Апоплексия яичника (apoplexia ovarii) - внезапно наступивший разрыв яичника, сопровождающийся поступлением крови в брюшную полость. Синонимы - разрыв кисты яичника, гематома яичника.
Код по МКБ-10
• N83.0 Геморрагическая фолликулярная киста яичника.
• N83.1 Геморрагическая киста желтого тела.
Эпидемиология
Апоплексия яичника, как правило, чаще встречается в репродуктивном периоде, по частоте занимает третье место в структуре острых гинекологических заболеваний. Частота рецидивов составляет 42-69%.
Классификация
В зависимости от клинических проявлений выделяют три формы заболевания:
• болевая;
• геморрагическая (анемическая);
• смешанная.
С учетом величины внутрибрюшной кровопотери выделяют три степени геморрагической формы апоплексии яичника:
• легкая (кровопотеря 100-150 мл);
• среднетяжелая (кровопотеря 150-500 мл);
• тяжелая (кровопотеря более 500 мл).
Этиология и патогенез
Повреждение яичника у 90-94% больных происходит в середине цикла или во II фазу менструального цикла в связи с разрывом желтого тела, иногда кисты желтого тела, что связано с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и во II фазе менструального цикла.
Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным его кровоснабжением, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии.
Апоплексии яичника способствуют изменения, происходящие в его ткани и сосудах, которые могут быть обусловлены воспалительными процессами, нарушением гормональной регуляции, изменениями свертываемости крови.
Воспалительные процессы органов малого таза приводят к склеротическим изменениям в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов, периоофориты), его сосудах, а также к застойной гиперемии и варикозному расширению овариальных вен.
Изменения гормонального статуса - нарушение соотношения гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ), повышение уровня пролактина - способствуют формированию желтого тела. Кровотечения из яичника могут быть при заболеваниях крови и длительном приеме антикоагулянтов, приводящих к нарушениям свертывающей системы крови.
Указанные условия создают фон для факторов, непосредственно приводящих к разрыву яичника. К ним относятся травма живота, физическое напряжение, половой акт, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.
Клиническая картина
К явлениям острого живота приводит кровотечение в брюшную полость. Клиническая картина сопровождается внезапно появляющимися болями внизу живота, больше справа или слева, которые могут иррадиировать в прямую кишку. При большой кровопотере (среднетяжелая, тяжелая степень апоплексии) у пациентки появляются слабость, головокружение, холодный липкий пот, возможны тошнота и рвота.
При легкой степени апоплексии жалобы могут быть не столь выраженными.
Диагностика
У пациенток со среднетяжелой и тяжелой степенью жалобы указывают на симптомы, характерные для острого живота. Из анамнеза важным является определение времени появления симптомов по отношению к менструальному циклу (середина цикла или II фаза цикла), наличие провоцирующих моментов. При физикальном обследовании может быть бледность кожных покровов, тахикардия, при большой кровопотере - снижение АД. Язык суховат, пальпация живота болезненна в нижних отделах, где выявляются симптомы раздражения брюшины, живот несколько вздут, может быть притупление перкуторного звука в отлогих местах.
В клиническом анализе крови существенных изменений, в случае легкой степени тяжести апоплексии, не происходит, при среднетяжелой и тяжелой степени гемоглобин может быть снижен. Иногда происходит небольшое повышение числа лейкоцитов без сдвига формулы влево. Показатели свертываемости крови и фибринолитической активности (если кровотечение из яичника не связано с нарушением гемостаза) не изменены.
При гинекологическом осмотре слизистая влагалища бледновата, иногда в небольшом количестве могут отмечаться кровяные выделения. При двуручном исследовании может быть пастозность в сводах, болезненность с больной стороны.
При УЗИ внутренних гениталий определяется значительное количество свободной мелко- и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки).
Методом выбора в диагностике апоплексии яичника является лапароскопия. Апоплексия яичника при лапароскопии выглядит как стигма овуляции: приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови, в виде кисты желтого тела в «спавшемся» состоянии либо в виде желтого тела с линейным разрывом или округлым дефектом ткани с признаками кровотечения.
У пациенток с легкой формой апоплексии яичника при осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Пульс и АД в пределах нормы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, хотя возможно незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Пальпатор-но отмечается болезненность в подвздошной области на стороне пораженного яичника, перитонеальных симптомов нет. Перку-торно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные.
УЗИ органов малого таза позволяет визуализировать непосредственно разрыв яичника. При болевой форме апоплексии в позадиматочном (дугласовом) пространстве обнаруживается незначительное количество гипоэхогенной жидкости с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика должна осуществляться со всеми заболеваниями, приводящими к клинической картине острого живота. Окончательно диагноз устанавливается при лапароскопии.
Дифференцировать следует геморрагическую форму апоплексии яичника с болевой формой, которая не требует лапароскопии.
Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела. Заболевание манифестирует приступом болей внизу живота, без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет.
Лечение
Лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения. При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов).
Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости, определяемом клинически и при УЗ-сканировании, возникают показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).
Показания к лапароскопии:
• наличие более 150 мл крови в брюшной полости, подтвержденное физикальным исследованием и УЗИ;
• неэффективность консервативной терапии в течение 1 -3 дней;
• признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного при УЗИ органов малого таза;
• дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.
Показания к лапаротомии:
• признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок);
• невозможность проведения лапароскопии (спаечный процесс, усиление кровотечения из поврежденных сосудов яичника).
Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Возможный объем вмешательства: коагуляция места разрыва, наложение швов на яичник, резекция яичника (овариэктомия) при невозможности выполнения органосохраняющей операции. При лапаротомии по показаниям производится реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.
Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, резекция яичника. Аднексэктомия производится крайне редко при невозможности сохранить ткань яичника.
Прогноз
При своевременной диагностике и лечении апоплексии яичника прогноз благоприятный. Описаны повторно встречающиеся апоплексии яичников.
Профилактика
Профилактика относится к предупреждению повторной апоплексии яичника у пациенток, перенесших геморрагическую форму апоплексии.
Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3-6 мес используют комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низкоили микродозированные оральные контрацептивы. Профилактические мероприятия способствуют снижению частоты рецидивов заболевания.
Список литературы
1. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. (ред.). Гинекология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 969-975.
2. Гинекология. Учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 847 с.
3. Гинекология. Учебник. 4-е изд., перераб. и доп. / под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 335-338.
4. Bogner G., Wolfrum-Ristau P., Schneider W., Fischer T. et al. Local foreign body reaction of peritoneum after rupture of cystic partially immature teratoma // J. Minim. Invasive Gynecol. 2014 Sep-Oct.Vol. 21, N 5. P. 959-962.
5. Suh D.S., Han S.E., Yun K.Y., Lee N.K. et al. Ruptured hemorrhagic corpus luteum cyst in an undescended ovary: arare cause of acute abdomen // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2016 Feb. Vol. 29, N 1. P. e21-e4.
6. Wang H., Guo L., Shao Z. Hemoperitoneum from corpus luteum rupture in patients with aplastic anemia // Clin. Lab. 2015. Vol. 61, N 3-4. P. 427-430.