Глава 13 Инфекционно-воспалительные заболевания специфической этиологии
ВИЧ-инфекция - антропонозное вирусное заболевание, в основе патогенеза которого лежат прогрессирующий иммунодефицит и развитие вследствие этого вторичных оппортунистических инфекций и опухолевых процессов. СПИД - вторичный иммунодефицитный синдром, развивающийся в результате ВИЧ-инфекции.
Этиология ВИЧ-инфекции
Возбудитель - вирус рода Lentivirinae семейства Retroviridae. Выделяют вирусы двух типов - ВИЧ-1 и BИЧ-2, различающиеся по своим структурным и антигенным характеристикам.
Эпидемиология
По данным В.В. Покровского, «общее число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в РФ на декабрь 2019 года, составило более миллиона человек». Случаи ВИЧ-инфекции выявлены во всех субъектах Российской Федерации. С 2006 г. наблюдается стойкий рост заболевания ВИЧ-инфекцией в среднем на 10% в год. Наибольшее число случаев заражения ВИЧ в стране зарегистрировано у лиц в возрасте от 25 до 44 лет.
Пути передачи ВИЧ-инфекции
1. Половой - гомосексуальный или гетеросексуальный.
2. Парентеральный (инъекционный) - при использовании наркотиков или при переливании инфицированной донорской крови или ее компонентов.
3. Вертикальный (перинатальный) - передача ВИЧ от матери к плоду (антенатально - трансплацентарно или интранатально - в родах).
4. Горизонтальный - инфицирование ребенка при кормлении его грудью или грудным молоком ВИЧ-инфицированной матери.
5. Трансплантационный - при пересадке органов, костного мозга или инсеминации спермой ВИЧ-инфицированного донора спермы.
6. Ятрогенный - при использовании загрязненных ВИЧ шприцев и инструментария.
7. Профессиональный - заражение через поврежденные кожу и слизистые оболочки медицинских работников, контактирующих с кровью, грудным молоком, спермой, влагалищным содержимым, отделяемым из ран, спинномозговой жидкостью и др.
В высокой концентрации вирус содержится в крови, сперме, менструальных выделениях и вагинальном секрете. Кроме того, вирус обнаруживают в женском молоке и спинномозговой жидкости. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет. Наличие очагов воспаления или нарушение целостности слизистых оболочек половых органов (например, патология шейки матки) повышают вероятность передачи ВИЧ в обоих направлениях, становясь выходными или входными воротами для ВИЧ.
Бытовая передача вируса не установлена.
Код по МКБ-10
• B20 Болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных заболеваний.
• B24 Болезнь, вызванная BИч, неуточненная.
В практической работе применяют клиническую классификацию ВИЧ-инфекции, утвержденную приказом МЗ РФ от 17 марта 2006 г.
1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений.
A. Бессимптомная.
Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний.
B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.
3. Субклиническая стадия.
4. Стадия вторичных заболеваний.
5. Терминальная стадия.
Клиническая картина
После инкубационного периода продолжительностью от 2 нед до 6 мес и более в 5070% случаев наступает длящийся от нескольких дней до 2 мес период первичных клинических проявлений. Иногда может наблюдаться стертое или малосимптомное начало заболевания. У большинства ВИЧ-инфицированных первыми симптомами острой инфекции являются лихорадка (более чем у 90%), лимфаденопатия (7080%), фарингит (70%), мононуклеозоподобный синдром (50%), головная боль (3040%), боли в мышцах и суставах (40-50%) и другие проявления острой респираторной вирусной инфекции. Наиболее типично увеличение подчелюстных, подмышечных, затылочных и шейных лимфатических узлов. Острая инфекция ВИЧ сопровождается высоким уровнем вирусной нагрузки. Определение количества вирусных копий в этот период является наиболее достоверным диагностическим методом. При этом обнаруживают нейтропению, лимфопению, тромбоцитопению, умеренное повышение СОЭ, увеличение активности АСТ и АЛТ. После стихания острых явлений на фоне лимфоцитоза появляются атипичные мононуклеары, снижается соотношение CD4/CD8 в результате повышения количества CD8- лимфоцитов. Лабораторно первичную инфекцию можно подтвердить методами иммуноферментного анализа или с помощью определения специфических антител (IgG, IgM), а также обнаружением РНК ВИЧ методом ПЦР. Антитела в крови обычно появляются спустя 1-2 мес после инфицирования, хотя в некоторых случаях их нельзя обнаружить даже в течение 6 мес и более. Вне зависимости от наличия или отсутствия симптоматики пациенты в этот период могут стать источниками инфекции.
Стадия бессимптомного носительства - латентный период, который длится в течение многих лет. Продолжительность этой стадии зависит от исходного состояния лимфоидной системы и сопутствующих заболеваний. Чем чаще и длительнее болеет человек вирусными, бактериальными и другими воспалительными заболеваниями, тем короче латентный период ВИЧ-инфекции и тем быстрее она переходит в следующую стадию.
