Проблема недержания мочи у женщин является сложной и наносит серьезный медицинский, социальный и экономический ущерб во всем мире, при этом количество урогинекологических больных не имеет тенденции к снижению.
Код по МКБ-10
• R32 Недержание мочи неуточненное.
Эпидемиология
По данным Международного общества по удержанию мочи, недержание мочи в 40% случаев имеет характер стрессового и проявляется при повышении внутрибрюшного давления, в 25% - ургентное недержание вследствие императивного позыва, в 25% случаев имеет место смешанная инконтиненция, и 10% женщин имеют другие, более редкие формы недержания мочи.
Стеснительность, а также отношение женщин к недержанию мочи как к неотъемлемому признаку старения приводят к тому, что приводимые значения не отражают реальной распространенности заболевания (в исследовании, проведенном в Англии, из 2045 пациенток в возрасте от 50 до 85 лет, имеющих соответствующие клинические проявления, лишь 11% обращались к врачам).
Классификация
Международное общество по диагностике и лечению недержания мочи рассматривает ниженазванные формы недержания мочи.
• Ургентное недержание мочи - недержание мочи при императивном (непреодолимом) позыве к мочеиспусканию. Ургентность может ограничиваться только позывом к мочеиспусканию без инконтиненции. Ургентное недержание мочи является одним из проявлений гиперактивного мочевого пузыря.
• Стрессовое недержание мочи (НМПН) - непроизвольная потеря мочи при физической нагрузке (кашле, чихании, ходьбе).
• Смешанное недержание мочи - непроизвольное мочеиспускание, происходящее при наличии совокупности причин: стрессового компонента и ургентного компонента.
• Постоянное недержание мочи - это жалоба на постоянное подтекание мочи.
• Энурез - любая непроизвольная потеря мочи.
• Ночной энурез - жалоба на потерю мочи во время сна.
• Другие типы недержания мочи. Могут возникать в различных ситуациях (например, при половом акте).
Для практических целей в гинекологии чаще применяется более простая классификация недержания мочи:
• императивное недержание мочи;
• стрессовое недержание мочи;
• смешанное (комбинированное) недержание мочи;
• прочие формы недержания мочи.
Выделяют также сложные формы недержания мочи - наличие НМПН у пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов (до 45% пациенток с пролапсом гениталий страдают недержанием мочи).
Стрессовое недержание мочи
Стрессовое недержание мочи (синоним: НМПН) - самое распространенное из урологических заболеваний. НМПН всегда связано с несостоятельностью структур тазового дна, так как при этом создаются условия для патологической подвижности и недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и уретры. При травматическом повреждении тазового дна, тканей промежности и мочеполовой диафрагмы смещаются стенки влагалища, вместе с ними матка и мочевой пузырь. Стрессовое недержание мочи в первую очередь необходимо дифференцировать от ургентного недержания мочи, когда больные не могут противостоять немедленному удовлетворению позыва, поскольку различна лечебная тактика этих патологических состояний.
Международная классификация недержания мочи при напряжении
• Тип 0. В покое дно мочевого пузыря расположено выше лонного сочленения. При кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии его шейки самопроизвольное выделение мочи не наблюдается.
• Тип 1. В покое дно мочевого пузыря расположено выше лонного сочленения. При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры происходит непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.
• Тип 2а. В покое дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лонного сочленения. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры происходит самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.
• Тип 2б. В покое дно мочевого пузыря расположено ниже лонного сочленения. При кашле - значительное опущение мочевого пузыря и уретры с выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.
• Тип 3. В покое дно мочевого пузыря расположено несколько ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое - при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.
◊ Тип 3a. Сочетание дислокации уретровезикального сегмента и поражение сфинктерного аппарата.
Применение данной классификации позволяет не только установить тип недержания мочи, но и выработать адекватную тактику оперативного лечения стрессовой инконтиненции. Из классификации видно, что типы 1 и 2 НМПН - следствие нарушений анатомии тазового дна, при которых происходят дислокация и деформация уретровезикального сегмента в сочетании с вовлечением в процесс мочевого пузыря с возможным развитием цистоцеле. Основа лечения НМПН типов 1 и 2 - оперативное восстановление измененных топографо-анатомических соотношений органов малого и уретровезикального сегмента.
НМПН типа 3 обусловлено патологией нефункционирующего сфинктера мочевого пузыря, который может быть рубцово-измененным. Кроме того, при типе 3 НМПН патология сфинктера сопровождается воронкообразным расширением уретры. При хирургическом устранении инконтиненции необходимо создание условий для удержания мочи у таких пациенток путем придания дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и дополнительной компрессии уретры, так как функция сфинктера у данных больных полностью утрачена.
Характер лечения НМПН зависит от выраженности симптомов заболевания. International Conf rence on Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ-SF) для определения степени тяжести НМПН предложил балльную систему.
Опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни
(Международное соглашение по вопроснику о недержании мочи)
Фамилия, И.,О._
Дата рождения (возраст) Пол: мужской женский
Дата исследования_
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы в соответствии с тем, как это было на протяжении последнего месяца
1. Как часто у Вас наблюдается подтекание мочи (отметьте один наиболее подходящий ответ)?
◊ Никогда - 0.
◊ 1 раз в неделю и реже - 1.
◊ 2 или 3 раза в неделю - 2.
◊ 1 раз в день - 3.
◊ Несколько раз в день - 4.
◊ Все время - 5.
2. Какое количество мочи, на Ваш взгляд, у Вас подтекает (отметьте один наиболее подходящий ответ)?
◊ Нисколько - 0.
◊ Небольшое количество - 2.
◊ Достаточное количество - 4.
◊ Большое количество - 6.
3. Насколько сильно подтекание мочи влияет на Вашу повседневную жизнь?
• (Оцените по 10-балльной шкале, где совсем не влияет - 1, очень сильно влияет - 10).
4. Когда у Вас подтекает моча (отметьте все подходящие ответы)?
◊ Никогда моча не подтекает.
◊ На пути к туалету.
◊ При кашле и чихании.
◊ Во сне.
◊ Во время физической нагрузки.
◊ Сразу после того, как Вы сходили в туалет и оделись.
◊ Без особых причин.
◊ Все время.
• Общая сумма баллов за ответы на вопросы 1, 2, 3 =_
• Интерпретация результатов:
◊ 0 - незначительная степень недержания мочи;
◊ 1-5 - легкая степень недержания мочи;
◊ 6-12 - средняя степень недержания мочи;
◊ 13-18 - тяжелая степень недержания мочи;
◊ 19-21 - очень тяжелая степень недержания мочи.
• Хирургическое лечение НМПН показано при средней и тяжелой степени заболевания.
Этиология и патогенез
Основными причинами стрессового недержания мочи считают несостоятельность мышц тазового дна и пролапс гениталий, когда исчезает опора для мочевого пузыря и возникает патологическая подвижность его шейки и мочеиспускательного канала.
Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы происходит опущение передней стенки влагалища, что влечет за собой и стенку мочевого пузыря. Последняя становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Активная сократительная способность сфинктеров мочевого пузыря утрачивается при разрушении мышечных волокон. Они замещаются рубцовой тканью, которая препятствует герметичному закрытию просвета пузырно-уретральной зоны.
В развитии НМПН главную роль играют осложненные роды. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер или сопровождавшихся акушерскими операциями. Постоянный спутник осложненных родов - травма промежности и тазового дна. В то же время возникновение недержания мочи у нерожавших женщин и даже не живших половой жизнью заставило пересмотреть вопросы патогенеза. Многочисленные исследования показали, что при недержании мочи имеется выраженное нарушение замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения ее формы, подвижности, оси «мочевой пузырь-уретра».
Недержание мочи подразделяют на два основных вида:
• заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, - анатомическое недержание мочи;
• заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.
