Глава 13 Инфекционно-воспалительные заболевания специфической этиологии
Микоплазмы - составная часть нормальной микробиоты влагалища. В настоящее время урогенитальные микоплазмы (уреа-плазмы и микоплазмы) не относят к патогенным микроорганизмам. Установлено, что они способны размножаться в половых органах, не вызывая воспаления (в титре 102-104 КОЕ/мл). Патогенные свойства урогенитальных микоплазм до конца не изучены.
Урогенитальная микоплазменная инфекция - инфекционное воспалительное заболевание мочеполовых путей, вызываемое микоплазмами.
Пути распространения микоплазменной инфекции:
• половой;
• восходящий;
• гематогенный;
• транслокационный (из одного органа в другой);
• трансплацентарный.
У 5-20% здоровых женщин обнаруживают M. homihis, у 40-50% - Ureaplasma spp. Колонизация влагалища встречается в 2-3 раза чаще, чем колонизация уретры у мужчин.
Код по МКБ-10
• А49.3 Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная. Классификация
По клиническому течению различают:
• свежую урогенитальную микоплазменную инфекцию (острую, подострую, вялотекущую);
• хроническую урогенитальную микоплазменную инфекцию;
• носительство микоплазм (обнаруживают микоплазмы в титре <103 КОЕ/мл, клинические признаки воспаления отсутствуют).
По локализации воспалительного процесса различают: уретрит, вагинит, цервицит, эндометрит, сальпингит.
Этиология и патогенез
Микоплазмы относятся к обширному классу Mollicutes, обладающих рядом особенностей:
• жизнеспособные частицы малы, близки по размеру к большим вирусам;
• ригидная клеточная стенка отсутствует, выражен полиморфизм;
• тип паразитирования - мембранный;
• размножение путем бинарного деления, как у бактерий;
• клетки содержат и ДНК, и РНК (в отличие от вирусов);
• антигенный состав постоянно изменяется;
• микоплазмы могут вызвать иммунопатологические состояния у человека;
• могут длительно персистировать в организме;
• рост микоплазм подавляют тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, азалиды, но они устойчивы к антибиотикам, подавляющим синтез бактериальной клеточной стенки (пенициллины, рифампицины).
По тропности микоплазмы подразделяются на орофарингеальные и урогенитальные. У человека обнаруживают по крайней мере 14 видов микоплазм. Большинство из них - комменсалы здоровых людей, но некоторые обладают патогенными свойствами (U. urealyticum, U. parvum, M. hominis, M. genitalium, M. fermentas, M. pneumoniae, M. penetrans). Наиболее часто при заболеваниях половых органов выделяют U. urealyticum, M. hominis, M. genitalium.
Инфицирование микоплазмами приводит к выраженным изменениям метаболизма в клетках макроорганизма:
• нарушению обмена аминокислот, синтеза белков, нуклеиновых кислот;
• количественному увеличению свободной арахидоновой кислоты и активации синтеза простагландинов (причина невынашивания плода);
• подавлению пролиферации лимфоцитов и активизации естественных Т-киллеров;
• гиперкоагуляционным сдвигам в системе гемостаза (особенно при беременности).
К особенностям течения микоплазменной инфекции относят:
• длительную персистенцию;
• развитие иммунопатологических и аутоиммунных процессов;
• резистентность к антибактериальному лечению;
• хроническое рецидивирующее течение (особенно в ассоциации с анаэробными бактериями и вирусами).
Клиническая картина
Патогномоничных симптомов урогенитальной микоплазменной инфекции нет. Пациенты жалуются на периодически возникающий умеренный зуд и жжение в области половых органов, выделения из половых путей, дизурические расстройства. Уретрит, вагинит, эндоцервицит, цистит, эндометрит, сальпингит, вызванные микоплазменной инфекцией, устойчивы к лечению и склонны к рецидивированию. Микоплазмы при этих заболеваниях выделяют в монокультуре или в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами.
Осложнения: бесплодие, невынашивание беременности, хронический эндометрит, первичная и вторичная фетоплацентар-ная недостаточность, высокая перинатальная заболеваемость, аномалии развития плода.
Диагностика
Для лабораторной диагностики урогенитальной микоплазмен-ной инфекции берут материал из уретры, влагалища, цервикального канала, а также первую порцию свободно выпущенной мочи.
