Слинговые операции (петлевые операции) применяются для лечения всех типов стрессового недержания мочи, которое встречается у 15-60% женщин любого возраста.
Слинговые операции претерпели значительную эволюцию с ХХ в. Начиналось с традиционных слинговых операций, когда использовались мышечные и фасциальные лоскуты, ткань стенки влагалища, а также различные искусственные лоскуты, которые размещались под шейкой мочевого пузыря, а лигатуры, проведенные через его концы, завязывались на мышцах передней брюшной стенки. В связи с большим числом интраоперационных и послеоперационных осложнений, сложностью выполнения данные методики на современном этапе практически не применяются. На смену им пришли современные синтетические петли. Принципиальное отличие от ранее применявшихся петель - размещение современных синтетических петель не под шейкой мочевого пузыря, а под средним отделом уретры (рис. 19.1, см. цветную вклейку). Следует отметить, что производители и названия синтетических имплантов меняются со временем, мы описываем те комплекты, которые в настоящее время зарегистрированы и имеются в доступе на территории РФ.
Классификация
В зависимости от метода проведения операции современные синтетические петли подразделяются на 3 вида.
1. Позадилонная уретропексия: свободная синтетическая петля TVT (Tension-free Vaginal Tape), SPARC (Supra Pubic Arc Sling) и петля TVT-Exact.
2. Трансобтураторная уретропексия (рис. 19.2, см. цветную вклейку): TVT-O (Transobturator Vaginal Tape), TVT-Abbrevo, Monarc.
3. Мини-петли, или «петли одного разреза»: MiniArc, Ophira.
Показания
• Стрессовое недержание мочи у женщин любого возраста.
• Смешанный тип недержания мочи с преобладанием стрессового компонента.
• Рецидивные формы стрессового недержания мочи.
Противопоказания
• Ургентное недержание мочи при гиперактивном мочевом пузыре.
• Смешанный тип недержания мочи с преобладанием ургентного компонента недержания мочи.
• Беременность текущая.
Условия операции
Стандартные (операция может быть выполнена в любом хирургическом стационаре).
Подготовка к операции
1. Диагностические методы обследования для определения типа недержания мочи: дневник мочеиспускания, таблица рабочих диагнозов, функциональные пробы, УЗИ мочевыводящих путей трансабдоминальное и интроитальное, бактериологический посев мочи, при необходимости комплексное уродинамическое исследование.
2. УЗИ органов малого таза.
3. Осмотр для уточнения наличия или отсутствия признаков генитального пролапса.
4. Мазки на флору влагалища (при необходимости бактериологический посев на флору и чувствительность к антибиотикам), анализы на выявление ИППП.
5. Общеклиническое обследование.
Методы обезболивания
Предпочтительно использование регионарной анестезии (спинальной или эпидуральной), возможно применение общей анестезии. Выбор метода обезболивания зависит от характера планируемого оперативного вмешательства: изолированная антистрессовая операция или симультанная (комбинированная) операция.
Техника операций
Позадилонная уретропексия TVT. Пациентка находится в положении для гинекологических операций, максимально близко к краю операционного стола. После введения в мочеиспускательный канал обезболивающего геля мочевой пузырь дренируется катетером Фолея. В месте предполагаемых разрезов - непосредственно над лонными костями, отступя по 2 см от средней линии, под апоневроз прямой мышцы живота с продвижением иглы в паравезикальное пространство, вводится 10 мл физиологического раствора или 0,25% раствора новокаина (с целью расширения ретциева пространства и тем самым смещения мочевого пузыря от лона). В местах вкола иглы выполняются два небольших кожных разреза на передней брюшной стенке.
Отступя около 1 см от наружного отверстия уретры, в месте предполагаемого разреза передней стенки влагалища предварительно вводится 10-15 мл физиологического раствора или 0,25% раствора новокаина. Данный этап называется «гидропрепаровка», и он необходим для последующего более безопасного выполнения разреза передней стенки влагалища. Выполняется продольный разрез передней стенки влагалища в зоне средней части уретры длиной около 1 см. Производится ограниченная мобилизация парауретральных пространств острым путем с обеих сторон, достаточная для проведения игл и самой петли.
Уретральный катетер Фолея удаляется, а вместо него устанавливается катетер Фолея на специальном проводнике. Мочевой пузырь при этом из сферической формы принимает сфероидальную. С помощью этого проводника при проведении иглы с петлей мочевой пузырь отклоняется контралатерально во избежание его травмы.
Ручка-толкатель соединяется с иглой, и далее осуществляется ее проведение вместе с проленовой лентой из разреза влагалища в надлобковую область. Игла проводится парауретрально и далее паравезикально, перфорируя апоневроз прямой мышцы живота, и выводится через ранее выполненные разрезы кожи.