Латентный период течения ВИЧ-инфекции нельзя назвать абсолютно бессимптомным, потому что очень часто он проявляется увеличением различных групп лимфатических узлов. Стадия бессимптомного носительства ВИЧ может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет и наступает независимо от наличия или отсутствия в прошлом лихорадочной стадии. Этот период болезни характеризуется отсутствием симптомов, но пациент при этом заразен. В крови обнаруживают антитела к ВИЧ.
Особенности гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных
Среди гинекологических заболеваний, выявляемых у ВИЧ-инфицированных женщин, преобладают воспалительные заболевания половых органов и шейки матки: выше риск развития дисплазии и РШМ, генитальных язв, вагинальных инфекций и генитальных остроконечных кондилом, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ. Поэтому гинекологический осмотр, включающий забор мазков на цитологическое исследование по Папаниколау (Пап-тест), входит в стандартный протокол обследования ВИЧ-инфицированной женщины как при первичном обращении сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции, так и в рамках дальнейшего диспансерного наблюдения.
По данным литературы, частота CIN у ВИЧ-инфицированных женщин в 3 раза выше, чем у женщин без ВИЧ, и составляет 43%, РШМ формируется в 5% наблюдений. Сроки перехода дисплазии эпителия шейки матки II-III стадии в цервикальный рак составляют от 6 мес до 2 лет.
У ВИЧ-инфицированных больных значимо чаще при сравнении с ВИЧ-негативными пациентками диагностируют хронический эндометрит, осложненные формы острого воспалительного процесса придатков матки. Репродуктивные потери ВИЧ- инфицированных больных в основном связаны с ИППП. Кроме того, послеродовой период ВИЧ-инфицированных родильниц чаще осложняется эндометритом. Поражение женских половых органов у ВИЧ-инфицированных больных полиэтиологично: традиционная патогенная флора, поражение оппортунистическими инфекциями, сопровождающими ВИЧ, высокий уровень инфекций, передаваемых преимущественно половым путем.
Данные о влиянии ВИЧ-инфекции на менструальный цикл противоречивы. Также пока не ясно, ускоряет ли ВИЧ наступление менопаузы. Однако очевидно, что гормональная перестройка организма женщины в постменопаузе наряду с ВИЧ- инфекцией и антиретровирусной терапией оказывает неблагоприятное действие на метаболизм костной ткани, обмен жиров и глюкозы, тем самым усиливая процессы остеопороза и повышая риск сердечно-сосудистых заболеваний.
В России для диагностики ВИЧ-инфекции проводится стандартная процедура, включающая в себя два уровня: тест-система для иммуноферментного анализа (скрининговый анализ), иммунный блоттинг. Также для диагностики могут применяться другие методики: ПЦР, экспресс-тесты.
Зараженные ВИЧ-инфекцией подлежат регулярному (каждые 3-6 мес и чаще) лабораторному и клиническому обследованию для оценки развития болезни и выявления СПИД-ассоциированных заболеваний. При положительных тестах на ВИЧ- инфекцию рекомендуют обязательное обследование на сифилис, гепатит В и С, туберкулез, ИППП.
Лечение
Лечение ВИЧ-инфекции проводит специально подготовленный специалист- инфекционист. Рекомендуют начинать терапию как можно раньше (до глубоких повреждений иммунной системы) и продолжать как можно дольше. Современная терапия (высокоактивная антиретровирусная терапия) основана на препаратах, подавляющих репликацию вируса и препятствующих проникновению вируса в клетки. В настоящее время разрабатывают специфическую профилактику с помощью генноинженерных вакцин. Для лечения СПИД-ассоциированных заболеваний применяют симптоматическую терапию: антибактериальную, антимикотическую, противоопухолевую и др.
Информация для пациентки
Следует избегать половых контактов без презервативов, особенно с партнерами, входящими в группу высокого риска.
Прогноз ВИЧ-инфекции
Современная комбинированная терапия ВИЧ-инфекции позволяет возвратить трудоспособность больным, улучшить качество их жизни и увеличивает ее продолжительность, а также позволяет снизить их потенциальную опасность для окружающих.
Важное условие - непрерывность лечения, так как даже при небольшом перерыве вирус быстро вырабатывает устойчивость к препаратам. Больные ВИЧ-инфекцией женщины могут рожать ВИЧ-негативных детей при соответствующей комплексной профилактике во время беременности и в родах.
Список литературы
1. Афонина Л.Ю., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. и др. Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. Клинический протокол. М.: ООО Бионика-Медиа, 2013. С. 15.
2. Баранов И.И., Токова З.З. Материнские потери среди ВИЧ-инфицированных женщин в Российской Федерации // Акушерство и гинекология. 2012. № 2. С. 62-67.
3. Беляева В.В., Козырина Н.В., Шахгильдян В.И. Профилактика передачи ВИЧ- инфекции от матери к ребенку. Пособие для медицинских работников службы детства, родовспоможения, Центров по профилактике и борьбе со СПИДом, а также студентов высших и средних учебных заведений. М., 2009. С. 16.
4. Кулаков В.И., Баранов И.И. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку. М.: Веди, 2003. С. 158.
5. Сухих Г.Т., Баранов И.И. Репродуктивное здоровье и ВИЧ-инфекция. М.: Триада, 2009. 206 с.