Пельвиоперитонит - воспаление париетального и висцерального листков брюшины малого таза, одна из форм местного перитонита
Перитонит - воспаление париетального и висцерального листков брюшины за пределами малого таза, сопровождающееся местными и общими симптомами с нарушением функции жизненно важных органов и систем организма.
Код по МКБ-10
• N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин.
• К65.0 Острый перитонит
Эпидемиология
Пельвиоперитонит является одной из форм воспалительных заболеваний органов малого таза, составляя 4-15%. Острые гинекологические заболевания, осложненные перитонитом, встречаются у 3,3-11,2% больных.
Классификация
1. По характеру инфицирования различают:
◊ первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно);
◊ вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости):
- инфекционно-воспалительный перитонит;
- перфоративный перитонит;
- травматический перитонит;
- послеоперационный перитонит;
◊ третичный (у ослабленных пациентов, перенесших тяжелые операции, травмы. С выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты).
2. По микробиологическим особенностям:
◊ микробный (бактериальный);
◊ асептический;
◊ особые формы перитонита (канцероматозный).
3. По характеру экссудата:
◊ серозный;
◊ фибринозный;
◊ гнойный;
◊ геморрагический.
4. По характеру поражения брюшины:
◊ по отграниченности:
- отграниченный перитонит - абсцесс или инфильтрат;
- неограниченный - не имеет четких границ и тенденций к отграничению;
◊ по распространенности:
- местный - занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости;
- распространенный - занимает 2-5 анатомических отделов брюшной полости;
- общий (тотальный) - тотальное поражение брюшины - 6 и более отделов брюшной полости.
Этиология и патогенез
Пельвиоперитонит возникает как осложнение острого эндомиометрита, сальпингоофорита, в том числе гонорейной этиологии, либо при нагноении или перекруте ножки образований яичника, нагноении гематом малого таза, некрозе миома-тозного узла. Воспаление брюшины малого таза может развиться после оперативных вмешательств, вследствие хирургических заболеваний (аппендицита, некроза жировой подвески кишки).
Гинекологический перитонит чаще всего является следствием прогрессирования пельвиоперитонита.
Пельвиоперитонит и гинекологический перитонит вызывается как патогенными микроорганизмами (гонококки, хламидии, микоплазма гениталиум, туберкулезная палочка), так и УПМ (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, анаэробы, другие микоплазмы). Инфицирование, как правило, носит смешанный характер.
Распространение возбудителей происходит чаще всего восходящим путем из нижних отделов полового тракта. Иногда микроорганизмы проникают в полость малого таза вторично с воспалительно-измененных органов брюшной полости (например, при аппендиците), лимфогенно, гематогенно из других очагов (из первичного очага в легких при туберкулезе) либо ятрогенно при выполнении хирургических вмешательств.
При развитии воспаления брюшина малого таза становится гиперемированной, отечной, происходят расстройства микроциркуляции с нарушением проницаемости сосудов и геморрагическими проявлениями разной интенсивности, образуется серозный или гнойный экссудат с наложениями фибрина. Экссудат может скапливаться и образовывать абсцессы. При стихании острого процесса начинают преобладать продуктивные процессы с формированием большого количества спаек между органами малого таза, петлями тонкой и толстой кишки, стенками малого таза. Клиническая картина
Пельвиоперитонит начинается остро с появления резких болей внизу живота, повышения температуры тела до 38-39 °С, озноба, тошноты, рвоты. Пельвиоперитонит протекает относительно доброкачественно, и при проведении адекватного лечения симптомы быстро купируются. При снижении резистентности организма инфекция распространяется на верхние этажи брюшной полости с развитием перитонита.
Клиническая картина перитонита гинекологических больных имеет определенные отличия от пациентов с хирургическим перитонитом, прежде всего из-за возможного отсутствия ярких проявлений заболевания, как общих, так и локальных. Гинекологический перитонит наряду с сепсисом является наиболее тяжелой формой проявления воспалительного процесса внутренних половых органов и характеризуется явлениями выраженной эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, обозначаемой как синдром системного воспалительного ответа. В развитии перитонита принято выделять три стадии: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия, продолжающаяся около суток, характеризуется явлениями начальной интоксикации. В токсической стадии, длящейся около 2 сут, симптомы интоксикации нарастают, а местные проявления перитонита становятся менее выраженными. В терминальной стадии (наступает через 2-3 сут) появляются симптомы, свидетельствующие о глубоком поражении ЦНС, признаки полиорганной недостаточности. Терминальная стадия заканчивается летально. Однако, как правило, гинекологический перитонит имеет более доброкачественное течение, чем у пациенток хирургического профиля.
Диагностика
Диагностика основана на данных жалоб, анамнеза, осмотра и лабораторных исследований.
Поскольку чаще всего пельвиоперитонит возникает как осложнение воспалительных процессов матки и придатков, при сборе анамнеза уточняют наличие провоцирующих факторов (менструация, внутриматочные вмешательства, введение внутриматочного контрацептива, случайный половой контакт). Пациентки предъявляют жалобы на резкие боли внизу живота, повышение температуры тела до 38-39 °С, озноб, тошноту, рвоту, жидкий стул. Могут быть также боли при мочеиспускании и дефекации. Воспаление брюшины малого таза сопровождается тахикардией, признаками интоксикации. При физикальном обследовании обращает на себя внимание вначале влажный, а затем сухой, обложенный белым налетом язык. Живот вздут, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезненный в нижних отделах, там же в разной степени выражены симптомы раздражения брюшины (в том числе симптом Щеткина-Блюмберга), отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки.
Пальпация матки и придатков при гинекологическом исследовании затруднена из-за резкой болезненности, тракции за шейку также болезненны, задний свод влагалища сглажен из-за скопления экссудата в ректовагинальном углублении. При формировании тубоовариальных образований их можно пропальпировать в виде болезненных конгломератов без четких контуров, нередко спаянных с телом матки.
Изменения в клиническом анализе крови характерны для воспаления - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного протеина, возможна умеренная анемия. Из дополнительных методов диагностики следует указать на трансвагинальное УЗ-сканирование, помогающее уточнить состояние матки и придатков, определить свободную жидкость в малом тазу. Наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия. Отмечается гиперемия брюшины малого таза и прилежащих петель кишечника. По мере стихания острых явлений образуются спайки матки и придатков с сальником, кишечником, мочевым пузырем. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища можно аспирировать воспалительный экссудат, который подвергается бактериологическому анализу.
Развитие перитонита значительно ухудшает состояние пациентки. В период реактивной стадии пациентки возбуждены, предъявляют жалобы на боли по всему животу, усиливающиеся при перемене положения тела, озноб, тошноту, рвоту. При осмотре кожные покровы бледные с серым оттенком, отмечается тахикардия, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен, пальпация его резко болезненна во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительны, перистальтика замедленна. В анализах крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. В токсической стадии состояние больных тяжелое, они становятся вялыми, адинамичными. Многократная рвота и выраженный парез кишечника приводят к нарушениям водно-электролитного баланса с преобладанием гипокалиемии, кислотно-основного обмена, гипо- и диспротеи-немии. Лейкоцитоз со сдвигом влево нарастает. В терминальной стадии сознание больных спутанное, черты лица заостренные, кожа бледно-серая, цианотичная с каплями пота (лицо Гиппократа). Пульс становится слабым, аритмичным, отмечаются гипотония и брадикардия, выраженная одышка, олигурия, рвота застойным содержимым, запоры сменяются поносами. Симптомы полиорганных нарушений нарастают.
Диагноз перитонита подтверждается визуально при выполнении чревосечения, проводимого с лечебной целью, во время которого выявляют серозно-гнойный выпот, гиперемированную, отечную с кровоизлияниями и наложениями фибрина париетальную и висцеральную брюшину в малом тазу и вышележащих отделах брюшной полости, наличие гнойных тубо-овариальных образований, межкишечных абсцессов и абсцессов малого таза, раздутые петли кишечника.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной острого живота - внематочной беременностью, апоплексией яичника, перекрутом ножки или разрывом образования яичника, острой хирургической патологией (аппендицитом и др.).
