Глава 13 Инфекционно-воспалительные заболевания специфической этиологии
Урогенитальная хламидийная инфекция - высококонтагиозная ИППП.
В России ежегодно урогенитальной хламидийной инфекцией заболевают свыше 1,5 млн человек. Наиболее часто болеют сексуально активные мужчины и женщины в возрасте 20-40 лет. Увеличился рост заболеваемости подростков 13-17 лет. Частота инфицирования беременных женщин колеблется от 10 до 40%, а при осложненном гинекологическом анамнезе (сальпингоофориты, невынашивание) - от 49 до 63%. Источник инфекции - лица с манифестным или бессимптомным течением урогенитальной хламидийной инфекции. Пути передачи инфекции:
• контактный, половой, неполовой (бытовой);
• вертикальный.
Код по МКБ-10
• А56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
• А56.1. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов.
• А56.2. Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная.
• А56.3. Хламидийная инфекция аноректальной области.
Классификация
По течению заболевания:
• свежая урогенитальная хламидийная инфекция (неосложненная хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта);
• хроническая урогенитальная хламидийная инфекция (длительно текущая, рецидивирующая, персистирующая хламидийная инфекция верхних отделов мочеполового тракта, включая органы малого таза).
По топографии поражения:
• хламидийное поражение нижнего отдела мочеполовых путей (уретрит, чаще у детей и мужчин, парауретрит, бартолинит, эндоцервицит, вагинит);
• восходящая хламидийная инфекция (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перигепатит).
Этиология и патогенез
Возбудитель урогенитальной хламидийной инфекции - Chlamydia trachomatis серотипов D-K. Этот облигатный паразит - грамотрицательная бактерия, содержащая ДНК и РНК. Хламидии способны к бинарному делению в процессе размножения, чувствительны к антибиотикам, обладают высокой контагиозностью и выраженным тропизмом к цилиндрическому и, реже, - к многослойному плоскому эпителию, моноцитам. Возбудитель представлен двумя клеточными формами: высокоинфекционными - не проявляющими метаболической активности элементарными тельцами - и репродуктивными внутриклеточными ретикулярными тельцами. Внутриклеточный цикл развития хламидий (переход элементарных телец в ретикулярные тельца и обратно) занимает 24-72 ч. Затем пораженная клетка разрушается и в межклеточные пространства попадает множество новообразованных элементарных телец, способных инфицировать новые клетки. Инкубационный период варьирует от 5-7 дней до 3-6 нед. Ввиду общности путей передачи возбудителей при ИППП хламидиям часто сопутствуют другие бактерии и вирусы (гонококки, трихомонады, мико-, уреаплазмы, ВПГ, ЦМВ, ВПЧ), которые в ассоциации усиливают патогенность каждого микроорганизма и его устойчивость к лечению.
Скрининг
Скрининг проводят методами ПЦР и иммуноферментного анализа.
Обследованию подлежат:
• половые партнеры больных урогенитальной хламидийной инфекцией;
• лица, обследуемые на другие ИППП;
• женщины со слизисто-гнойными выделениями из цервикального канала, симптомами аднексита, бесплодием, невынашиванием;
• новорожденные от матерей, перенесших хламидийную инфекцию во время беременности;
• мужчины со слизисто-гнойными выделениями из уретры, симптомами дизурии.
Клиническая картина
Клинические проявления урогенитальной хламидийной инфекции многообразны. Клиническую картину определяют вирулентность хламидий, длительность их персистенции, локализация поражения и состояние иммунной системы. Бессимптомное течение болезни не исключает восходящего инфицирования матки и ее придатков.
Пути распространения инфекции:
• восходящий: каналикулярный (через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости);
• гематогенный;
• лимфогенный.
Клинические формы восходящей хламидийной инфекции:
• сальпингит и сальпингоофорит (чаще подострые, со стертым длительным течением без склонности к ухудшению);
• эндометрит (редко острый, чаще хронический);
• бесплодие (иногда это единственная жалоба пациентки).
