Глава 13 Инфекционно-воспалительные заболевания специфической этиологии
Сифилис - хроническое системное венерическое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum).
Синонимы: Lues, Luesvenera.
Эпидемиология
Сифилис относится к числу социально значимых инфекций. По данным официальной статистики Российской Федерации, эпидемиологическая ситуация по сифилису характеризуется постепенным снижением заболеваемости с 278 больных на 100 тыс. населения в начале 2000-х гг. до 19,5 на 100 тыс. населения в 2017 г. Отмечается уменьшение частоты регистрации врожденного сифилиса (86 в 2014 г.). Пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 29 лет, болеют чаще мужчины. В некоторых странах (Великобритания, Швеция) болезнь практически не встречается.
Код по МКБ-10
• A50 Врожденный сифилис.
• А51 Ранний сифилис.
• А52 Поздний сифилис.
• А53 Другие и неуточненные формы сифилиса.
Классификация
Все случаи сифилиса можно разделить на группы:
• первичный сифилис;
• вторичный сифилис;
• третичный сифилис;
• врожденный сифилис.
Существует клинико-лабораторная классификация, учитывающая как клинические формы заболевания, так и особенности серологических реакций на сифилис:
• сифилис первичный серонегативный;
• сифилис первичный серопозитивный;
• вторичный свежий сифилис;
• вторичный скрытый сифилис;
• вторичный рецидивный сифилис;
• третичный активный сифилис;
• третичный скрытый сифилис;
• скрытый сифилис;
• сифилис плода;
• ранний врожденный сифилис (в первые 2 года жизни);
• поздний врожденный сифилис (в возрасте 2 лет и более);
• скрытый врожденный сифилис;
• висцеральный сифилис;
• сифилис нервной системы.
Этиология и патогенез
Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Treponema pallidum) из семейства Spirochaetaecae, рода Treponema, спиралевидные (число оборотов 8-12), тонкие, гибкие микроорганизмы. В нативных препаратах трепонемы активно движутся: штопорообразно вращаются, скручиваются или сгибаются под прямым углом. Трепонему относят к тканевым паразитам, она легко проникает в клетки и их ядра, оставаясь жизнеспособной. Бледная трепонема - факультативный анаэроб, хорошо размножается в лимфоидной, нервной и соединительной тканях. Может находиться в высокопатогенной спириллярной форме и формах длительного выживания (L-формы, цисты). Последние, являясь способом существования в неблагоприятных условиях, устойчивы к антибиотикам и обнаруживаются при поздних или скрытых формах заболевания. Трепонема чрезвычайно чувствительна к действию неблагоприятных факторов внешней среды: быстро погибает при высыхании и повышенной температуре (при 55 °С в течение 15 мин) окружающей среды. Напротив, низкие температуры способствуют ее выживанию. Трепонема обладает антигенной активностью, вызывая образование антител в организме. Размножается путем деления на сегменты, которые преобразуются во взрослые особи.
Заражение сифилисом происходит обычно при прямых половых контактах, контагиозность, по данным различных авторов, составляет от 30 до 80%. Неполовой путь передачи инфекции является редкостью и возможен при тесном контакте с больным, имеющим высыпания на коже и слизистых, или через предметы личной гигиены. Описаны случаи заражения сифилисом медицинского персонала от больных при выполнении профессиональных обязанностей, и наоборот. Заражение может произойти при переливании свежей крови от донора, больного сифилисом в любой стадии (возбудитель погибает при хранении крови в холодильнике через 3-4 сут). Заразными также считаются слюна, сперма больных сифилисом соответствующей локализации. Входные ворота для инфекции: кожа и слизистые оболочки. Возбудитель быстро проникает в организм через мелкие повреждения.
Плод может заразиться от больной матери трансплацентар-но. Возможна передача инфекции грудным детям через молоко кормящих женщин, больных сифилисом.
Клиническая картина
Инкубационный период составляет 10-90 дней (в среднем 3-4 нед). Возможно как его укорочение до 8 дней (при реинфекции, внедрении возбудителя через несколько входных ворот), так и удлинение до 190 дней (при применении небольших доз трепонемоцидных антибиотиков). В месте внедрения трепонемы образуется первичная сифилома (первичный сифилис) - твердый шанкр. Первичная сифилома самостоятельно регрессирует в течение нескольких недель с образованием рубца или без него.
Через 3-6 нед после образования шанкра вследствие бактериемии появляются признаки вторичного сифилиса в виде распространенных высыпаний (сифилидов) на коже и слизистых оболочках. При этом страдают все органы и системы организма (нервная система, внутренние органы, опорно-двигательный аппарат). Сыпь исчезает без лечения в течение нескольких недель или месяцев, и заболевание переходит в скрытую фазу. Активность трепонемы на время ограничивается иммунитетом, а при его ослаблении возникает рецидив с постепенным увеличением элементов сыпи и слиянием их в единые очаги. Периоды активности заболевания (возвратный сифилис) чередуются с латентными периодами.
Третичный сифилис развивается через 3-6 лет после заражения. Возникает непосредственно за вторичным сифилисом, но в большинстве наблюдений между этими стадиями наблюдается скрытый период. Морфологической основой его считают гранулематозное воспаление с поражением кожи, слизистых, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, нервной системы. При прогрессировании заболевание заканчивается летально.
Диагностика
Диагностика сифилиса основана на данных жалоб, анамнеза, физикального и лабораторного исследований.
При первичном сифилисе выясняют давность контакта с предполагаемым источником заражения, время появления шанкра. Шанкр представляет собой располагающийся в месте внедрения возбудителя небольшой (диаметром от 2 мм до 2 см), единичный, плотноэластической консистенции, безболезненный узел, на поверхности которого возникает эрозия или язва с чистым, гладким, блестящим, розового или красного цвета дном. Отделяемое сифиломы - скудное, серозное. Нередко возникает регионарный лимфаденит. Чаще шанкр располагается в аногенитальной зоне, реже - на губах, языке. Иногда язвы бывают атипичными: множественными, болезненными, гнойными, экстрагенитальными (шанкр-панариций, шанкрамигдалит).
При вторичном сифилисе пациентки жалуются на появление высыпаний на коже (чаще на ладонях и подошвах) и слизистых оболочках. Выявляемая при осмотре сыпь может иметь характер розеол, папул, везикул или пустул. Элементы сыпи заразны, и любой контакт с поврежденной кожей или слизистыми оболочками больного может привести к заражению. Также при вторичном сифилисе может быть небольшая лихорадка, головные боли, ангина, гнездная алопеция, генерализованная лимфаденопатия, увеит (сифилис глаз), менингит, гепатит, гло-мерулонефрит. Для третичного сифилиса характерно поражение кожи и слизистых оболочек с образованием узлов, бляшек или язв (гуммозный сифилис); сердечно-сосудистой системы с развитием стенокардии, стеноза устьев коронарных артерий, клапанного поражения (чаще аортального клапана), аневризмы грудного отдела аорты; опорнодвигательного аппарата с развитием артритов. Нейросифилис наблюдают у 3-7% больных, не леченных прежде. Он может протекать по типу менингита (лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц) или менингососудистого поражения (мышечная слабость, потеря чувствительности, ухудшение зрения). В поздних стадиях возникает паренхиматозный нейросифилис (прогрессивный паралич, сухотка спинного мозга), который может длиться в течение многих лет. Нейросифилис может протекать бессимптомно. Третичный сифилис приводит к психическим и неврологическим расстройствам, слепоте, тяжелым поражениям сердца, сосудов и смерти.
Скрытый сифилис характеризуется отсутствием клинических проявлений при положительных серологических реакциях.
Для лабораторной диагностики сифилиса используют прямые и непрямые методы. Прямые методы выявляют либо самого возбудителя, либо его генетический материал. К ним относятся микроскопия в темном поле зрения, метод прямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител к трепонеме, обнаружение ДНК и РНК трепонемы методом ПЦР. Материалом для исследования служит отделяемое из эрозивно-язвенных элементов, пунктат регионарных лимфоузлов, спинномозговая жидкость.
Чаще для диагностики сифилиса используются непрямые серологические методы, выявляющие антитела к возбудителю заболевания в сыворотке крови. В зависимости от используемого антигена серологические тесты подразделяют на нетрепонемные и трепонемные.
Нетрепонемные включают реакцию микропреципитации, тесты VDRL и RPR. При этом используется кардиолипиновый АГ нетрепонемного происхождения.
Чувствительность тестов невелика: 70-90% при ранних формах сифилиса и 30% при поздних. Частота ложноположительных результатов составляет 3%. В первые 2-4 нед заболевания и при позднем сифилисе эти реакции могут быть отрицательны. В связи с низкой стоимостью, простотой исполнения и быстрым получением результата их применяют для скрининга населения.
Трепонемные тесты (иммуноферментный анализ, реакция иммунофлюоресценции, реакция пассивной гемагглютинации, реакция иммобилизации бледных трепонем), при которых используется АГ трепонемного происхождения, высокоспецифичны (94100%) и высокочувствительны (70-100%). Иммуноферментный анализ и реакция иммунофлюоресценции положительны с 3-й недели после инфицирования, когда нет клинических проявлений болезни, а реакция пассивной гемагглютинации и реакция иммобилизации бледных трепонем - с 7-8-й недели от заражения. Применяются для подтверждения положительных результатов нетрепонемных тестов. Наиболее точным из трепонемных тестов считают иммуноферментный анализ, который может дать еще информацию о давности заболевания. Наличие IgМ говорит о недавнем заражении, а IgG - либо о старой инфекции (более 4 нед), либо об уже пролеченном сифилисе.
