14.2.1. Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки
ЗароченцеваН.В.
Эктопия шейки матки - смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки - экзоцервикс.
Код по МКБ-10
В МКБ-10 эктопия цилиндрического эпителия шейки матки не внесена как заболевание, так как является физиологическим состоянием.
Эпидемиология
Эктопию шейки матки выявляют у 38,8% женщин и у 49% гинекологических пациенток. Наиболее часто, более 50%, эктопию шейки матки наблюдают у нерожавших женщин до 25 лет.
Классификация
В классификации Международной федерации кольпоскопии и патологии шейки матки (Рио-де-Жанейро, 2011) цервикальную эктопию наряду с оригинальным сквамозным эпителием и доброкачественной зоной трансформации относят к нормальным кольпоскопическим картинам.
Этиология и патогенез
Во внутриутробном периоде процесс смещения цилиндрического эпителия на экзоцервикс считают нормальным этапом развития шейки матки. При рождении у большинства девочек на влагалищной части шейки матки имеется небольшой участок муцинпродуцирующего цилиндрического эпителия. К концу первого года жизни шейка матки начинает удлиняться, и переходная зона стыка эпителиев смещается по направлению к наружному зеву.
После менархе формируется физиологическая эктопия за счет смещения цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки. У подростков и женщин раннего репродуктивного возраста эктопию шейки матки рассматривают как физиологическое состояние, связанное с относительной гиперэстрогенией.
Появление эктопии шейки матки при беременности (ectopia gravidarum) также считают физиологическим состоянием.
При достижении женщиной репродуктивного возраста граница цилиндрического и многослойного плоского эпителиев визуализируется на уровне наружного зева. Цилиндрический эпителий является гормонозависимым, и любая эстрогенная стимуляция способствует перемещению цилиндрического эпителия на поверхность экзоцервикса. Поэтому эктопия может сохраняться и в репродуктивном возрасте, особенно у женщин с нарушением менструального цикла (на фоне относительной гиперэстрогении).
Эктопия может быть врожденной и приобретенной.
Врожденные эктопии - временное физиологическое состояние, они не опасны в отношении малигнизации и не требуют лечения.
Приобретенную эктопию шейки матки рассматривают как полиэтиологичное заболевание под влиянием эндогенных и экзогенных этиологических факторов, которые включают механизмы, поддерживающие патологическую дифференцировку резервных клеток шейки матки в цилиндрический эпителий. Существует несколько различных теорий возникновения цервикальной эктопии: дисгормональная, иммунологическая, воспалительная, травматическая и др. Ведущей является теория нарушения гормонального гомеостаза.
К экзогенным факторам относят: инфекционные, вирусные (раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, наличие в анамнезе воспалительных процессов половых органов) и травматические (травмы шейки матки во время родов и абортов, применение барьерных методов контрацепции).
К эндогенным факторам относят: нарушение гормонального гомеостаза (менархе до 12 лет, нарушения менструального цикла и репродуктивной функции), изменения иммунного статуса (на фоне хронических экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, профессиональных вредностей).
Клиническая картина
В большинстве случаев пациентки с эктопией не предъявляют никаких жалоб, в редких случаях наблюдается повышенная секреция слизи. Неосложненная форма эктопии шейки матки не имеет специфических клинических проявлений, и чаще всего ее диагностируют при профилактическом гинекологическом осмотре.
При осложненной форме эктопия сочетается с воспалительными процессами шейки матки (экзо- и эндоцервицитом).
Диагноз врожденной эктопии шейки матки устанавливают при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь.
При постановке диагноза приобретенной эктопии шейки матки учитывают ее появление на ранее не измененной шейке матки.
Диагностика
Жалобы и анамнез
Пациентки с эктопией не предъявляют жалоб.
Клиническая симптоматика, данные и возможности физикального обследования
Для диагностики эктопии используют осмотр с помощью зеркал. Вокруг наружного зева выявляют эктопию, имеющую вид пятна с неправильными очертаниями, от розового до ярко-красного цвета.
Лабораторные и инструментальные исследования
• Цитологическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища.
• Бактериологическое исследование отделяемого влагалища.
• ПЦР-диагностика для выявления гонококков, хламидий, трихомонад, ВПГ, ВПЧ высокого канцерогенного риска.
• Гормональный статус (по показаниям).
Инструментальные исследования
Расширенная кольпоскопия
Цилиндрический эпителий представляет собой гроздье-видные скопления округлых или продолговатых бархатистых сосочков ярко-красного цвета. Внутри каждого сосочка может визуализироваться сосудистая петля. По сравнению с окружающим многослойным плоским эпителием уровень цилиндрического эпителия может быть ниже. Эктопия обычно покрыта слизью, секретируемой цилиндрическим эпителием. Уксусная кислота помогает удалить слизь, выявляя характерную папиллярную структуру, сосочки цилиндрического эпителия приобретают гроздьевидную форму блестящего цвета. Интенсивный красный цвет эктопии меняется на розовый. Граница плоского и цилиндрического эпителия обычно четкая, имеет ступенчатый характер. Внимательное исследование границ позволяет выявить участок ЗТ. При использовании раствора Люголя наблюдается йоднегативность эктопии.
Врожденная и приобретенная эктопии кольпоскопически имеют одинаковую картину.
При беременности и приеме гормональных противозачаточных средств в эктопии могут появляться отечные полипозные изменения в виде гиперплазированных длинных сосочков.
Дифференциальная диагностика
Экзофитные кондиломы шейки матки
При расширенной кольпоскопии сосочковые пролиферации по периметру наружного зева вирусного происхождения рельефно выступают по отношению к плоскости многослойного плоского эпителия, могут выявляться множественные разнообразные очаги на стенках влагалища. Кондиломы быстро реагируют на раствор с уксусной кислотой и становятся снежно-белыми, непрозрачными, поскольку большая часть света отражается от поверхности рогового слоя. Рельеф поверхности кондиломатозных очагов может быть различным - от плоских ацетобелых до слегка приподнятых участков с равномерными мелкими сосочками или выраженных экзофитных остроконечных кондилом.
ВПЧ-тестирование: выявляет наличие ВПЧ.
Цитологическое исследование: выявляет койлоциты, по системе Бетесда: ASCUS, может быть LSIL.
Тактика ведения: биопсия шейки матки, гистологическое исследование и дальнейшее ведение в соответствии с выявленным заболеванием.
Истинная эрозия шейки матки
При расширенной кольпоскопии: истинная эрозия - дефект покровного эпителия шейки матки ярко-красного цвета с обнажением субэпителиальной стромы. Дно истинной эрозии всегда ниже уровня многослойного плоского эпителия, края четкие. После нанесения 3-5% раствора уксусной кислоты дно эрозии равномерно бледнеет. Проба Шиллера в области дна эрозии отрицательная, окрашивается только окружающий многослойный плоский эпителий.
Лечение
Эктопия не требует лечения.
Показано наблюдение с целью своевременного выявления отклонений в клиническом течении. При эктопии и наличии персистирующей инфекции - противовоспалительное лечение с учетом выявленного возбудителя (см. лечение экзо- и эндоцервицитов, ИППП).
Дальнейшее ведение пациентки
• Динамическое наблюдение - 1 раз в год:
◊ расширенная кольпоскопия;
◊ цитологическое исследование (Пап-тест).
• При сочетании эктопии с другими заболеваниями шейки матки целесообразность исследования врач определяет индивидуально в каждом конкретном случае.
Прогноз
Прогноз при эктопии шейки матки благоприятный.
14.2.2. Эрозия шейки матки
Эрозия шейки матки (истинная эрозия, язва) - дефект или локальное отсутствие эпителиального покрова влагалищной части шейки матки с обнажением субэпителиальной стромы.
Код по МКБ-10
• N86 Эрозия и эктропион шейки матки.
Эпидемиология
Истинная эрозия встречается редко и проявляется очаговой десквамацией многослойного эпителия, ее выявляют у 0,5% женского населения. В структуре заболеваний шейки матки данная патология составляет 5-10%.
