Актуальность проблемы и этиология
Присутствие в одной анатомической области вульвы различных тканей объясняет многообразие клинических симптомов и различных нозологий и, соответственно, трудности дифференциальной диагностики заболеваний вульвы.
Междисциплинарная проблема во многом не решена. Морфологи и клиницисты используют разные классификации и термины. Поскольку в области вульвы обнаруживается ряд дистрофических заболеваний, невусов, инфекций и проявлений других соматических болезней, врачу-гинекологу следует консультироваться с дерматологами.
Терминология и классификация поражений вульвы
Терминология поражений разнообразна и постоянно меняется. Многие авторы предлагают классификацию аномальных поражений вульвы в соответствии с их цветом.
Классификация болезней вульвы по цвету поражения
1. Поражения цвета нормальной кожи.
◊ A. Папулы, узелки.
1. Вестибулярный папилломатоз (норма, не болезнь).
2. Контагиозный моллюск.
3. Бородавки.
4. Царапины.
5. Неоплазия.
6. Кожные выросты.
7. Невус.
8. Муцинозные кисты.
9. Эпидермальные кисты.
10. Пролиферирующая гидраденома (железистая ткань, напоминающая молочную железу).
11. Кисты и опухоли бартолиновых желез.
12. Сирингиома.
13. Базальноклеточная карцинома.
◊ B. Бляшки цвета кожи.
1. Лишай простой хронический.
2. Неоплазия.
2. Белые поражения вульвы.
• Не всегда неопластические. Белый цвет может быть обусловлен следующими причинами:
◊ кератинизацией поверхностных слоев эпителия;
◊ депигментацией;
◊ слабой васкуляризацией и позитивной реакцией на уксусную кислоту.
◊ A. Белые папулы, узелки.
1. Точки Фордайса (норма).
2. Контагиозный моллюск.
3. Бородавки.
4. Царапины.
5. Неоплазия.
6. Плоскоклеточная карцинома.
7. Милиум.
8. Эпидермальные кисты.
9. Болезнь Гужеро-Хейли-Хейли.
◊ B. Белые пятна и бляшки.
1. Витилиго.
2. Склероатрофический лишай.
3. Гиперпигментация поствоспалительная.
4. Лихенифицирующие болезни.
5. Плоский лишай.
6. Неоплазия.
7. Плоскоклеточная карцинома.
3. Красные поражения вульвы.
• Многие из красных поражений симптоматические и сопровождают различные воспалительные заболевания, дерматозы (красный плоский лишай, псориаз и др.), дерматиты, экзему. Диффузное покраснение свойственно доброкачественным процессам, в то время как очаговые локализованные поражения похожи на неоплазию (интра-эпителиальная неоплазия вульвы, болезнь Педжета, рак). Очаговые язвенные поражения могут быть обусловлены воспалением или инвазивным раком.
• Пятна и бляшки.
A. Экзематозные и лихенизирующие.
1. Аллергический контактный дерматит.
2. Контактный дерматит при раздражении.
3. Атопический дерматит.
4. Экзематозные изменения.
5. Болезни, напоминающие экземы (кандидоз и др.).
6. Простой хронический лишай.
7. Лихенификация.
Б. Красные пятна и бляшки без повреждения эпителия.
1. Кандидоз.
2. Псориаз.
3. Неоплазии.
4. Плоский лишай.
5. Вульвит плазматический клеточный.
6. Бактериальная инфекция.
7. Экстрамаммарная болезнь Педжета.
B. Красные поражения: папулы и узелки.
Г. Красные папулы.
1. Фолликулит.
2. Бородавки.
3. Ангиокератома.
4. Контагиозный моллюск.
5. Гидраденит.
6. Болезнь Гужеро-Хейли-Хейли.
Д. Красные узелки.
1. Фурункулы.
2. Бородавки.
3. Узелковый пруриго.
4. Неоплазия.
5. Контагиозный моллюск с воспалением.
6. Уретральные карбункулы и пролапс.
7. Гидраденит.
8. Пролиферирующая гидраденома (железистая ткань, напоминающая молочную железу).
9. Воспаленные эпидермальные кисты.
10. Абсцесс бартолинова протока.
11. Плоскоклеточная карцинома.
12. Меланома.
4. Темные поражения вульвы.
• Характеризуются повышением концентрации меланина или кровяного пигмента. Пигментация может происходить после травматизации, при неоплазиях, после локального применения эстрогенов, после приема гормональных контрацептивов. Темными выглядят также гемангиомы..
• Пигментированные поражения подразделяют:
◊ на интрадермальные;
◊ интраэпителиальные.
• Темные поражения могут представлять собой:
◊ нарушения пигментации в виде гиперпигментации;
◊ различные невусы: лентиго, себорейный кератоз;
◊ вульварную интраэпителиальную неоплазию;
◊ злокачественную меланому.
• Пигментированными могут быть экзофитные кондиломы.
◊ А. Темные пятна.
1. Невус меланоцитарный.
2. Вульварный меланоз.
3. Поствоспалительная пигментация.
4. Плоский лишай.
5. Акантоз черный.
6. Меланома на месте.
◊ B. Темные папулы и узелки.
1. Невус меланоцитарный.
2. Бородавки.
3. Неоплазия.
4. Себорейный кератоз.
5. Ангиокератома.
6. Аденома (железистая ткань, напоминающая молочную железу).
7. Меланома.
• Кроме указанных признаков, выделяют следующие.
◊ Блистеры.
A. Везикулы и пузыри.
1. Герпесвирус.
2. Экзема острая.
3. Буллезный склеротический лишай.
4. Лимфангиома.
5. Пузырьковые нарушения иммунологические.
B. Пустулы.
1. Кандидоз.
2. Фолликулит.
◊ Эрозии и язвы.
A. Эрозии.
1. Экскориации.
2. Эрозивный плоский лишай.
3. Трещины на неизмененной коже идиопатические или связанные с половым актом.
4. Трещины на измененной коже (при кандидозе, лишае, псориазе, болезни Крона и др.).
5. Неоплазия.
6. Разорвавшиеся везикулы, пузыри, пустулы.
7. Болезнь Педжета экстрамаммарная.
B. Язвы.
1. Экскориации, связанные с экземой, лишаем.
2. Афтозные язвы, синоним - афтоз малый и большой, язва Липшюца вторичная.
3. Болезнь Крона.
4. Герпесвирусная инфекция, особенно у иммуносупрессивных пациенток.
5. Изъязвленная плоскоклеточная карцинома.
6. Первичный сифилис - шанкр.
◊ Отечность диффузная.
A. Отечность цвета кожи.
1. Болезнь Крона.
2. Идиопатическая лимфатическая патология врожденная.
3. Обструкция лимфатическая постхирургическая или после лучевой терапии.
4. Постинфекционная отечность, целлюлит.
5. Поствоспалительная отечность.
B. Розовая и красная отечность.
1. Венозная обструкция.
2. Целлюлит.
3. Воспаление бартолиновой железы, абсцесс.
4. Болезнь Крона.
5. Слабая отечность вульвы может возникать на фоне любого воспаления.
Диагностика заболеваний вульвы
В комплекс диагностических мероприятий входят:
• клиническое обследование с визуальной оценкой;
• кольпоскопия;
• вульвоскопия;
• Пап-тест (цитологическое исследование);
• бактериоскопическое исследование;
• молекулярно-биологические методы (МАНК и др.);
• морфологическое исследование (биопсия);
• консультации смежных специалистов;
• другие.
Важный этап диагностики - визуальный осмотр тканей вульвы с применением небольших тампонов, позволяющий уточнить локализацию поражения, на которую женщина не всегда в состоянии указать самостоятельно.
Таблица 14.1. Клиническая и кольпоскопическая терминология вульвы (включая анус) (Международная федерация по патологии шейки матки и кольпоскопии, Международное общество по изучению вульвовагинальных заболеваний, 2011, 2012)
|
Базовые понятия |
Различные структуры: уретра, открытые скиниевы протоки, клитор, препуций, уздечка, малые и большие губы, межгубный промежуток, преддверие, открытые протоки преддверия, открытые бартолиновы протоки, гимен (девственная плева), перинеум (промежность), анус (задний проход), анальный плоскоклеточно-цилиндрический стык (зубчатая линия). Строение: плоский эпителий, область волосяного/неволосяного покрова, мукоза (слизистая оболочка) |
||
|
Нормальные картины |
Микропапилломатоз, сальные железы (точки Фордайса), покраснение преддверия |
||
|
Аномальные |
Основные принципы, размеры (см), локализация |
||
|
картины |
Тип поражения |
Цвет |
Вторичная морфология |
|
Пятна/пятнышки разной формы и цвета. Папула. Узелок. Киста. Пустула. Бляшка. Пузырек. Пузырь |
Цвета кожи. Красный. Белый. Темный |
Экзема. Лихенификация. Экскориация. Пурпура. Скарификация. Трещина. Язва. Эрозия. Бородавка |
|
|
Различные находки |
Травма, порок развития |
||
|
Подозрение на рак |
Явная неоплазия, изъязвление, некроз, кровоточивость, гиперкератоз, экзофит. Белого, серого, красного и коричневого цвета или без цвета |
||
|
Аномальные кольпоскопиче-ские или другие картины |
Ацетобелый эпителий, пунктация, атипические сосуды, неодинаковая поверхность, аномальный анальный стык эпителиев (уточнение локализации зубчатой линии) |
||
Патология кожи вульварной области включает дистрофические поражения (склероатрофический и другие формы лишая, гиперпластическую дистрофию и др.), а также ряд других кожных заболеваний, которые трудно классифицировать.
На коже вульвы могут возникнуть аллергические и контактные дерматиты, псориаз, лишай, грибковые, вирусные, паразитарные инфекции, пузырные дерматозы, онкологические заболевания, проявления некоторых наследственных и врожденных дефектов и др.
У пожилых женщин в период постменопаузы часто обнаруживаются сильные атрофические изменения как в области шейки матки и влагалища, так и на вульве. В последние годы отмечается рост подобных заболеваний вульвы в более молодом возрасте и даже у детей.
Клинические особенности наиболее часто встречающейся кожной патологии вульвы описаны далее.
Склероатрофический лишай
Синонимы: склеротический лихен, склерозирующий лихен (устаревший термин - крауроз).
Склеротический лишай представляет собой выраженную дистрофию кожи и слизистых оболочек вульвы, на фоне которой могут возникнуть предраковые и раковые процессы.
Код по МКБ-10
• N90.4 Лишай склеротический и атрофический. Красный плоский лишай
Код по МКБ-10
• L43 Лишай красный плоский.
Чаще заболевают пациенты зрелого возраста.
Кисты
Код по МКБ-10
• N90.7 Киста вульвы.
Доброкачественные опухолевидные образования вульвы
Код по МКБ-10
• D28.0 Доброкачественные новообразования вульвы. Плоскоклеточная папиллома, фиброэпителиальный полип (фиброэпителиома), базальноклеточная папиллома (себорейный кератоз), кератоакантома, невусы, гемангиома относятся к этой группе заболеваний.
Инфекции вульвы
Часто в области вульвы можно обнаружить различные формы воспалительных процессов, симптомы и кольпоскопическая картина которых определяются видом возбудителя.
В последние годы распространены генитальный герпес, кондиломы, контагиозный моллюск, микозы. К менее распространенным заболеваниям относятся: чесотка, энтеробиоз, педикулез, фурункулез, донованоз, сифилис, туберкулез, венерическая гранулема.
ВПЧ-инфекция вульвы
Код по МКБ-10
• A63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки. Лейкоплакия вульвы
Код по МКБ-10
• N90.4 Лейкоплакия вульвы.
Лейкоплакией называют любое изменение цвета вульвы на белый, имея в виду ее внешний вид, как с ее истончением, так и с утолщением. Гистологически эти поражения могут относиться к совершенно разным типам, в том числе предраковым или злокачественным.