При развитии пельвиоперитонита и тем более перитонита возникает необходимость в консультациях хирурга для проведения дифференциальной диагностики и выработки правильной тактики ведения.
Лечение
Цели лечения - купирование острого воспалительного процесса, нормализация гомеостаза, предупреждение развития осложнений.
Пациентки с пельвиоперитонитом и перитонитом должны быть срочно госпитализированы.
Медикаментозное лечение
При остром пельвиоперитоните в отсутствие данных за наличие абсцессов проводят комплексную антибактериальную противовоспалительную терапию. Препарат выбирают с учетом спектра и механизма действия, фармакокинетики, побочных эффектов, а также этиологии заболевания. В связи с полимикробной этиологией воспаления следует применять препараты или их комбинации, эффективные в отношении большинства возможных возбудителей. При выборе антибактериальных препаратов должна быть учтена возможность участия гонококков, хламидий и анаэробов в остром воспалительном процессе внутренних половых органов. Используются в различных комбинациях ингибиторзащищенные антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам, ампициллин + сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефиксим, цефотаксим, цефоперазон), фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), линкозамины (клиндамицин), макролиды (азитромицин, джозамицин), тетрациклины (доксициклин). Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитроимидазола (метронидазол, секнидазол, орнидазол), высокоактивными в лечении анаэробной инфекции. При осложненных формах заболевания можно назначать карбапенемовые антибиотики - имипенем или меропенем с наиболее широким спектром антимикробной активности. При выраженном воспалительном процессе антибактериальные препараты начинают вводить внутривенно и продолжают еще в течение 1-2 сут после клинического улучшения с последующим переходом на пероральный прием. Общая длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 14 сут.
При выраженной общей реакции и интоксикации назначают инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, улучшения реологических и коагуляционных свойств крови, нормализации электролитных нарушений [изотонические растворы натрия хлорида и декстрозы (Глюкозы*), натрия хлорида раствор сложный (раствор Рингера*), декстран (Реополиглюкин*)], восстановления кислотно-щелочного равновесия, устранения диспротеинемии. С целью десенсибилизации к продуктам тканевого распада и АГ микробной клетки необходимо использовать антигистаминные средства. Эффективно уменьшают симптомы воспаления (боли, отек) НПВС.
Эффективность проводимой консервативной терапии следует оценивать уже через 24-48 ч.
Хирургическое лечение
Отсутствие эффекта от консервативной терапии у больных с пельвиоперитонитом в течение 24-48 ч, нарастание местных и общих симптомов воспаления, наличие гнойных очагов в малом тазу служит показанием к хирургическому лечению. Особенностью хирургического лечения гинекологического перитонита, особенно у пациенток репродуктивного возраста, является стремление сохранить репродуктивную функцию. Наилучшие результаты в лечении дает лапароскопия. Ценность лапароскопии, помимо оценки выраженности и распространенности воспалительного процесса, заключается в возможности произвести лизис спаек, вскрыть или удалить гнойные тубоовариальные образования, выполнить направленное дренирование и санацию брюшной полости. Для сохранения репродуктивной функции целесообразна динамическая лапароскопия, которая проводится несколько раз с промежутками 1-2 сут. Это повышает эффективность противовоспалительной терапии, предотвращает формирование спаек, что особенно важно для пациенток, планирующих беременность.
При клинической картине перитонита, необходимости выполнения гистерэктомии, невозможности проведения лапароскопии показана экстренная нижнесрединная лапаротомия.
Объем операции определяется возрастом пациентки, степенью деструктивных изменений, распространенностью воспалительного процесса и сопутствующей патологией. Экстирпацию матки с придатками с одной или с двух сторон производят, когда матка является источником воспалительного процесса (эндомиометрит, панметрит на фоне ВМК, после родов, абортов и других внутриматочных вмешательств), есть сопутствующие поражения тела и шейки матки, при разлитом перитоните, множественных абсцессах в брюшной полости. У пациенток репродуктивного возраста следует стремиться к проведению органосохраняющих операций или, в крайнем случае, к сохранению ткани яичника. При наличии тазовых и межкишечных абсцессов производят их вскрытие и дренирование. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием брюшной полости.