Классификация
В международной классификации кольпоскопических терминов (Международная федерация по патологии шейки матки и кольпоскопии, 2011) эрозия относится к неспецифическим поражениям.
Этиология и патогенез
Основные причины возникновения истинной эрозии:
• травматизация гинекологическими инструментами (чаще всего у пациенток в постменопаузе) и применение маточного кольца;
• атрофические изменения слизистой оболочки (выпадение шейки матки, последствия проведения лучевой терапии);
• воспалительные процессы - эрозия возникает в результате мацерации и отторжения многослойного плоского эпителия при воспалительных процессах (при кольпитах и цервицитах);
• результат специфического воспаления (сифилис, туберкулез);
• ожог после отторжения струпа в результате химического, электрического, лазерного, радиоволнового или криогенного воздействия.
Воздействие различных этиологических факторов приводит к очаговой десквамации или мацерации многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В большинстве случаев (кроме эрозии трофической, раковой и сифилитической этиологии) истинная эрозия является непродолжительным процессом. Эрозии неспецифической этиологии самостоятельно эпителизируются через короткое время (от 3-5 дней до 1-2 нед). Эпителизация наступает путем замещения эрозированной поверхности нарастающим с краев многослойным плоским эпителием - это обеспечивает способность слизистой оболочки к быстрой регенерации.
Декубитальная язва (эрозия) возникает при опущении или выпадении половых органов у пациенток постменопаузального возраста и бывает результатом перегиба сосудов и венозного застоя. Гипоэстрогения у таких больных усугубляет ситуацию, обусловливая атрофические и воспалительные изменения многослойного плоского эпителия экзоцервикса. Эрозии специфической этиологии (сифилитической и туберкулезной) наблюдают крайне редко, в основном у молодых женщин. Трофические, травматические, раковые и лучевые эрозии выявляют преимущественно у женщин в постменопаузе.
Клиническая картина
На месте дефекта эпителиального покрова влагалищной части шейки матки визуализируется обнаженная подэпителиальная строма с плоской, часто гранулярной поверхностью, покрытой фибринозным экссудатом. Дно язвы с четкими краями находится ниже уровня многослойного плоского эпителия.
Диагностика
Жалобы и анамнез
При развитии эрозии шейки матки пациентки иногда отмечают появление кровяных выделений из половых путей.
Сифилитическую и туберкулезную эрозии сопровождают клинические проявления специфического воспалительного процесса. Для лучевых эрозий характерны торпидное течение и неуклонное прогрессирование.
Клиническая симптоматика
При осмотре в зеркалах визуализируется контактно кровоточащий участок темнокрасного цвета.
Лабораторные и инструментальные исследования
• Микроскопия мазков отделяемого из цервикального канала и влагалища.
• Бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища.
• ПЦР-диагностика для выявления гонококков, хламидий, трихомонад, ВПГ, ВПЧ высокого канцерогенного риска.
• Расширенная кольпоскопия: дефект эпителия шейки матки ярко-красного цвета с обнажением субэпителиальной стромы. Дно истинной эрозии всегда ниже уровня многослойного плоского эпителия или цилиндрического эпителия, края четкие.
• После нанесения 3-5% раствора уксусной кислоты дно эрозии равномерно бледнеет. Проба Шиллера в области дна эрозии отрицательная, окрашивается только окружающий многослойный плоский эпителий. Проба с 5% раствором азотнокислого серебра положительная: дно эрозии чернеет (происходит окрашивание коллагеновых волокон стромы).
• Цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса.
• Гистологическое исследование слизистой оболочки цервикального канала показано при подозрении на РШМ (выявление аномальных кольпоскопических образований и/или обнаружение атипичных клеток при цитологическом исследовании), а также при отсутствии эпителизации эрозии в течение 3-4 нед.
• Гистологически при истинных эрозиях воспалительного характера выявляют язвенную поверхность, покрытую некротическими массами, инфильтрированную лейкоцитами. В дне эрозии наблюдают разрастание грануляционной ткани и инфильтрацию из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоидных клеток, гистиоцитов, отмечают полнокровие сосудов, набухание эндотелия.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика крайне важна, в первую очередь для исключения злокачественного процесса или клинических проявлений специфического процесса, например сифилиса.
Для туберкулезной эрозии характерны подрытые края, возможна также множественность поражения.
Декубитальная язва (эрозия) имеет резко очерченные края, дно ее обычно покрыто гноевидным налетом.
Показания к консультации других специалистов
При подозрении на РШМ и при лучевой эрозии необходима консультация онкогинеколога. При подозрении на сифилитическую эрозию - консультация дерматовенеролога. При подозрении на туберкулезное поражение шейки матки - консультация фтизиатра. На любом этапе лечения необходима консультация онкогинеколога при подозрении на РШМ или на рецидив РШМ при лечении лучевой эрозии.
Лечение
Истинная эрозия в короткие сроки после прекращения воздействия повреждающего фактора (каким бы он ни был) эпителизируется и без лечения, поэтому в лечении не нуждается.
Необходимо лечение основного заболевания, приведшего к образованию эрозии, а также коррекция микробиоценоза влагалища.
Оценка эффективности
Истинная эрозия в короткие сроки после прекращения воздействия повреждающего фактора эпителизируется и без лечения. В сомнительной ситуации повторная кольпоскопия рекомендована через 2-3 нед. При отсутствии эпителизации эрозии целесообразна биопсия шейки матки.
Дальнейшее ведение пациентки
После эпителизации эрозии следует проводить осмотры, включающие расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование, 1 раз в год.
При опущении и выпадении половых органов показано диспансерное наблюдение у гинеколога (осмотры 1-2 раза в год), своевременное определение показаний к хирургическому лечению.
Прогноз
При всех видах истинных эрозий прогноз благоприятный.
Профилактика
• Предупреждение заболеваний, которые могут стать причиной эрозии шейки матки.
• Бережные гинекологические осмотры у пациенток в постменопаузе.
14.2.3. Эктропион
Эктропион - выворот слизистой оболочки цервикального канала во влагалище, возникающий в результате разрыва шейки матки после родов или абортов.
Код по МКБ-10
• N86 Эрозия и эктропион шейки матки.
Эпидемиология
Среди доброкачественных заболеваний шейки матки посттравматический эктропион занимает 15,3-54,9%.
Этиология и патогенез
Причины:
• разрывы шейки матки после родов (особенно двусторонние), чаще после родоразрешающих операций;
• неправильное зашивание разрывов шейки матки;
• насильственное расширение канала шейки матки при искусственном аборте, особенно в поздние сроки беременности;
• неправильно проведенное лечение других заболеваний шейки матки.
При посттравматическом эктропионе происходит нарушение целостности слизистой оболочки шейки матки и циркулярных мышц. В результате изменений стромальноэпителиальных соотношений на фоне нарушения микроциркуляции и иннервации наружный зев не смыкается, а вывернутый участок канала определяется как структура с характерными складками в виде «еловых ветвей», направленных к зеву. Выворот слизистой оболочки канала шейки матки обычно ограничивается нижним ее отделом, но может быть и более выраженным.
Нарушение анатомической целостности цервикального канала при рубцовой деформации шейки матки, отсутствие слизистой пробки вызывают нарушение барьерной и запирательной функций шейки матки, что может оказывать существенное влияние на фертильность женщин, течение повторной беременности.
Эктропион шейки матки является благоприятной средой для размножения патогенных микроорганизмов, вызывающих воспалительные заболевания. Неблагоприятное влияние оказывает изменение pH-среды цервикального канала и влагалища. У больных с деформированной шейкой матки длительное существование старых разрывов приводит к развитию хронического воспалительного процесса и формированию патологических изменений многослойного плоского эпителия.
Клиническая картина
Не имеет специфических клинических проявлений и обычно выявляется при профилактическом осмотре.
Диагностика
Жалобы и анамнез
Эктропион не является причиной жалоб. В сочетании с воспалительными заболеваниями пациенток беспокоят бели, зуд, диспареуния, редко боли в поясничной области и внизу живота, нарушение менструальной функции.
Физикальное обследование
Для диагностики эктропиона используют осмотр шейки матки при помощи зеркал: рубцы на месте бывших травм, деформация шейки разной степени, выворот цилиндрического эпителия цервикального канала со складками в области передней или задней губы шейки матки. Эктропион манифестирует и выглядит преувеличенно крупным при осмотре в зеркалах и давлении на своды влагалища. В реальной жизни архитектоника нижних половых путей позволяет шейке матки при наличии эктропиона находиться в сомкнутом состоянии, что является вариантом нормы.
Лабораторные и инструментальные исследования
• Микроскопия мазков отделяемого из цервикального канала и влагалища.
• Бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища.
• ПЦР-диагностика для выявления гонококков, хламидий, трихомонад, ВПГ, ВПЧ высокого канцерогенного риска.
• Цитологическое исследование.
• Расширенная кольпоскопия.
• При необходимости - биопсия и гистологическое исследование.
Расширенная кольпоскопия
Эктропион определяют как участок цилиндрического эпителия с palma cervicalis (plica palmatae). Palma cervicalis (plica palmatae) представляет собой складчатость слизистой оболочки цервикального канала в виде «еловых ветвей», покрытых метапластическим эпителием. При врожденном эктропионе palma cervicalis располагается равномерно, при посттравматическом эктропионе - хаотично. Эктропион чаще расположен на передней губе шейки матки, обнаруживаются очаги гипертрофии слизистой оболочки. Иногда по периферии определяют зону трансформации с закрытыми и открытыми протоками желез.
Наиболее тяжелые изменения выявляются при резкой деформации шейки матки.
• Прицельная биопсия из пораженных участков шейки матки под контролем кольпоскопии (для уточнения диагноза) и гистологическое исследование биоптата.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с эктопией.
Эктропион при частичном выведении влагалищного зеркала уменьшается в размере и частично «складывается». Эктопия при этом не меняется.
Лечение
Небольшой неосложненный эктропион лечения не требует.
Цели лечения
• Ликвидация сопутствующего воспаления (лечение экзо- и эндоцервицита).
• Коррекция микробиоценоза влагалища.
• Устранение деформации шейки матки: восстановление анатомии и архитектоники шейки матки.
При наличии выраженного эктропиона в сочетании с хроническим цервицитом выполняют эксцизию или конизацию шейки матки (радиоволновую, лазерную, электрическую), которые можно проводить в амбулаторных условиях.
Только устранение патологических изменений многослойного плоского эпителия деструктивными методами без устранения деформации шейки матки дает лишь временный эффект.
При выраженных разрывах шейки матки, грубой рубцовой деформации шейки матки в сочетании с эктропионом рекомендованы реконструктивно-пластические операции - пластика методом расслоения (по В.И. Ельцову-Стрелкову), пластика шейки матки «лоскутным» методом по Эммету.
Дальнейшее ведение
Патологические изменения на шейке матки в большинстве случаев протекают бессимптомно, поэтому необходимы регулярные профилактические осмотры (1 раз в год).
Прогноз
Прогноз при эктропионе благоприятный.
Профилактика
Рациональное ведение родов, профилактика абортов (контрацепция), ежегодный профилактический осмотр у гинеколога.
14.2.4. Лейкоплакия
Лейкоплакия в переводе с греческого - «белая пластинка» (лейкос - белый; плакос - пластина).
Код по МКБ-10
• N88.0 Лейкоплакия шейки матки.
Эпидемиология
Частота лейкоплакии шейки матки в популяции составляет 1,1%, а в структуре заболеваний шейки матки - 5,2%. Злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия наблюдается у 31,6% больных с лейкоплакией шейки матки.
Этиология и патогенез
Принято выделять следующие группы этиологических факторов лейкоплакий:
1) эндогенные (нарушение гормонального гомеостаза, изменения иммунного статуса);
2) экзогенные (инфекционные, химические, травматические).
Следствиями ановуляции являются относительная или абсолютная гиперэстрогения и дефицит прогестерона, приводящие к развитию гиперпластических процессов в органах-мишенях.
Возникновению лейкоплакии шейки матки нередко у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и придатков на фоне нарушения менструальной функции: у 35,5% больных - по типу олигоменореи, у 64,5% - по типу неполноценной лютеиновой фазы цикла.
Химические и травматические воздействия имеют большое значение в возникновении лейкоплакии шейки матки. Доказано, что более 1/3 больных с лейкоплакией шейки матки ранее получали интенсивное и неадекватное медикаментозное лечение по поводу «псевдоэрозии» шейки матки, а 33% пациенток с клинически выраженной лейкоплакией ранее была произведена диатермокоагуляция.
В итоге к группе риска возникновения лейкоплакии шейки матки следует относить больных с нарушениями менструального цикла, перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов, рецидивирующими «псевдоэрозиями» шейки матки в анамнезе.
Клиническая картина и диагностика
Обращают на себя внимание бессимптомность течения заболевания, а также отсутствие специфических жалоб. Лишь незначительное число женщин предъявляют жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения (28,6%), которые всегда должны настораживать клинициста в отношении малигнизации. При анализе анамнестических данных обращают внимание на характер менструальной функции (возраст наступления менархе, длительность периода становления менструальной функции, ритм менструаций и т.д.), наличие и исход беременностей, наличие в анамнезе «псевдоэрозий» шейки матки, а также характер и эффективность предшествующей терапии, длительность заболевания лейкоплакией шейки матки.
Комплексное обследование при лейкоплакии шейки матки включает клинические, кольпоскопические, цитологические, морфологические, а также бактериоскопические и бактериологические методы.
Расширенная кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер лейкоплакии, оценить состояние покровного эпителия влагалищной части шейки матки (рис. 14.1, см. цветную вклейку). Кольпоскопически лейкоплакия диагностируется в виде нежных белых кератиновых отложений на многослойном плоском эпителии (кератоз). Эти кератиновые образования могут сниматься тампоном, а могут быть грубыми плотными образованиями, которые удалить невозможно («гиперкератоз»). Внешние проявления лейкоплакии зависят от толщины кератинового слоя. Раньше все йоднегативные участки на поверхности экзоцервикса, участки с мозаикой расценивались как кольпоскопические признаки лейкоплакии.
Гистологически при лейкоплакии выявляется ороговение клеток многослойного плоского эпителия как поверхностных слоев, так и глубоких. Гистологи диагностируют изменения эпителия - кератоз, паракератоз, акантоз, лимфоидную инфильтрацию лимфоцитами. Эти изменения неспецифичны для одного состояния, а могут характеризовать изменения эпителия, встречающиеся при цервицитах, при нарушениях гормонального гомеостаза. Если при этом формируется зернистый слой, гиперплазия базального и парабазального слоев, то можно говорить о развитии неоплазии.
Сложность диагностики заключается в том, что при цитологическом исследовании также не представляется возможным провести полноценное исследование состава клеток. Из-за наличия рогового слоя на поверхности многослойного плоского эпителия в мазки не попадают клетки из глубоких слоев, где возможны нарушения дифференцировки, пролиферация и атипия. При цитологическом методе диагностики простой лейкоплакии обращает на себя внимание наличие в мазках- отпечатках глыбок кератина, а также скоплений поверхностных клеток, лишенных ядер, цитоплазма которых окрашивается по методу Папаниколау в желтый или оранжевый цвет. В мазках встречаются также пласты полигональных ороговевающих клеток с пикнотичным ядром неправильной формы - дискератоцитов. Кератоз не позволяет полноценно оценить состояние ткани шейки матки под плотным слоем ороговения. Поэтому основным методом диагностики лейкоплакии является морфологическое исследование биоптата шейки матки. Для качественного его выполнения необходимо производить прицельную биопсию под контролем кольпоскопии из пораженных участков шейки матки. При взятии биопсии также возникают сложности - трудно выбрать место для прицельной биопсии, так как вся поверхность, покрытая белым налетом, не позволяет оптимизировать место взятия биопсии. Кроме того, необходимо учитывать толщину кератинового слоя, чтобы в биоптат попала ткань из глубокого слоя эпителия.
В настоящее время онкологический аспект гинекологических заболеваний рассматривается в неразрывной связи с наличием ВПЧ. Наличие высокоонкогенных типов ВПЧ и их длительная персистенция - основное условие развития на фоне кератоза предрака и РШМ. Поэтому при отсутствии ядерной атипии за лейкоплакией можно наблюдать, не подвергая ее деструктивному воздействию.
Одновременно с биопсией может производиться выскабливание слизистой оболочки цервикального канала, что определяется кольпоскопической картиной. При кольпоскопии определяются стыки эпителиев, место расположения кератоза и сопутствующих изменений, что позволяет определить необходимость проведения не только биопсии, но и соскоба цервикального канала. Необходимость ревизии цервикального канала обусловлена тем, что данный процесс может развиться не только на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве, но и в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки цервикального канала. Поэтому для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эпителия в комплекс диагностических мероприятий необходимо включать выскабливание слизистой оболочки эндоцервикса. Морфологическая картина лейкоплакии характеризуется следующими структурными изменениями многослойного плоского эпителия:
1) утолщение покровного эпителия в основном за счет увеличения числа клеток шиповидного слоя с сохранением их комплексности. Оно может быть обусловлено акантозом - погружением эпителиальных пластов в подэпителиальную соединительную ткань;
2) наличием рогового слоя на поверхности эпителия, который в норме отсутствует;
3) наличием зернистого слоя, который расположен под роговым и представлен 2-3 рядами клеток, цитоплазма которых заполнена умеренным количеством базофильных гранул; рассеянной или очаговой лимфоидной инфильтрацией подэпителиальной соединительной ткани.
В участках лейкоплакии гликоген всегда отсутствует. При лейкоплакии часто встречается паракератоз - неполное ороговение многослойного плоского эпителия. В этом случае поверхностный слой многослойного плоского эпителия представлен несколькими рядами уплощенных клеток, вытянутых параллельно основанию, с мелкими пикнотическими ядрами и оксифильной цитоплазмой. Под паракератозом зернистый слой отсутствует. В участках паракератоза гликоген либо не определяется, либо видны его следы. Для гистологической оценки лейкоплакии любой локализации очень важным является факт наличия или отсутствия клеточной атипии в нижних слоях многослойного плоского эпителия.
Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется, а при наличии ядерной атипии классифицируется как дисплазия шейки матки в зависимости от степени выраженности атипии.
Лечение
Наиболее часто применяемыми методами лечения лейкоплакии шейки матки являются: диатермокоагуляция, криогенное воздействие, радиоволновая хирургия, высокоинтенсивное СО2-лазерное излучение.
При сочетании лейкоплакии шейки матки с воспалительными процессами вульвы и влагалища различной этиологии вначале необходимо устранение воспалительного процесса.
Не следует применять средства, которые влияют на тканевый обмен (облепиховое масло, масло шиповника, мазь, содержащая алоэ и др.).
К более эффективным методам лечения лейкоплакии шейки матки на сегодняшний день относятся радиоволновая хирургия, воздействие высокоинтенсивным лазером.
К весьма эффективным методам лечения относится радиоволновая хирургия, основанная на принципах электрохирургической техники. Высокочастотные электрохирургические аппараты называют радиохирургическими. Они работают на частоте 3,8-4,0 МГц и имеют мощность от нескольких десятков до нескольких сотен ватт, осуществляя коагуляцию или рассечение биологической ткани. При этом методе можно получить хороший образец для морфологического исследования с минимальной ожоговой поверхностью. Такая методика позволяет с высокой точностью исключить нераспознанный рак, что особенно важно для лечения поражений высокой степени тяжести (CIN II-III). К преимуществам также можно отнести недорогое оборудование и простоту выполнения методики. Самое частое осложнение при использовании этого метода - кровотечение (4,6%). Процедуру обычно выполняют под местной анестезией.
Достоинством СО2-лазера является его способность бесконтактно, безболезненно, асептично, бескровно испарять, сжигать и коагулировать патологические ткани, образуя на раневой поверхности тонкую коагуляционную пленку, препятствующую проникновению инфекции в подлежащие ткани. Лазерокоагуляция, как правило, проводится амбулаторно без предварительного обезболивания в первой половине цикла (на 4-7-й день). Перед лазерным воздействием шейка матки обрабатывается раствором Люголя для более точного определения зоны патологической ткани, подлежащей удалению.
Полная эпителизация наступает на 28-40-й день, что зависит от распространенности и обширности процесса. Обширные изменения необходимо дифференцировать с врожденными ЗТ, при которых изменения характеризуются преимущественно наличием только акантоза.
Таким образом, в настоящее время в арсенале врачей имеется достаточное число методов лечения лейкоплакии шейки матки, которые, безусловно, должны применяться дифференцированно. Однако ни один из этих методов не является совершенным.
Профилактика
Принципы профилактики развития лейкоплакии шейки матки включают рациональное лечение патологических процессов шейки матки, исключающее травмирующее воздействие на эктоцервикс диатермокоагуляции и химических коагулянтов, а также современное лечение воспалительных процессов половых органов и нарушений менструального цикла. Пациентки с указанием в анамнезе на диатермокоагуляцию и химическую коагуляцию шейки матки нуждаются в динамическом (с интервалом 12 мес) контрольном наблюдении, особенно при наличии ВПЧ.
Список литературы
1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.
2. Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.
3. Апгар Б.С., Броцман Г.Л., Шпицер М. Клиническая кольпо-скопия: практическое руководство / пер с англ. под ред. В.Н. При-лепской, Т.Н. Бебневой. М.: Практическая медицина, 2014. 384 с.
4. Гинекология: учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАРМедиа, 2014. 1000 с.
5. Кольпоскопия. Метод и диагностика / Маршетта Ж., Декамп Ф.; под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 200 с.
6. Шейка матки, влагалище и вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практических врачей / под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014. 832 с.
7. Кольпоскопия: практическое руководство / Шафи М., Назир С.; под ред. Г.Н. Минкиной. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 104 с.
8. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 320 с.
9. Шиляев А.Ю., Костава М.Н. Методы диагностики заболеваний шейки матки. Оборудование кабинета по патологии шейки матки // Заболевания шейки матки и генитальные инфекции / под ред. B. Н. Прилепской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 10.
10. Костава М.Н. Кольпоскопия // Заболевания шейки матки и генитальные инфекции / под ред. В.Н. Прилепской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 27.
11. Довлетханова Э.Р., Костава М.Н., Прилепская В.Н. Лейкоплакия шейки матки // Заболевания шейки матки и генитальные инфекции / под ред. В.Н. Прилепской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. C. 125.
12. Поликлиническая гинекология / под ред. В.Н. Прилепской. 2 изд., доп. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 640 с.
13. Прилепская В.Н., Коган Е.А., Трофимов Д.Ю. Возможности диагностики и лечения заболеваний шейки матки // Акуш. и гин. 2013. № 9. С. 90-96.
14. Сайт «Международная ассоциация по патологии шейки матки и кольпоскопии». URL: www IFCPC info/ com.
15. Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н., Шиляев А.Ю., Тагиева А.В. и др. Лейкоплакия шейки матки, ассоциированная с ВПЧ-инфекцией //Рос. вестн. акуш.-гин. 2012. Т. 12, № 4. С. 108-110.
16. Chogovadze N., Jugeli M., Gachechiladze M., Burkadze G. Cytologic, colposcopic and histopathologic correlations of hyperkeratosis in reproductive women // Georgian Med. News. 2011 Nov. Vol. 11, N 200. P. 121-124.
17. Zhao M., Chen L., Bian L., Zhang J. et al. Feature quantification and abnormal detection on cervical squamous epithelial cells // Comput. Math. MethodsMed. 2015. Article ID 941680. doi: 10.1155/2015/941680. Epub 2015. Mar 22.