Важным является соблюдение расстояния в 2 см от срединной линии при определении точек выхода троакаров. При латеральном расположении точек выхода троакаров возможна травма ряда анатомических структур и сосудов. Речь идет прежде всего о поверхностной эпигастральной артерии, нижней эпигастральной артерии, наружной подвздошной артерии и запирательной артерии. При правильно выбранной траектории продвижения троакаров сосуды будут располагаться латераль-нее их хода.
После каждого проведения иглы выполняется цистоуретро-скопия для исключения возможной перфорации мочевого пузыря. В случае обнаружения игл в мочевом пузыре производится их извлечение, и игла проводится снова. Если же лента проведена правильно, то аналогичная манипуляция выполняется с противоположной стороны.
После успешного проведения игл потягиванием за петлю выполняется ее позиционирование в зоне средней части мочеиспускательного канала.
Принципиально важным моментом операции является создание правильной степени натяжения петли. Сегодня не существует каких-либо достоверных способов объективного контроля за натяжением петли. Это во многом субъективный показатель, который базируется прежде всего на опыте хирурга. Визуально петля должна прилежать к задней стенке уретры, т.е. свободно располагаться она не должна. Вместе с тем во избежание создания чрезмерного натяжения при позиционировании петли целесообразно поместить бранши ножниц между петлей и уретрой.
По окончании позиционирования петли иглы срезаются, а на края кожуха накладываются зажимы. Легким подтягиванием за концы кожух удаляется из надлобковых ран. Следует помнить, что во время удаления кожухов неизбежно происходит дополнительное натяжение петли.
Концы петли срезаются, а целостность кожи восстанавливается одним одиночным узловым швом. Передняя стенка влагалища восстанавливается отдельными швами из рассасывающихся синтетических материалов.
Операция TVT-Exact (рис. 19.3), которая отличается от операции TVT конструкцией игл- троакаров (более тонкие), и петля TVT-Exact не требует выполнения цистоскопии после установки каждого конца петли. Достаточно выполнения цистоскопии после установки петли целиком. Других принципиальных отличий между операциями нет.
Рис. 19.3. Схема TVT-Exact
Синтетическая петля SPARC (Supra Pubic Arc Sling) также проводится поза-дилонно, однако направления проведения проводников противоположны петле tVt - они проводятся со стороны кожных разрезов во влагалище. Иными словами, если технику операции TVT можно назвать «inside-outside» (изнутри-наружу), то технику операции SPARC - «outside-inside» (снаружи-внутрь).
Трансобтураторная уретропексия
Уретропексия TVT Obturator (рис. 19.4). Пациентка находится в положении для гинекологических операций, максимально близко к краю операционного стола. Принципиально важным моментом является положение ног пациентки. Они должны находиться в положении максимально возможной гиперфлексии с целью профилактики травмы запирательного нерва и сосудов.
Рис. 19.4. Схема TVT Obturator
После введения в мочеиспускательный канал обезболивающего геля мочевой пузырь дренируется катетером Фолея. Точки выхода проводников на внутренней поверхности бедра определяются путем проведения ряда условных линий. Вначале проводится горизонтальная линия, проходящая на уровне наружного отверстия уретры. Затем параллельно ей проводится горизонтальная линия на уровне клитора. Искомое место выхода проводника находится на 2 см выше точки пересечения первой линии с бедренной складкой и на 2 см кнаружи от бедренной складки, двигаясь для этого вдоль второй линии. В указанных точках выполняются небольших размеров разрезы кожи по 0,5 см с каждой стороны.
Выполняется предварительная гидропрепаровка места разреза передней стенки влагалища (с целью перфорации сводов влагалища). На расстоянии 1 см ниже наружного отверстия уретры выполняется разрез передней стенки влагалища протяженностью 1 см. Рассекаются слизистый и подслизистый слои влагалища. Удерживая один край разреза анатомическим пинцетом, а другой - зажимом Allice, ножницами выделяются парауретральные каналы. При выполнении этого этапа операции следует удерживать ножницы под углом 45° по отношению к сагиттальной плоскости. Направление ножниц при этом соответствует условной линии, направленной на плечо пациентки.
Желобоватый проводник проводится в сформированный канал. Далее трубка с прикрепленной к дистальному концу синтетической лентой надевается на перфоратор. Перфоратор с надетой на него петлей проводится по ходу проводника к запирательной мембране. При этом нужно стремиться к как можно более раннему смещению направления движения проводника в плоскость, параллельную сагиттальному направлению. Чем более крутой будет дуга, по которой пройдет петля, тем больше будет расстояние до места прохождения запирательного сосудистонервного пучка через запирательное отверстие. При этом вероятность травмы передней ветви запирательной артерии практически исключена, так как она прикрыта ветвью лонной кости.