Эффективность лечения оценивается по исчезновению симптомов заболевания и эрадикации возбудителя.
Дальнейшее ведение пациентки
Пациенткам после перенесенного пельвиоперитонита и перитонита должна проводиться реабилитационная терапия, направленная на профилактику рецидивов заболевания и восстановление репродуктивного здоровья. Возможно назначение физиотерапии - электрофореза йодистого калия, меди, цинка, магния, фонофореза гидрокортизона, переменных магнитных полей, лазеротерапии для ускорения репаративных процессов и уменьшения образования спаек.
Прогноз
Прогноз для жизни при своевременно начатом и адекватном лечении пельвиоперитонита благоприятный. При тяжелом течении перитонита возможен летальный исход. Прогноз в отношении репродуктивной функции сомнительный в связи с развитием спаечного процесса в малом тазу, который становится основой для внематочной беременности трубно-перитонеального бесплодия, синдрома хронических тазовых болей.
Профилактика
Мерами предупреждения развития пельвиоперитонита и перитонита являются своевременно начатое и адекватное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, пери-операционная антибактериальная терапия, профилактика заражения ИППП.
Список литературы
1. Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза без ошибок и экспериментов: методическое руководство для врачей / под ред. В.Е. Радзинского, Р.С. Козлова, А.О. Духина. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2013. 16 c.
2. Баулина Н.В., Усанов В.Д., Баулина А.А., Клочкова Е.А. и др. Острые гнойновоспалительные заболевания в экстренной гинекологической практике // Акуш. и гин. 2015. № 8. С. 114-118.
3. Буров А.В., Мамиев О.Б., Синчихин С.П., Бурова Е.В. Микробный пейзаж слизистой влагалища и шейки матки при остром аднексите и пельвиоперитоните // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. Сер.: Медицина. 2012. Вып. 5. С. 199-202.
4. Уткин Е.В., Кулавский В.А. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 112 с.
5. Дмитриева Э.Ю. К вопросу о внутрибрюшных осложнениях после гинекологических вмешательств // Рос. вестн. акуш.-гин. 2015. № 1. С. 52-55.
6. Зароченцева Н.В., Аршакян А.К., Меньшикова Н.С. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (обзор литературы) // Гинекология. 2013. № 4. С. 65-69.
7. Клиническая хирургия: национальное руководство / под ред. B. С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 864 с.
8. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд. / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. C. 758-784.
9. Прилепская В.Н., Сехин С.В. Воспалительные заболевания органов малого таза: диагностика и тактика ведения больных // Рос. вестн. акуш.-гин. 2015. № 4. С. 101-106.
10. Репродуктивное здоровье: учебное пособие / под ред. В.Е. Радзинского. М.: РУДН, 2011. 727 с.
11. Сехин С.В. Воспалительные заболевания органов малого таза: просто о сложном // Consilium Medicum. 2012. № 6. С. 48-53.
12. Тихомиров А.Л., Манухин И.Б., Казенашев В.В. Современный подход к предотвращению осложнений при лечении воспалительных заболеваний половых органов малого таза женщин // Гинекология. 2016. № 1. С. 30-33.
13. Шуршалина А.В. Оптимизация тактики ведения пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза // Гинекология. 2012. № 2. С. 32-34.
14. Шуршалина А.В. Воспалительные заболевания органов малого таза: современная тактика терапии // Гинекология. 2011. № 5. С. 23-26.
15. Chappell C.A., Wiesenfeld H.C. Pathogenesis, diagnosis, and management of severe pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess // Clin. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 55, N 4. P. 893-903.
16. Taylor-Robinson D., Jensen J.S., Svenstrup H., Stacey C.M. Difficulties experienced in defining the microbial cause of pelvic inflammatory disease // Int. J. STD AIDS. 2012. Vol. 23, N 1. P. 18-24.
17. Gradison M. Pelvic inflammatory disease // Am. Fam. Physician. 2012. Vol. 85, N 8. P. 791-796.