Глава 13 Инфекционно-воспалительные заболевания специфической этиологии
Код по МКБ-10
• А59.0. Урогенитальный трихомоноз.
• А59.8. Трихомоноз других локализаций.
Эпидемиология
Трихомоноз - одно из наиболее распространенных заболеваний мочеполовой системы, занимает первое место среди
ИППП. В мире трихомонозом ежегодно заболевают 170 млн человек.
Заболевание одинаково часто поражает как женщин, так и мужчин. У девочек трихомонадная инвазия наблюдается крайне редко.
Заражение трихомонозом происходит от больного человека. Женщины, вступающие в случайные половые связи, страдают трихомонозом в 3,5 раза чаще, чем имеющие одного полового партнера. У проституток, лиц, больных другими венерическими болезнями, и у половых партнеров инфицированных распространенность заболевания достигает 70%.
Распространенность трихомонадоносительства, по данным разных авторов, составляет от 2 до 41%. Трихомонадоносители, как и больные с вялотекущим воспалительным процессом, представляют серьезную опасность в эпидемиологическом отношении, будучи источником распространения трихомоноза.
Скрининг на трихомониаз бессимптомных пациенток не рекомендуют (уровень доказательности I и II, класс А).
Имеются данные о повышенном риске заражения ВИЧ-больных трихомониазом.
Классификация
По остроте и степени выраженности воспалительного процесса:
• острый;
• хронический;
• трихомонадоносительство (латентная форма). По локализации воспалительного процесса:
• урогенитальный трихомоноз нижних отделов мочеполовой системы:
◊ вульвит;
◊ вагинит;
◊ экто- и эндоцервицит;
◊ уретрит;
◊ бартолинит;
• урогенитальный трихомоноз органов малого таза и других отделов мочеполовой системы:
◊ эндомиометрит;
◊ сальпингит;
◊ сальпингоофорит;
◊ цистит;
• трихомоноз других локализаций (фарингит, тонзиллит, проктит и др.).
Этиология и патогенез
Возбудитель мочеполового трихомоноза - влагалищная трихомонада.
У человека паразитируют только три вида трихомонад: урогенитальные, ротовые и кишечные. Урогенитальные трихомонады - самостоятельный вид: в естественных условиях они обитают только в мочеполовом аппарате человека и не поражают животных.
Место внедрения трихомонад у женщин - слизистая оболочка влагалища.
Скрининг и первичная профилактика
Профилактические мероприятия направлены на своевременное обнаружение больных трихомонозом. Они включают:
• диагностику и лечение больных трихомонозом;
• обследование и лечение полового партнера;
• обследование на наличие трихомонад всех лиц, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовых органов;
• периодическое обследование на наличие трихомонад лиц, работающих в детских коллективах, больницах, родильных домах;
• санитарно-гигиенические мероприятия (одноразовые инструменты, стерилизацию);
• санитарно-просветительную и воспитательную работу среди населения;
• использование барьерных методов контрацепции.
Диагностика
Клиническая картина
Диагноз мочеполового трихомоноза устанавливают на основании клинических признаков заболевания и обнаружения в исследуемом материале трихомонад. У 1050% больных заболевание протекает бессимптомно. Ни один из клинических признаков трихомонадной инфекции строго не специфичен.
Острый трихомоноз
Инкубационный период составляет 5-15 дней.
Жалобы возникают вскоре после полового контакта (случайной половой связи). При остром трихомонозе воспалительный процесс протекает бурно, с обильными, раздражающими кожу выделениями и сильным зудом наружных половых органов. Беспокоят жжение, боль при половом акте и болезненность при мочеиспускании. Клинические симптомы воспалительного процесса более выражены после менструации.
При осмотре обнаруживают воспалительные изменения - от умеренной гиперемии свода влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагий и опрелости в области промежности. Характерный, но непостоянный симптом - рыхлые гранулематозные поражения слизистой оболочки шейки матки красного цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода отмечают скопление жидких серовато-желтых пенистых выделений, которые свободно вытекают из влагалища, раздражая кожу. В области преддверия влагалища иногда наблюдают остроконечные кондиломы. При вовлечении в воспалительный процесс мочеиспускательного канала его губки нередко отечны и гиперемированы, при массаже происходит небольшое количество гнойных выделений. При пальпации мочеиспускательного канала отмечают его болезненность и пастозность. Иногда наблюдают гиперемию устьев протока большой вестибулярной железы.
Хронический трихомоноз
Переход инфекции в хроническую стадию происходит путем постепенного стихания острых и подострых симптомов. Однако могут возникать периодические обострения, которые чаще всего обусловлены половыми контактами, употреблением алкоголя, снижением сопротивляемости организма, нарушением функции яичников и изменением pH влагалища.
Хронический мочеполовой трихомоноз, как правило, представляет собой смешанный протозойно-бактериальный процесс, поскольку трихомонада служит резервуаром для хламидий, гонококков, стафилококков и другой микрофлоры. Наиболее часто влагалищной трихомонаде сопутствуют микоплазмы (47,3%), гонококки (29,1%), гарднереллы (31,4%), уреаплазмы (20,9%), хламидии (18,2%), грибы (15,7%). Часто наблюдают малосимптомное, вялое течение воспалительного процесса. Только у 10,5% больных трихомоноз протекает как моноинфекция.
Трихомонадоносительство
Под трихомонадоносительством подразумевают наличие трихомонад в организме человека при отсутствии клинических признаков заболевания.
Трихомонадоносительство не приводит к активной выработке иммунитета.
Лабораторно-инструментальная диагностика
Материал для исследования берут из влагалища, мочеиспускательного канала, прямой кишки, используют также центрифугат мочи и промывные воды.
Диагностические критерии трихомониаза (уровень доказательности III, класс В).
• Прямое выделение Trichomonas vaginalis.
◊ Микроскопия нативного препарата. Возбудителя обнаруживают по его движению среди клеточных элементов и микроорганизмов, если микроскопию висячей капли не провести в течение 30-40 мин.
◊ Микроскопия окрашенного препарата. Преимущество исследования - возможность его выполнения спустя длительное время после взятия материала (чувствительность - 40-70%).
• Культуральные методы. Позволяют поставить диагноз в 95% заболеваний. Требуются специфические среды.
• ПЦР (качественная и количественная). Широко используют в диагностике трихомоноза.
• МАНК для выявления Trichomonas vaginalis. Чувствительность и специфичность приближаются к 100% (уровень доказательности Ia, класс А).
• Кольпоскопия. У женщин с острым трихомонозом на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки обнаруживают точечные кровоизлияния (симптом «клубничной» шейки). Очаги воспаления при окраске раствором Люголя йодонегативны.
Поскольку Tr. vaginalis передается половым путем, необходим скрининг на ИППП.
Лечение
Цель лечения
Элиминация возбудителя.
Методы лечения
Единственным классом препаратов, эффективных при трихомонозе как при приеме внутрь, так и парентеральном применении, являются нитроимидазолы. В связи с высокой частотой поражения уретры и парауретральных желез метронидазол назначают системно. Возможно комбинированное лечение (системное и местное одновременно). Однократное применение препарата так же эффективно, как и длительное.
Рекомендуемое лечение трихомониаза (уровень доказательности Ia, класс А).
Препараты выбора
• Метронидазол в дозе 2 г внутрь однократно.
• Метронидазол в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.
• Орнидазол в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
• Тинидазол в дозе 2 г внутрь однократно.
При лечении метронидазолом или тинидазолом не следует употреблять алкоголь из- за высокого риска дисульфирамоподобной реакции (антабус-подобного синдрома): покраснения лица и верхней части туловища, шума в голове, чувства стеснения в груди, затруднения дыхания, снижения АД, страха. После последнего приема метронидазола следует 24 ч воздержаться от алкоголя, при лечении тинидазолом - 72 ч. В отличие от других имидазольных производных орнидазол совместим с алкоголем. Половые партнеры женщины, больной трихомонозом, должны быть обследованы на ИППП и пролечены от трихомоноза независимо от результатов микробиологического исследования (Ib, А). Половым партнерам следует воздерживаться от половых контактов на весь период лечения.
Лечению подлежат лица со всеми формами заболевания (включая и трихомонадоносителей, и больных с воспалительными процессами, у которых трихомонады не обнаружены, но эти возбудители найдены у полового партнера).
