие свободной жидкости, изменение нормальной локализации яичника, визуализация увеличенного вследствие отека яичника или определение в структуре патологического образования, при длительном поражении эхо-структура меняется, приобретая более сложный вид с кистозной дегенерацией и/или геморрагическими полостями. Наиболее информативными следует считать изменения кровотока при цветовом допплеровском картировании, хотя данные весьма вариабельны. Могут наблюдаться следующие признаки: отсутствие или невыраженность овариального венозного кровотока, отсутствие артериального кровотока, при этом нормальные характеристики кровотока в ряде наблюдений не исключают перекрут, а связаны с дополнительным питанием яичника из ветвей маточной артерии.
Лечение
Лечение при перекруте ножки яичникового образования (придатков матки) только оперативное.
Показания к госпитализации
Подозрение на перекрут придатков матки всегда является показанием к экстренной госпитализации в стационар, не подразумевает амбулаторного наблюдения.
Принципы и методы немедикаментозного лечения
Патогенез состояния определяет сугубо хирургическую тактику ведения пациентов.
Противопоказания
Противопоказания к экстренному оперативному вмешательству могут быть только со стороны соматического статуса, допустима отсроченная операция после соответствующей подготовки.
Методика хирургического лечения
Лапароскопия - наиболее целесообразный доступ для оперативного пособия. У пациенток молодого возраста целесообразно органосохраняющее лечение в объеме раскручивания (detorsion) хирургической ножки. Необходимо интраоперационное наблюдение за раскрученными придатками в течение 10-15 мин, при восстановлении кровотока и отсутствии выраженных патологических изменений допустимо выполнение органосохраняющей операции. При необратимом ишемическом поражении перекрученных придатков матки оправдано выполнение аднексэктомии. Техника лапароскопической аднексэктомии представлена в соответствующем разделе руководства. При подозрении на злокачественный характер новообразования яичника целесообразно выполнить конверсию доступа на лапаротомию, по возможности - срочное гистологическое исследование.
В послеоперационном периоде всем пациентам рекомендуется терапия, направленная на восстановление реологических нарушений, с использованием низкомолекулярных гепаринов в стандартных профилактических дозах.
Сроки нетрудоспособности
Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа, составляя в среднем 710 дней.
Прогноз
При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный.
Профилактика
Для профилактики последующего рецидива заболевания, при анатомически удлиненной собственной связке яичника, интраоперационно возможно проведение ее пликации путем наложения продольного шва.
Список литературы
1. Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. М.: ГЭОТАРМедиа, 2014. С. 339-341.
2. Гинекология: учебник /под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 847-849.
3. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. Гинекология: национальное руководство по гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1088 с.
4. Sahlu Z. et al. Adnexal torsion a five-years retrospective review in hospitals // Ethiop. Med. J. 2014. Vol. 52, N 4. P. 155-164.
5. Spinelli C. et al. Adnexal torsion in adolescents: update and review of the literature // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 27, N 5. P. 320-325.
6. T oppu H.O. et al. Evaluation of the diagnostic accuracy of serum D-dimer levels in pregnant women with adnexal torsion // Diagnostics (Basel). 2015. Vol. 5, N 1. P. 1-9.
7. Melcer Y. et al. Similar but different: acomparison of adnexal torsion in pediatric, adolescent, and pregnant and reproductive-age women // J. Womens Health (Larchmt). 2016. Vol. 25, N 4. P. 391-396.
8. Mashiach R. et al. Sonographic diagnosis of ovarian torsion: accuracy and predictive factors // J. Ultrasound Med. 2011. Vol. 30, N 9. P. 1205-1210.