Условие для удержания мочи - положительный градиент уретрального давления (давление в мочеиспускательном канале превышает внутрипузырное). При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным.
Заболевание прогрессирует под влиянием физической нагрузки и гормональных нарушений (снижение уровня эстрогенов в климактерическом периоде, а у женщин репродуктивного возраста значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованное влияние на а- и β- адренорецепторы).
Факторы риска
Факторы риска можно подразделить на урогинекологические, конституциональные, неврологические и поведенческие. В генезе недержания мочи основную роль играют три фактора: наследственность, социальный фактор, образ жизни больного.
Дополнительные факторы риска развития недержания мочи: дисплазия соединительной ткани, беременность и роды, СД, пожилой возраст, хронические обструктивные заболевания дыхательных путей, этничность, запоры, ожирение, пролапс органов, гистерэктомии, неврологические заболевания, курение, травмы спинного мозга и тазового дна.
Клиническая картина
Основной жалобой при стрессовом недержании мочи является непроизвольное истечение мочи при физической нагрузке. В отличие от ургентного недержания мочи, когда больные не в состоянии подавить императивный позыв на мочеиспускание, при НМПН моча выделяется непроизвольно без позыва на мочеиспускание, и потеря мочи зависит от степени поражения сфинктерного аппарата.
Течение основного заболевания усугубляет наличие у больных различных экстрагенитальных заболеваний. Наиболее часто больные со сложной и смешанной инконтиненцией имеют заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, остеохондроз различных отделов позвоночника, неврологические заболевания, а также эндокринную патологию. Достаточно высокая частота варикозной болезни, грыж различной локализации - свидетельство системной несостоятельности соединительной ткани у пациенток со смешанной инконтиненцией.
Диагностика
Цель диагностических мероприятий - установление формы недержания мочи, определение степени выраженности патологического процесса, оценка функционального состояния нижних мочевых путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции.
Анамнез
При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделять выяснению факторов риска.
Физикальное исследование
I этап - клиническое обследование. Клиническое обследование пациенток с инконтиненцией должно включать лабораторные методы обследования (в первую очередь клинический анализ мочи и посев мочи на флору с чувствительностью к антибиотикам).
Следует предложить больной ведение дневника мочеиспускания в течение 3-5 дней, где регистрируется количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, частота мочеиспускания за 24 ч, отмечаются все эпизоды недержания мочи, количество используемых прокладок и физическая активность. Дневник мочеиспускания позволяет оценить мочеиспускание в привычной для больной обстановке, а заполнение его в течение нескольких дней дает более объективную оценку. Наиболее часто НМПН встречается у больных с пролапсом гениталий, поэтому особенно важной на первом этапе является оценка гинекологического статуса - осмотр больной в гинекологическом кресле. При этом необходимо выявить признаки опущения и выпадения внутренних половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании (проба Вальсальвы), состояние кожных покровов промежности и слизистой влагалища.
Не утратили своего значения для диагностики недержания мочи функциональные пробы, позволяющие предположить природу инконтиненции.
Кашлевая проба: пациентке с полным мочевым пузырем (150-200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять - 3 кашлевых толчка 3-4 раза с промежутками между сериями кашлевых толчков на полный вдох. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клинической практике. Была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи не происходит, не следует заставлять больную повторять пробу, а произвести другие тесты.
Проба Вальсальвы, или проба с натуживанием: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться. При НМПН из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируется визуально и тщательно сопоставляется с силой и временем натуживания.
У больных с пролапсом гениталий кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят с барьером. В качестве барьера используется задняя ложка зеркала Симпса.
Одночасовой прокладочный тест (60-минутный шаговый тест): сначала определяется исходный вес прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через один час прокладка взвешивается, а данные интерпретируются следующим образом:
• увеличение веса менее чем 2г - недержания мочи нет (I стадия);
• увеличение веса на 2-10 г - потеря мочи от слабой до умеренной (II стадия);
• увеличение веса на 10-50 г - тяжелая потеря мочи (III стадия);
• увеличение веса более чем на 50 г - очень тяжелая потеря мочи (IV стадия).
Проба с тампоном-аппликатором, введенным во влагалище в область шейки мочевого пузыря. Оценка результатов производится при отсутствии подтекания мочи при провокационных пробах с введенным аппликатором.
«Стоп-тест»: больной, мочевой пузырь которой заполняется 250-350 мл стерильного физиологического раствора, предлагают помочиться. Как только появляется струя «мочи», максимум через 1-2 с, больную просят прекратить мочеиспускание.
Измеряют количество выделенной «мочи». Затем предлагают закончить мочеиспускание и вновь измеряют количество выделенной «мочи». В такой модификации стоп-теста можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механизмов - если в мочевом пузыре остается более 2/3 введенной жидкости, то они функционируют нормально, если меньше 1/3-1/4, то замедленно, если «мочи» остается в пузыре менее 1/3 от введенного количества, то практически механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены; полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания.
Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания позволяет судить о контрактильной способности поперечнополосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (это m. bulbo- cavernosus, m. ishio-cavernosus и m. levator ani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определенного количества мочи.
II этап - ультрасонографическое исследование. Показаниями для ультрасонографического исследования являются не только исключение или подтверждение наличия заболеваний гениталий, но и исследование уретровезикального сегмента, определение состояния сфинктера уретры у больных со стрессовым недержанием мочи.
УЗИ, выполненное промежностным или влагалищным доступом, позволяет получить данные, соответствующие клиническим, и в большинстве случаев позволяет ограничить применение рентгенологических исследований, в частности уретроцистографии. Диагностические возможности трансвагинальной ультрасонографии достаточно высоки и имеют самостоятельное значение для уточнения дислокации уретровези-кального сегмента и сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовой инконтиненцией.
Промежностное сканирование дает возможность определить локализацию дна мочевого пузыря, отношение его к верхнему краю лона, измерить длину и диаметр уретры на всем протяжении, задний уретровезикальный угол (р) и угол между уретрой и вертикальной осью тела (а), оценить конфигурацию шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, положение шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу.
При трехмерной реконструкции УЗ-изображения можно оценить состояние внутренней поверхности слизистой оболочки, диаметр и площадь сечения мочеиспускательного канала на поперечных срезах в верхней, средней и нижней трети уретры, произвести осмотр шейки мочевого пузыря «изнутри», визуализировать внутренний «сфинктер» мочевого пузыря.
Стрессовое недержание мочи при двухмерном сканировании дает УЗ- имптомокомплекс:
• дислокация и патологическая подвижность уретровезикального сегмента - ротация угла отклонения уретры от вертикальной оси (а) - 20° и более и заднего уретровезикального угла (β) при пробе Вальсальвы;
• уменьшение анатомической длины уретры, расширение уретры в проксимальном и среднем отделах;
• увеличение расстояния от шейки мочевого пузыря до лона в покое и при пробе Вальсальвы.
Характерные признаки сфинктерной недостаточности при трехмерной реконструкции: диаметр сечения уретры более 1,0 см в проксимальном отделе, уменьшение ширины мышечного сфинктера до 0,49 см и менее, деформация сфинктера уретры, соотношение численных значений площади сечения уретры и ширины сфинктера более 0,74. Характерна также картина воронкообразной деформации уретровезикального сегмента с минимально выраженным сфинктером, с максимальным соотношением площади сечения уретры и ширины сфинктера (до 13 при норме 0,4-0,7).
III этап - комплексное уродинамическое исследование.
Показания:
• симптомы ургентного недержания мочи;
• подозрение на комбинированный характер расстройств;
• отсутствие эффекта проводимой терапии;
• несовпадение клинических симптомов и результатов проведенных исследований;
• обструктивные симптомы;
• неврологическая патология;
• нарушения функции мочеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза;
• «рецидивы» недержания мочи после оперативного лечения;
• предполагаемое хирургическое лечение недержания мочи.