Осложнения:
• эктопическая беременность;
• полная или частичная непроходимость маточных труб (трубно-перитонеальное бесплодие);
• спаечный процесс в малом тазу;
• синдром хронических тазовых болей;
• невынашивание беременности;
• перигепатит;
• болезнь Рейтера (цервицит, артрит, конъюнктивит). Диагностика
Для диагностики хламидийной инфекции применяют методы прямого и косвенного определения возбудителя.
Молекулярно-биологические методы (ПЦР, NASBA) - методы выбора в диагностике хламидийной инфекции.
Клиническим материалом для лабораторных исследований у женщин является отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, первая порция свободно выпущенной мочи.
Культуральный метод не рекомендуется применять в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия.
Лечение
Медикаментозное лечение
Проводят антибактериальное лечение пациентки и полового партнера. Поскольку к антибиотикам чувствительны ретикулярные тельца, выбирают препараты, накапливающиеся внутриклеточно:
• доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки 7 дней;
• джозамицин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки 7 дней;
• офлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в сутки 7 дней.
При осложненной форме применяют те же препараты, но не менее 14-21 дня:
• азитромицин, внутрь 1 г однократно при неосложненной форме, при осложненной - 500 мг/сут в/в однократно в течение 2 дней (в/в курс лечения составляет не более 5 дней). После окончания в/в введения рекомендуется применение азитромицина для приема внутрь в суточной дозе 250 мг/сут однократно до полного завершения 7дневного общего курса лечения.
С целью профилактики кандидоза на фоне антибактериального лечения назначают антимикотические препараты.
При сочетании инфицирования хламидиями с трихомонадами, анаэробной микрофлорой в схему лечения включают метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней.
Эффективность лечения (эрадикацию возбудителя) оценивают через 1 мес после окончания антибактериального лечения.
Список литературы
1. Cabeza J., Garcia P.J., Segura E., Garcia P. et al. Feasibility of Chlamydia trachomatis screening and treatment in pregnant women in Lima, Peru: a prospective study in two large urban hospitals // Sex. Transm. Infect. 2015. Vol. 91. P. 7-10.
2. CDC. Sexually transmitted diseases. Treatment guidelines, 2015 // MMWR.Recomm. Rep. 2015. Vol. 64, N 3. P. 140.
3. Geisler W.M., Morrison S.G., Doemland M.L., Iqbal S.M. et al. Immunoglobulin-specific responses to Chlamydia elementary bodies in individuals with and at risk for genital chlamydial infection // J. Infect. Dis. 2012. Vol. 206. P. 1836-1843.
4. Niemi S., Hiltunen-Back E., Puolakkainen M. Chlamydia trachomatis genotypes and the Swedish new variant among urogenital Chlamydia trachomatis strains in Finland // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2011. Article ID 481890.
5. Psarrakos P., Papadogeorgakis E., Sachse K. et al. Chlamydia trachomatis ompA genotypes in male patients with urethritis in Greece: conservation of the serovar distribution and evidence for mixed infections with Chlamydophila abortus // Mol. Cell. Probes. 2011. Vol. 25. P. 168-173.
6. Soper D.E. Pelvic inflammatory disease // Obstet. Gynecol. 2015 Dec. Vol. 116, N 6. P. 1459-1460.
7. Tabrizi S.N., Unemo M., Golparian D., Twin J. et al. Analytical evaluation of GeneXpert CT/NG, the first genetic point-of-care assay for simultaneous detection of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis // J. Clin. Microbiol. 2013. Vol. 51, N 6. P. 19451947.
8. Wangnapi R.A., Soso S., Unger H.W., Sawera C. et al. Prevalence and risk factors for Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Trichomonas vaginalis infection in pregnant women in Papua New Guinea // Sex. Transm. Infect. 2015. Vol. 91, N 3. P. 194200.