Перфорация матки, от латинского perforation (синоним - прободение), обозначает нарушение целостности стенки матки каким-нибудь предметом при внутриматочном вмешательстве.
Код по МКБ-10
• О71.5 Перфорация матки как акушерская травма.
• Т83.3 Перфорация матки внутриматочным противозачаточным средством.
• О08.6 Перфорация матки, связанная с абортом.
Эпидемиология
Перфорацию матки вследствие внутриматочных вмешательств диагностируют у 1 % больных. Раньше наибольшая частота перфорации матки определялась использованием инструментального удаления плодного яйца или его элементов при аборте, ВМК. С переходом на медикаментозный аборт, вакуум-аспирацию, сокращение использования ВМК частота травм матки уменьшается. Сохраняется возможность перфорации при диагностическом выскабливании, особенно у лиц пожилого возраста.
Классификация
Перфорация матки может быть:
• полной (повреждается вся стенка матки):
◊ неосложненной (без повреждения органов малого таза и брюшной полости);
◊ осложненной (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и других органов);
• неполной (при этом серозная оболочка матки остается неповрежденной).
Этиология и патогенез
Перфорация матки во время аборта происходит чаще зондом, расширителем Гегара, реже - кюреткой, абортцангом и определяется техническими погрешностями. При диагностическом выскабливании измененной патологическим процессом матки, деформировании стенок ее и цервикального канала легко произвести перфорацию зондом, расширителями Гегара, кюреткой, реже - тубусом гистероскопа. Повреждение соседних органов при перфорации наблюдается чаще кюреткой.
Клиническая картина
Клиническая картина нередко проявляется не сразу, а через несколько часов (пациентка во время операции обезболена). Симптомы перфорации, как правило, связаны с небольшим кровотечением при ранении стенки матки, сальника. Перфорация матки в области сосудистого пучка может приводить к обильному внутрибрюшному кровотечению: появляется бледность кожных покровов, снижается АД, учащается пульс. Нарушение целостности кишечника, мочевого пузыря характеризуется картиной острого живота.
Диагностика
Чаще всего хирург, производящий внутриматочную манипуляцию, ощущает легкость, с которой вводимый инструмент погружается на большую глубину, чем величина матки. При использовании гистероскопии перфорационное отверстие визуализируется.
Если перфорация не диагностирована во время операции, то ее следует заподозрить, если через несколько часов у пациентки появляются симптомы острого живота. Перфорация в области сосудистого пучка сопровождается внутрибрюшным кровотечением, гемодинамическими расстройствами, бледностью кожных покровов.
Дополнительным методом исследования является УЗИ, при котором в брюшной полости может определяться свободная жидкость, достоверным методом диагностики является лапароскопия. При малой перфорации или перфорации задней стенки матки диагностика невозможна.
Лечение
При неполной и неосложненной перфорации матки лечение не требуется. Если таковая происходит в процессе внутриматочного вмешательства, то удаление содержимого матки с осторожностью продолжается.
При клинической картине перфорации матки основной метод лечения - хирургический. Во всех случаях перфорации матки с целью диагностики и лечения показана лапароскопия, во время которой хирург проводит ревизию органов малого таза и брюшной полости для оценки состояния внутренних органов.
Объем оперативного вмешательства, как правило, минимальный: сшивание краев раны и промывание брюшной полости. В послеоперационном периоде всем больным показана превентивная антибактериальная терапия.
При перфорации маточным зондом (инструмент небольшого диаметра), а также в случае отсутствия клинических (тахикардия, снижение АД, симптомы раздражения брюшины) и УЗ-признаков внутреннего кровотечения возможна выжидательная тактика: холод на живот, назначение сокращающих матку средств, динамическое наблюдение, УЗ контроль.
При перфорации матки во время проведения аборта расширителем большого размера, абортцангом или кюреткой всегда методом выбора хирургического лечения является лапароскопический доступ.
При повреждении органов брюшной полости, при большой кровопотере с картиной геморрагического шока необходимо привлечение к операции хирурга и/или уролога в зависимости от локализации повреждения.
Дальнейшее ведение
Пациентка должна иметь выписку, в которой отражено, в каком месте находится перфорация, ее величина и что в последующем было сделано в аспекте лечебных мероприятий.
При наступлении беременности требуется особенно тщательно наблюдать за пациенткой.
Прогноз
При своевременно диагностируемой перфорации матки и адекватно оказанной медицинской помощи прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Профилактика
Внутриматочные вмешательства должен производить квалифицированный врач. Если возникают трудности во время диагностического выскабливания у пожилых пациенток, следует осуществлять процедуру под контролем УЗИ и гистероскопии.
Список литературы
1. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. (ред.). Гинекология: национальное руководство - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 967-969.
2. Mala T., Harsem N.K., Rostad S., Mathisen L.C., Jacobsen A.F. Perforation of the Pregnant Uterus during Laparoscopy for Suspected Internal Herniation after Gastric Bypass // Case Rep Obstet Gynecol. 2014.
3. Seol H.J., Ki K.D. Rupture of uterine serosal hematoma: delayed complication of uterine perforation // Clin Exp Obstet Gynecol. 2015. Vol. 42, N 3. P. 388-389.
4. Vecchio R., Marchese S., Leanza V., Leanza A., Intagliata E. Totally laparoscopic repair of an ileal and uterine iatrogenic perforation secondary to endometrial curettage // Int Surg. 2015 Feb. Vol. 100, N 2. P. 244-248.