Комплексное уродинамическое исследование - безальтернативный метод диагностики нестабильности уретры и детрузорной гиперактивности. Метод позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем. Термин «уродинамическое исследование» означает изучение состояния нижних мочевых путей в единицу времени. Основной целью уродинамического исследования является исключение нестабильности детрузора и/или уретры, обструктивного мочеиспускания. Задача врача, производящего уродинамическое исследование, - обобщение данных исследования, жалоб и анамнеза пациентки для выбора оптимальной лечебной тактики.
Уродинамическое исследование включает урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.
• Урофлоуметрия - измерение объема мочи, выделенной в единицу времени (обычно в мл/с), - недорогой и неинвазивный метод исследования. Данный метод - ценный скрининговый тест для диагностики дисфункции мочеиспускания, который необходимо проводить в первую очередь. Это исследование можно сочетать с одновременной записью давления в мочевом пузыре, абдоминального давления, давления детрузора, сфинктерной электромиографии и регистрацией цистоуретрограмм.
• Цистометрия - регистрация взаимосвязи объема пузыря и давления в нем во время его наполнения. Метод дает информацию об адаптации мочевого пузыря при увеличении его объема, а также контроля со стороны ЦНС за рефлексом мочеиспускания.
• Оценка профиля уретрального давления позволяет оценить функцию уретры. Функция удержания мочи обусловлена тем, что давление в уретре в любой момент превышает давление в мочевом пузыре. Профиль уретрального давления - графическое выражение давления внутри уретры в последовательно взятых точках ее длины.
• Цистоскопия показана для исключения воспалительных и неопластических поражений мочевого пузыря, используют как дополнительный метод исследования.
Дифференциальная диагностика
Для дифференциальной диагностики стрессового и ургентного недержания мочи необходимо использовать специализированный опросник для пациенток с расстройствами мочеиспускания (табл. 19.1).
Таблица 19.1. Опросник для пациенток с расстройствами мочеиспускания
|
Симптомы |
Гиперактивный мочевой пузырь |
Стрессовое недержание мочи |
|
Частые позывы (более 8 раз в сутки) |
Да |
Нет |
|
Ургентные позывы (внезапное острое желание помочиться) |
Да |
Нет |
|
Неоднократное прерывание ночного сна, вызванное позывами к мочеиспусканию |
Обычно |
Редко |
|
Способность вовремя добраться до туалета после позыва |
Нет |
Да |
|
Недержание, возникающее при физической нагрузке (кашель, смех, чихание и т.д.) |
Нет |
Да |
Показания к консультации других специалистов
При наличии заболеваний ЦНС и/или периферической нервной системы показана консультация невропатолога, эндокринолога, а в некоторых случаях и консультация психолога.
Лечение гиперактивного мочевого пузыря
Цель лечения - снижение частоты мочеиспусканий, увеличение интервалов между ними, увеличение емкости мочевого пузыря, улучшение качества жизни.
Медикаментозное лечение
Основной метод терапии гиперактивного мочевого пузыря - лечение антихолинергическими препаратами, препаратами смешанного действия, антагонистами а-адренорецепторов, антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина - дулоксетином).
Наиболее известные антихолинергические препараты оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид, солифенацин) блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая и значительно снижая действие на него ацетилхолина. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. Солифенацин является наиболее селективным к М- холинорецепторам мочевого пузыря среди антихолинергических препаратов, что обеспечивает его благоприятный профиль безопасности и хорошую переносимость пациентами с гиперактивным мочевым пузырем. Применение солифенацина у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем позволяет уменьшить выраженность ургентности, сократить число эпизодов недержания мочи. Солифенацин может быть рекомендован в том числе пациенткам пожилого возраста, так как не усиливает когнитивные расстройства в отличие от оксибутинина. Для стартовой терапии гиперактивного мочевого пузыря рекомендуется применять солифенацин в дозировке 5 мг один раз в сутки, однако при необходимости суточная доза препарата может быть увеличена до 10 мг в сутки. Дозировка 10 мг в сутки может быть выбрана в качестве стартовой у пациенток с выраженной ургентностью.