Культуральный метод - посев на питательные среды для количественной оценки микоплазм (только M. hominis, Ureaplasma spp.) в исследуемом материале; основан на степени гидролиза мочевины или аргинина. При этом целесообразность применения методики количественного определения, как и клиническое значение полученных результатов, убедительно не доказаны. Традиционная диагностика, основанная на культивировании микроорганизмов (уреаплазм, микоплазм) на чашках с агаровой средой и последующей микроскопической идентификацией колоний, в широкой практике не рекомендуется. Диагностически значимо количество микоплазм более 104 КОЕ/мл.
Более низкие значения не учитывают. Одновременно определяют чувствительность микоплазм к антибиотикам. M. genitalium сложно культивировать, поэтому культуральный метод не рекомендован к применению в рутинной клинической практике. С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики нецелесообразно.
Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод прямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ для обнаружения антител к M. genitalium, M. hominis, Ureaplasma spp., недопустимо использовать для диагностики ими вызванных заболеваний.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными заболеваниями, вызванными другими патогенными или УПМ.
Лечение
Медикаментозное лечение
Антибактериальное лечение показано всем пациентам при обнаружении M. genitalium. Требованиями к лечению заболеваний, вызванных M. genitalium, являются эрадикация этого микроорганизма и клиническое выздоровление.
Препараты выбора в лечении инфекции M. genitalium:
• доксициклин (Доксициклина моногидрат*) 100 мг 2 раза в сутки;
• джозамицин 500 мг 3 раза в сутки. Альтернативный препарат:
• офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.
Минимальная продолжительность терапии заболеваний, вызванных M. genitalium, - 10 дней. Продолжительность терапии осложненных форм может достигать 14-21 дня.
При выделении других урогенитальных микоплазм (Ureaplasma spp., M. hominis) антибактериальное лечение показано в случае:
• доказанной этиологической значимости микоплазм в развитии заболевания;
• выделения микоплазм у пациентов с нарушением фертильности, репродуктивными потерями, при предгравидационной подготовке;
• выделения микоплазм при осложненном течении беременности.
Антибактериальное лечение не показано при выделении Ureaplasma spp., M. hominis в низких титрах (<103 КОЕ/мл), отсутствии клинических проявлений (носительство).
Антибактериальные препараты назначают (с учетом чувствительности) в течение 714 дней:
• доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки;
• азитромицин внутрь 500 мг в первый день, затем 250 мг 1 раз в сутки со 2-го по 5-й день1;
• джозамицин внутрь по 500 мг 2-3 раза в сутки;
• офлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза в сутки;
• спирамицин внутрь по 3 млн МЕ 2-3 раза в сутки. Одновременно с антибактериальными препаратами назначают антимикотические средства (метронидазол).
Эффективность лечения оценивают через 10-14 дней по результатам посева (отсутствие микоплазм или снижение их титра) и восстановлению микробиоценоза влагалища, а при лечении заболеваний, вызванных M. genitalium, через 4 нед после окончания лечения - по результатам ПЦР.
Список литературы
1. Формуляр лекарственных средств в акушерстве и гинекологии. Руководство / под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 688 с.
2. Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 672 с.
3. Campos G.B., Lobao T.N., Selis N.N., Amorim A.T. et al. Prevalence of mycoplasma genitalium and mycoplasma hominis in urogenital tract of brazilian women // BMC Infect. Dis. 2015. Vol. 15, N 1. P. 60.
1 Такие рекомендации даны в 2016 г. European guideline on Mycoplasma genitalium infections.
4. Haggerty C.L., Taylor B.D. Mycoplasma genitalium: an emerging cause of pelvic inflammatory disease // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2011. Article ID 959816.
5. Bjartling C., Osser S., Persson K. Mycoplasma genitalium in cervicitis and pelvic inflammatory disease among women at a gynecologic outpatient service // Am. J. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 206, N 6. P. 476. e1-e8.
6. Kacerovsky M., Pliskova L., Bolehovska R. et al. The microbial load with genital mycoplasmas correlates with the degree of histologic chorioamnionitis in preterm PROM // Am. J. Obstet.Gynecol. 2011. Vol. 205. P. 213. e1-e7.
7. Manhart L.E., Kay N. