Термин «острый живот», не являясь нозологической формой, подразумевает симптомокомплекс, который определяется раздражением брюшины и не специфичен для гинекологических заболеваний.
Диагностика острого живота важна на догоспитальном этапе, чтобы вовремя направить пациентку в соответствующий стационар. Врач при первой встрече с пациентом, видя иногда начальные признаки развития заболевания, может предположительно поставить диагноз не только «острый живот», но и вероятную нозологическую форму. Последнее может помочь врачу при первом осмотре в стационаре.
Этиология и патогенез
Причины острого живота могут быть самыми разнообразными. Связаны они с попаданием в брюшную полость жидкого содержимого различных органов (желчь, моча, гной, кишечное содержимое), крови или развитием воспалительного процесса брюшины вследствие панкреатита, эпиплоицита, дивертикулита, апоплексии яичника, перекрута ножки яичникового образования, раковой диссеминации, туберкулеза брюшины, нарушения питания миоматозного узла. Все указанные причины приводят к раздражению брюшины, нередко к перитониту.
В гинекологической практике клиническая картина острого живота наблюдается при нарушенной внематочной беременности, апоплексии яичника, при разрыве стенки гнойного очага внутренних гениталий, при перекруте ножки яичникового образования, нарушении питания миоматозного узла, ятрогенном повреждении внутренних органов.
Перекрут ножки яичникового образования и нарушение питания миоматозного узла характеризуются снижением кровотока вплоть до некроза тканей в указанных образованиях, отеком их и пропитыванием асептической жидкости в брюшную полость. При всех вышеуказанных этиологических факторах наблюдается раздражение высокочувствительных рецепторов брюшины.
Клиническая картина
Клиническая картина определяется этиологией острого живота. Нарушение целостности органов, сопровождающееся попаданием жидкого содержимого или крови в брюшную полость, приводит к внезапному появлению сильных болевых ощущений, тошноте, рвоте, ухудшению общего состояния. Тем же сопровождается перекрут ножки яичникового образования. Острое начало явлений острого живота при этом состоянии связано с натяжением связочного аппарата. Внутрибрюшное кровотечение может приводить к обморочному состоянию, слабости, бледности кожных покровов.
Нарушение питания в миоматозном узле может сопровождаться постепенным проявлением симптомов острого живота, отсутствием острых проявлений в начале заболевания. Клиническая картина острого живота при туберкулезе брюшины и раковой интоксикации проявляется в основном болевыми ощущениями по всему животу, сухостью языка.
Диагностика
Тщательно собирается анамнез: выясняются заболевания, предшествующие картине острого живота (наличие яичниковых образований, воспаления внутренних гениталий, туберкулеза, РЯ); факторы, способствующие появлению болей (поднятие тяжести, резкое движение); время появления болей и чем они сопровождались (тошнота, рвота, слабость, головокружение, обморочное состояние); локализация наиболее выраженных болей; время появления болей по отношению к менструальному циклу (задержка менструации, середина цикла).
Данные осмотра: ухудшение общего состояния; сухой язык, обложенный белым или сероватым налетом; возможно повышение температуры тела.
Пальпация и перкуссия живота
Пальпацию следует осуществлять поверхностно всей ладонью, а не кончиками пальцев. При гинекологических заболеваниях пальпация живота болезненна преимущественно в нижних отделах. Нередко определяется защитный дефанс мышц живота в ответ на пальпацию. Перкуссия живота болезненна, при внутрибрюшном кровотечении определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах, в других отделах при вздутии живота - тимпанит. Симптомы раздражения брюшины положительные, иногда по всему животу, иногда локально, внизу живота слева и справа.
У лиц пожилого возраста при наличии острого живота клиническая картина бывает невыраженной: язык обложен белым налетом, сухой, живот мягкий, симптомы раздражения брюшины выражены слабо.
У детей при выявлении напряжения мышц живота в ответ на пальпацию исследование проводится во время медикаментозного сна.
Лабораторные исследования
Основным скрининговым методом является анализ крови, который при воспалительных процессах характеризуется лейкоцитозом, повышением СОЭ и сдвигом формулы влево. При кровотечении в брюшную полость - снижение гемоглобина, эритроцитов, которые в начале кровопотери сразу не снижаются.
Инструментальное исследование
При клинической картине острого живота измеряется температура тела, АД, проводится УЗИ. При невыясненной этиологии причин острого живота показана лапароскопия или лапаротомия. Иногда осуществляется сначала диагностическая лапароскопия, которая затем может переходить в оперативное лечение или лапаротомию.
Дифференциальную диагностику острого живота при гинекологических заболеваниях часто проводят с хирургическими, что изложено при дальнейшем описании различных нозологических форм.
При неясной этиологии острого живота необходима консультация хирурга.
Прогноз
При своевременной адекватной терапии острого живота и восполнении кровопотери (за исключением раковой инсеминации, туберкулезного перитонита) прогноз благоприятный.
Список литературы
1. Ерюхин И.А. Острый живот. Догоспитальная диагностика // Национальное руководство. Абдоминальная хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 102-123.
2. Mayumi T., Yoshida M., Tazuma S. et. al. The Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen // Jpn J Radiol. 2016 Jan. Vol. 34, N 1. P. 80-115.