Перспективным препаратом для лечения гиперактивного мочевого пузыря является мирабегрон. Мирабегрон - представитель нового класса агонистов β3- адренорецепторов, препарат с принципиально иным механизмом действия. Стимулируя β3-адренорецепторы мочевого пузыря, мирабегрон вызывает расслабление детрузора и не оказывает воздействия на фазу его сокращения. Применение мирабегрона у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем позволяет уменьшить поллакиурию и сократить число эпизодов недержания мочи.
Мирабегрон продемонстрировал клиническую эффективность как у первичных пациенток с гиперактивным мочевым пузырем, так и у тех больных, которые уже получали терапию М-холиноблокаторами и отказались от их применения по причине недостаточной эффективности или плохой переносимости. На фоне терапии мирабегроном такие нежелательные явления, как сухость во рту, возникают значительно реже, чем при приеме М-холинолитиков, и применение данного препарата способно решить проблему неудовлетворительной приверженности пациентов к назначаемой терапии. Терапевтическая дозировка мирабегрона - 50 мг один раз в сутки.
Длительность терапии (обычно большая) гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи определяет интенсивность симптомов. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 70% пациенток, что требует проведения повторных курсов или постоянного лечения.
Эффективность лечения оценивают по данным дневников мочеиспускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой. Уродинамические исследования проводят по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологическими заболеваниями.
Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводят ЗГТ в виде свечей эстриола при отсутствии противопоказаний. Последние исследования, проведенные специалистами Кокрей-новского сотрудничества, основанные на анализе 15 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, доказывают эффективность локальной терапии эстрогенами.
Лечение стрессового недержания мочи
Вопрос о консервативном лечении стрессовой инконтинен-ции может стоять только при НМПН легкой степени или наличии противопоказаний для оперативного лечения. Основные направления консервативного лечения при стрессовой мочевой инконтиненции:
• поведенческая терапия - отказ от курения и употребления алкоголя, оптимизация физической активности, нормализация массы тела;
• тренировка мышц тазового дна - метод биологической обратной связи, использование специальных аппаратных средств;
• физиотерапия - электростимуляция мышц тазового дна;
• МГТ, а-адреномиметики, антихолинэстеразные препараты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
Если пожилые пациентки принимают диуретические средства, необходимо, по возможности, уменьшить их дозу. В период постменопаузы необходимо проведение ЗГТ системно или местно. Пожилым пациенткам при наличии противопоказаний к хирургическому лечению можно рекомендовать механические средства: уретральные клапаны, влагалищные пессарии.
Комплекс упражнений, разработанный для тренировки мышц промежности и тазового дна, занимает особое место среди консервативных методов лечения. В настоящее время тренировка мышц тазового дна - неотъемлемая часть комплексного лечения любой формы недержания мочи. Существует несколько авторских методик тренировки мышц тазового дна - лечебная физкультура по Атабекову Д.Н., гимнастика по Юнусову Ф.А., упражнения Кегеля Н. Все методики объединены общей целью - восстановление тонуса мышц тазового дна, коррекция замыкательной функции сфинктеров уретры, восстановление нормальных анатомических соотношений между шейкой пузыря, уретрой и симфизом.
При пролапсах средней и тяжелой степени вышеописанные консервативные методы оказываются неэффективными, необходима хирургическая коррекция стрессового недержания мочи.
Лечение стрессовой мочевой инконтиненции у молодых и соматически здоровых женщин не вызывает особых затруднений и при II и III степенях тяжести должно быть хирургическим, однако существуют больные, которым оно не подходит (пациентки с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, нерожавшие женщины, планирующие беременность, пациентки после лучевой терапии по поводу онкологических заболеваний половых органов, отказывающиеся от хирургического лечения).
Качество жизни этих женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи, можно улучшить за счет альтернативных малоинвазивных технологий, в частности, за счет инъекционного перилибо трансуретрального введения объемообразующих веществ на основе гиалуроновой кислоты, полиакриламидного гидрогеля.