Важным является движение руки в момент проведения перфоратора. Если в начале движения ось перфоратора направлена под углом 45°, то затем ось смещается в направлении, параллельном сагиттальной оси. Благодаря вращательному движению конец инструмента появляется в области ранее выполненного разреза кожи.
При продвижении троакара происходит последовательная перфорация внутренней запирательной мышцы, запирательной мембраны, наружной запирательной мышцы. Далее, в зависимости от выбранного направления, возможна перфорация приводящих мышц. Затем идет широкая фасция, подкожно-жировая клетчатка и кожа.
Стандартизировать этап проведения троакара практически невозможно. Учитывая кривизну троакара, небольшие отклонения в траектории движения руки приведут к достаточно значительному отклонению траектории самого троакара. Поэтому вариативность анатомического пути при прохождении троакара неизбежна. Однако, следуя рекомендациям, можно свести эти отклонения к минимуму.
Пластиковая трубка, надетая на перфоратор, захватывается зажимом, а сам перфоратор вращательным движением выводится обратно через разрез в передней стенке влагалища. Аналогичная манипуляция выполняется с другой стороны. Важно следить за тем, чтобы при проведении петли через ткани последняя не перекручивалась. Полиэтиленовые трубки отрезают ножницами от петли. На края защитных чехлов накладываются зажимы. Защитные чехлы удаляются одновременно. Использование ножниц, располагающихся между петлей и мочеиспускательным каналом, или бужа, введенного в уретру, предотвращает ее чрезмерное натяжение.
Создание петли TVT-Abbrevo (рис. 19.5) обусловлено желанием уменьшить количество мышц, в толще которых располагается синтетическая петля. Отличия заключаются в длине петли. Длина петли TVT-Abbrevo составляет 12 см. Остальную часть составляют проленовые лигатуры. При имплантации петли последняя не проходит через большую приводящую мышцу бедра, и основная нагрузка на фиксацию петли приходится на наружную и внутреннюю запирательные мышцы. Принципиальных различий в технике выполнения операции TVT-O и TVT-Abbrevo нет.
Рис. 19.5. Схема TVT-Abbrevo
Петля Monarc (рис. 19.6) также проводится трансобтура-торно, отличие в том, что проводники петли вкалываются в обтураторную мышцу снаружи внутрь.
Рис. 19.6. Схема Monarc
Мини-петли во многом следуют основам, заложенным при использовании трансобтураторного доступа. Они также состоят из полипропилена и устанавливаются под среднюю часть мочеиспускательного канала. Главным отличием от «больших» петель является методика их установки и, соответственно, особенности конструкции. Концы данных петель не выводятся на кожу, а заканчиваются в толще мягких тканей. Соответственно, на концах этих петель находятся специальные крепления, или, как их чаще называют, «якорные системы», которые производят фиксацию петли в толще запирательных мышц (рис. 19.7, 19.8 на цветной вклейке).
Вместе с тем мини-петли принципиально отличаются от своих предшественниц. Принцип «tension-free», используемый при имплантации «больших» петель, означает, что как таковой фиксации петли не происходит. Петля фиксируется прежде всего за счет давления окружающих ее тканей. Мини-петли, располагая собственным аппаратом крепления, по сути, нарушают этот принцип, представляя тем самым принципиально новый класс петель.
Кроме того, при установке мини-петли, в частности мини-петли Ophira, размещение фиксирующего аппарата в толще запирательных мышц находится под полным контролем руки хирурга. А так как глубина погружения в запирательные мышцы определяет степень ее натяжения, мы можем утверждать, что натяжение минипетель является контролируемым. Факт наличия контролируемого натяжения также отличает мини-петли от остальных петель.
Осложнения
При выполнении операции важно следовать методике, предложенной производителем. Анатомические ориентиры, используемые при выполнении слинговых операций, являются обоснованными и безопасными. Поэтому их использование позволяет свести количество осложнений, связанных со слепым проведением троакаров, к минимуму.
Главный недостаток любых петлевых операций - это слепое проведение троакаров. С этим связана высокая вероятность перфорации того или иного органа. И если в случае имплантации позадилонной петли главной опасностью является перфорация мочевого пузыря, то в случае имплантации трансобтураторной петли в зоне повышенного внимания оказываются запирательный нерв и запирательные сосуды.
Наиболее частыми интраоперационными осложнениями являются: перфорация мочевого пузыря, травма сосудов с образованием гематомы, перфорация сводов влагалища. К послеоперационным осложнениям относятся: задержка мочи (инфра- везикальная обструкция), эрозия влагалища, паравезикальная гематома, различные неврологические расстройства (парестезии, нарушения двигательной активности, боль во внутренней поверхности бедра).