Хронический воспалительный процесс, обусловленный трихомонозом, у 89,5% женщин протекает как смешанная инфекция. Нарушения, развивающиеся в организме больных со смешанными мочеполовыми инфекциями и с трудом поддающиеся коррекции терапевтическими средствами, способствуют рецидивированию заболевания, упорному течению процесса. Производные нитроимидазола воздействуют на трихомонады, вызывая их гибель, однако не действуют на сопутствующую влагалищную микрофлору, которая способствует развитию посттрихомонадного воспалительного процесса. Посттрихомонадный воспалительный процесс после лечения диагностируют у 14,6-48,2% женщин. Кроме того, лечение трихомоноза протистоцидными препаратами ведет к высвобождению микрофлоры, находящейся внутри трихомонады, и поддержанию процесса воспаления. При смешанных процессах осложнения у больных наблюдаются в 2 раза чаще и носят более глубокий характер. Рецидивы возникают в 20% случаев.
Если первый курс лечения трихомониаза оказался безуспешным и другой патогенной микрофлоры не выявлено, показано проведение второго курса стандартной терапии метронидазо-лом, тинидазолом.
Могут быть использованы следующие схемы.
• Метронидазол (тинидазол) в дозе 2 гв сутки в течение 3-5 дней.
• Метронидазол внутривенно в больших дозах. Терапевтическое воздействие должно быть направлено не только на уничтожение трихомонад, но и на последующую нормализацию влагалищного содержимого и восстановление его функционального состояния.
Лечение во время беременности
Скрининг на трихомоноз бессимптомных беременных не рекомендуют (уровень доказательности I и II, класс А).
Трихомоноз ассоциирован с повышенной частотой осложнений беременности и родов: преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды и рождение маловесных детей.
Метронидазол относится к категории риска В (в исследованиях на животных не выявили повреждающего действия на плод, однако тщательно спланированные контролируемые исследования не проводились). Многочисленные исследования и метаанализы не установили связь между лечением метронида-золом и тератогенным или мутагенным эффектом.
В I триместре беременности лечение метронидазолом в РФ противопоказано (см. Российский реестр лекарственных средств).
Следует избегать больших доз препарата во II и III триместрах беременности. В период лактации при назначении метро-нидазола следует воздерживаться от грудного вскармливания во время приема препарата и в течение 12-24 ч после последней дозы.
Тинидазол относится к категории риска С (в исследованиях на животных не выявили негативного действия на плод, однако тщательно спланированные контролируемые исследования не проводились). Убедительных доказательств его безопасности при лечении беременных нет.
Наблюдение и дальнейшее ведение
Больные женщины (как и мужчины), у которых в результате лечения трихомоноза удалось добиться исчезновения симптомов или трихомоноз протекал бессимптомно, в дальнейшем наблюдении не нуждаются.
Прогноз
Поскольку трихомонада является резервуаром для хламидий, гонококков, уреаплазм, стафилококков и другой микрофлоры, роль ее в хронизации воспалительных процессов вследствие персистенции возбудителей, вегетирующих в трихомонадах, чрезвычайно велика. Именно поэтому часто воспалительные процессы приобретают хроническую форму.
Список литературы
1. Апгар Б. и др. Клиническая кольпоскопия. Иллюстрированное руководство: пер. с англ. / под общ. ред. В.Н. Прилепской. М.: Практическая медицина, 2012. 496 с.
2. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практические рекомендации / под ред. С.В. Яковлева и др. М.: Престо, 2014. 121 с.
3. Прилепская В.Н., Кира Е.Ф. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. М., 2019. 56 с.
4. Aloui D., Trabelsi S., Bouchekoua M., Khaled S. Vulvovaginal trichomoniasis: epidemiology, clinical and parasitological characteristics // Tunis Med. 2015 Jun. Vol. 93, N 6. P. 376-380.
5. Edwards T., Burke P., Smalley H., Hobbs G. Trichomonas vaginalis: Clinical relevance, pathogenicity and diagnosis // Crit. Rev. Microbiol. 2016 May. Vol. 42, N 3. P. 406-417.
6. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge, 2014 / Jackie Sherrard, Gilbert Donders, David White Lead; ed. Jurgen Skov Jensen. 2014.
7. Gulmezoglu A.M., Azhar M. Interventions for trichomoniasis in pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 5.
8. Kissinger P. Trichomonas vaginalis: a review of epidemiologic, clinical and treatment issues // BMC Infect. Dis. 2015 Aug 5. Vol. 15. P. 307.
9. Sobel R., Sobel J.D. Metronidazole for the treatment of vaginal infections // Expert Opin. Pharmacother. 2015 May. Vol. 16, N 7. P. 1109-1115.