Причинами ложноположительных результатов серологических реакций на сифилис могут быть сопутствующие инфекции: инфекционный мононуклеоз, корь, ветряная оспа, малярия, боррелиоз, герпесвирусная инфекция, туберкулез, невенерические трепонематозы и спирохетозы, а также онкологические заболевания, заболевания печени, соединительной ткани, эндо-и миокардиты, беременность.
Ни один из методов лабораторной диагностики не гарантирует 100% обнаружения возбудителя, поэтому установить верный диагноз с очень высокой степенью достоверности может одновременное использование двух различных методов исследования при сопоставлении с анамнестическими данными, клинической картиной и результатами инструментальных исследований.
Как правило, результат реакции пассивной гемагглютинации остается положительным даже после лечения сифилиса, за исключением ситуаций, когда терапия была проведена в самом начале заболевания. Так как результат сохраняется положительным пожизненно, реакция пассивной гемагглютинации не предназначена для дифференциальной диагностики раннего и позднего сифилиса. По этой же причине данное исследование не используют для оценки эффективности лечения заболевания.
Люмбальная пункция для исследования спинномозговой жидкости показана при врожденном и третичном сифилисе, подозрении на сифилитическое поражение ЦНС, при сопутствующей ВИЧ-инфекции, отсутствии тенденции к снижению титра антител у пациентов, получивших лечение. Для исключения сифилитического поражения сердца и сосудов проводят рентгенографию органов грудной клетки.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с кожными (лишай, псориаз, экзема) и инфекционными заболеваниями (герпес, краснуха, корь), алопецией неспецифической этиологии, заболеваниями ЦНС, сердечно-сосудистой, опорнодвигательной систем, органов зрения, а также с заболеваниями, дающими положительные серологические реакции на сифилис. Необходимо отличать первичную сифилому от фурункула, а при расположении на шейке матки - от эрозии.
Консультации других специалистов
Ведение больных сифилисом осуществляет врач дерматолог-венеролог. Необходимость в консультации других специалистов возникает при наличии соответствующих жалоб и изменений в пораженных органах и системах организма.
Скрининг
Обязательному обследованию на сифилис подлежат пациенты стационаров, беременные, медицинские работники, работники детских учреждений, торговли и общественного питания, доноры.
Лечение
Целями лечения являются эрадикация возбудителя, устранение симптомов заболевания, предупреждение инфицирования других лиц. Лечение назначает врач дерматолог-венеролог.
Госпитализация показана пациенткам с осложненным течением сифилиса, беременным, при непереносимости противосифилитических препаратов, лицам без определенного места жительства.
Специфическое лечение проводят при сифилисе, подтвержденном положительными лабораторными анализами. Превентивное лечение с целью предупреждения заболевания проводят лицам, находившимся в половом или другом тесном контакте с больными ранней формой сифилиса в течение предыдущих 2 мес без клинических и лабораторных признаков болезни. Профилактическое лечение с целью предупреждения врожденного сифилиса получают беременные с положительными серологическими тестами, лечившиеся от сифилиса в прошлом или заразившиеся сифилисом во время беременности. Пробное лечение в объеме специфического назначают при отсутствии положительных лабораторных анализов, если у пациента обнаруживают очаги предположительно сифилитической этиологии во внутренних органах, нервной системе, опорно-двигательном аппарате.
Для лечения сифилиса назначают антибиотики в дозах, создающих трепонемоцидный эффект в крови (а при нейросифилисе - и в спинномозговой жидкости). Препаратом выбора является бензилпенициллин. Могут использоваться дюрантные пенициллины (бензатина бензилпенициллин), комбинированные (бензатина бензилпенициллин с бензилпенициллином (Бензилпенициллина новокаиновая соль*)], средней дюрантности [бензилпенициллин (Бензилпенициллина новокаиновая соль*)], полусинтетические (ампициллин, оксациллин), тетрациклины (доксициклин), макролиды (эритромицин), цефалоспорины (цефтриаксон). Дозировка препаратов и длительность лечения (от 7 до 30 дней) зависят от стадии заболевания. Специфическое лечение можно дополнить назначением симптоматических препаратов (например, НПВС).
Некоторые пациенты, например ВИЧ-инфицированные, не реагируют на лечение по обычным схемам, что может потребовать их изменения. Пациент перестает быть источником инфекции через 24 ч после начала лечения.
Дальнейшее ведение
Пациентам, получавшим лечение по поводу сифилиса, проводят контрольное серологическое исследование в течение последующих 2 лет по следующим схемам:
• при первичном, вторичном, раннем скрытом и врожденном сифилисе контрольное исследование проводят в 1, 3, 6, 12 и 24-й месяцы после окончания курса специфического лечения;
• при позднем скрытом и третичном сифилисе - в 12-й и 24-й месяцы после окончания курса специфического лечения;
• при нейросифилисе - в 6, 12 и 24-й месяцы после окончания курса специфического лечения;
• ВИЧ-инфицированных обследуют в 1, 3, 6, 12 и 24-й месяцы после окончания курса специфического лечения и далее ежегодно.
В ответ на полноценное лечение титры антител (в нетрепонемных тестах) снижаются не менее чем в 4 раза в течение года после окончания лечения. При увеличении титров АТ (в нетрепонемных тестах) и отсутствии реинфекции сифилиса проводят повторное обследование с обязательным исследованием спинномозговой жидкости.
Пациентов с нейросифилисом повторно осматривают и проводят спинномозговые пункции в течение 2 лет после лечения. Они нуждаются в наблюдении невролога. Если через 6 и 12 мес после лечения нейросифилиса исследование спинномозговой жидкости не свидетельствует о выздоровлении, необходим повторный курс лечения.
Лечение обязательно проводят всем половым партнерам больного, половой контакт с которыми был в течение предыдущих 90 дней, вне зависимости от результатов серологического исследования. Лечение половых партнеров, половой контакт с которыми был более 90 дней назад, проводят в соответствии с результатами серологического обследования.
Прогноз
Вовремя начатое лечение заканчивается выздоровлением. Длительное прогрессивное течение заболевания без лечения приводит к тяжелым поражениям внутренних органов, нервной системы с развитием инвалидности и смерти.
Профилактика
Профилактика заключается в исключении случайных половых контактов, использовании презервативов при возможном риске заражения, применении средств индивидуальной защиты (хлоргексидин, мирамистин и др.). К профилактическим мероприятиям относят также сообщение партнерам пациентов об их состоянии и убеждение в необходимости лечения.
Выявление и обследование лиц, имевших половые контакты с больным, проводят в зависимости от стадии заболевания и предполагаемых сроков заражения: при первичном сифилисе - за последние 90 дней, при вторичном - за последние 6 мес, при отсутствии клинических симптомов - за 2 года и более. Обследуют лиц, проживающих с больным. В случае обнаружения сифилиса у работника детского или лечебного учреждения обследованию подлежат все контактировавшие с ним лица. При обнаружении сифилиса в территориальное кожно-венерологическое учреждение отправляют экстренное извещение (форма 089/укв).
Возможно заражение сифилисом медицинских работников (акушеров-гинекологов, стоматологов, хирургов, урологов), имеющих контакт с биологическими жидкостями больного. Для предотвращения инфицирования принимаются определенные меры предосторожности (стерилизация инструментов, резиновые перчатки и т.д.), которых, как правило, бывает достаточно. В редких ситуациях проводят превентивное лечение.
Список литературы
1. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 896 с.
2. Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. Современные стандарты диагностики сифилиса: сравнение российских и зарубежных клинических рекомендаций (сообщение I) // Вестн. дерматол. 2015. № 2. С. 11-22.
3. Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. Современные стандарты терапии сифилиса: сравнение российских и зарубежных клинических рекомендаций (сообщение II) // Вестн. дерматол. 2015. № 2. С. 23-40.
4. Мавлютова Г.И., Юсупова Л.А., Мисбахова А.Г. Тактика взаимодействия акушеровгинекологов и дерматовенерологов по профилактике врожденного сифилиса // Леч. врач. 2016. № 4. С. 98-101.
5. Матыскина Н.В., Таранушенко Т.Е. Влияние сифилитической инфекции на рост и развитие плода // Акушерство, гинекология и репродукция. 2019. Т. 13, №1. С. 20-28.
6. Сырнева Т.А., Зильберберг Н.В., Малишевская Н.П. Междисциплинарное взаимодействие врачей различных специальностей по раннему выявлению больных поздними формами сифилиса // Здравоохранение Российской Федерации. 2016. Т. 3, № 61. С. 166-168.
7. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных сифилисом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М., 2015. 45 с.
8. Peeling R., Mabey D., Kamb M. et al. Syphilis. Us National Insitu-tes of Health. 2017. https://dx.doi.org/10.1038/nrdp.2017.73.
9. WHO guidelines for the treatment of T reponema pallidum (syphilis). 2016. 44 p.