Частота перфораций мочевого пузыря составила 5% в группе позадилонных петель и 0% в группе трансобтураторных петель. Частота инфравезикальной обструкции, потребовавшей выполнения рассечения петли или установки катетера, составила 2,7% в группе позадилонных петель и 0% в группе трансобтураторных петель.
Частота различных неврологических расстройств (парестезии, нарушения двигательной активности) составила 4,0% и 9,4% соответственно. Статистически значимых различий в частоте появления императивных симптомов обнаружено не было.
По результатам этого же исследования эффективность операций составила 80,8% в группе позадилонных петель и 77,7% в группе трансобтураторных петель. В другом крупном многоцентровом исследовании приняли участие 984 пациентки, оперированные в 86 клиниках Франции, оценивались осложнения трансобтураторной операции TVT-O. Частота интраоперационных осложнений равнялась 2,2%, из которых наиболее частыми были перфорация сводов влагалища (1,3%) и формирование гематомы (0,7%). Частота послеоперационных осложнений равнялась 5,2%. Наиболее частым из них была боль на внутренней поверхности бедра (2,7%). Остальные осложнения (задержка мочи, эрозия влагалища, паравезикальная гематома) встречались менее чем в 1 % случаев.
Особенности ведения послеоперационного периода
• Ранняя активизация больных.
• Через 6-12 ч удаление постоянного мочевого катетера.
• Контроль остаточной мочи.
• У ряда пациенток целесообразно применение уросептиков растительного происхождения.
Информация для пациентки
После операции всем пациенткам рекомендуется ограничение подъема тяжестей в течение первых 2 мес. При возникновении симптомов обструктивного мочеиспускания (невозможность начать мочеиспускание после появления позыва или чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), особенно в первые дни после операции, необходимо обратиться к врачу.
Список литературы
1. Гвоздев М.Ю. Оперативное лечение недержания мочи у женщин с использованием синтетических материалов: дис. ... д-ра мед. наук. М., 2015. 277 с.
2. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Дуб Н.В., Чечнева М.А. и др. Клиника, диагностика и лечение сложных и смешанных форм недержания мочи у женщин: учебное пособие для врачей акушеров-гинекологов. М., 2012. 27 с.
3. Генитоуринарный менопаузальный синдром. Новые возможности патогенетически оправданной местной терапии. Информационное письмо. М.: Редакция журнала StatusPreasens, 2015. 4 c.
4. Климова О.И., Войташевский К.В. Женская мочевая инкон-тиненция. Нехирургическое лечение: информационное письмо. М.: Редакция журнала StatusPreasens, 2015. 16 c.
5. Петров С.Б., Лоран О.Б., Куренков А.А. Оценка и лечение недержания мочи. Адаптированные рекомендации Европейской ассоциации урологов. Методические рекомендации. М., 2004. 27 с.
6. Петрос П. Женское тазовое дно. М.: МЕДпресс-информ, 2016. 396 с.
7. Arshiya S., Noor L., Rangaswamy P., Sundari T. Factors and pathophysiology of stress urinary incontinence: areview // Int. Res. J. Biol. Sci. 2015. Vol. 4, N 6. P. 75-82.
8. Abrams P., Kelleher C., Staskin D., Rechberger T. et al. Combination treatment with mirabegron and solifenacin in patients with overactive bladder:efficacy and safety results from a randomised, double-blind, dose-ranging, phase 2 study (Symphony) // Eur. Urol. 2015. Vol. 67, N 3. P. 577-588.
9. Brown E.T. et al. Advances in the treatment of urinary incontinence in women // Clin. Med. Insights Urology. 2015. Vol. 8. P. 1-6.
10. Cardozo L., Staskin D., Currie B., Wiklund I. et al. Validation of a bladder symptom screening tool in women with incontinence due to overactive bladder // Int. Urogynecol. J. 2014. Vol. 25, N 12. P. 1655-1663.
11. Coyne K.S., Wein A., Nicholson S. et al. Economic burden of urgency urinary incontinence in the United States:a systematic review // J. Manag. Care Pharm. 2014. Vol. 20. P. 130-140.
12. Dmochowski R.R., Blaivas J.M., Gormley E.A. et al. Female Stress Urinary Incontinence Update Panel of the American Urological Association Education and Research, Inc. Update of AUA guideline on the surgical management of female stress urinary incontinence // J. Urol. 2010. Vol. 183, N 5. P. 1906-1914.
13. Lucas M.G., Bedretdinova D., Bosch H.R., Burkhard F. et al. Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology, 2014.
14. Collinet P. et al. The safety of the inside-out transobturator approach for transvaginal tape (tvt-o) treatment in stress urinary incontinence: French registry data on 984 women // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008. Vol. 19, N 5. P. 711-715.
15. Richter H. et al. Treatment success of retropubic and transobturator mid urethral slings at 24 months // J. Urol. 2012. Vol. 188, N 6. P. 2281-2287.