Хирургическое лечение
Наиболее эффективный метод лечения стрессового недержания мочи - хирургическое вмешательство. В настоящее время известно более 250 различных операций и их модификаций, выполняемых для коррекции анатомических нарушений при стрессовом недержании мочи у женщин, и их число с каждым годом растет.
С 2002 г. широко примется метод TVT-obturator - трансобтураторный доступ уретропексии синтетической петлей.
Лечение смешанного недержания мочи
К сложной и смешанной формам недержания мочи относят стрессовую инконтиненцию в сочетании с пролапсом гениталий и детрузорной гиперактивностью, а также рецидивные формы заболевания. Однозначного подхода к лечению пациенток со смешанной инконтиненцией и пролапсом гениталий, которые составляют наиболее тяжелый контингент больных, до сих пор нет.
Медикаментозное лечение
При отсутствии выраженного пролапса половых органов лечение пациенток со смешанным типом недержания мочи начинают с приема антимускариновых препаратов. Всем пациенткам в постменопаузе одновременно с этими средствами рекомендуют гормонотерапию в виде местного применения свечей или крема, содержащих натуральный эстроген - эстриол.
После проведенной консервативной терапии около 20% пациенток отмечают значительное улучшение состояния. Сочетание НМПН и нестабильности детрузора следует начинать лечить медикаментозно, что может уменьшить необходимость в хирургическом вмешательстве.
Предварительная терапия м-холинолитиками и ноотропными средствами создает предпосылки для восстановления нормального механизма мочеиспускания за счет улучшения сократительной способности детрузора, восстановления кровообращения мочевого пузыря и уретры.
При выраженном опущении и выпадении внутренних половых органов, обструктивном мочеиспускании и нереализованной сфинктерной недостаточности целесообразно первоначально произвести коррекцию пролапса гениталий и антистрессовую операцию, после чего решить вопрос о необходимости медикаментозного лечения. Оптимальный выбор лечебной тактики, а следовательно, получение наиболее высоких результатов зависит от качества дооперационной диагностики и уточнения причинно-следственной связи сочетанной патологии.
Хирургическое лечение
Необходимость хирургического вмешательства у таких больных - дискуссионный вопрос. Многие считают, что необходим длительный курс медикаментозной терапии с применением антихолинергических препаратов, другие доказывают необходимость комбинированного лечения - хирургической коррекции стрессового компонента и последующего медикаментозного лечения. Эффективность коррекции симптомов инконтиненции у таких больных до недавнего времени не превышала 30-60%.
Этиологически недостаточность замыкательного аппарата уретры имеет много общего с опущением женских гениталий, и практически всегда они сочетаются. По данным отечественных акушеров-гинекологов, пролапс гениталий диагностируют у 80% пациенток со стрессовым недержанием мочи и в 100% случаев у больных со смешанной инконтиненцией. Поэтому принципы лечения должны предусматривать восстановление сфинктерных механизмов уретры, нарушенной анатомии малого таза и реконструкцию тазового дна.
Принятие решения о необходимости хирургического лечения пациенток со смешанной формой недержания мочи происходит после 2-3 мес консервативного лечения. Этот срок достаточен для того, чтобы оценить изменения, которые происходят на фоне терапии.
Объем операции зависит от сопутствующего гинекологического заболевания, степени пролапса гениталий, возраста и социальной активности женщины. Наиболее предпочтительный метод коррекции стрессовой инконтиненции - уретропексия свободной синтетической петлей.
В отсроченном периоде проводится второй этап коррекции генитального пролапса, одновременно выполняют антистрессовую операцию (уретропексию свободной синтетической петлей).
Вагинальный доступ позволяет одномоментно устранить и пролапс гениталий, и симптомы НМПН.
Эффективность комбинированного хирургического лечения с применением антистрессовой технологии свободной синтетической петлей составила 94,2% при сроке наблюдения до 5 лет.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный.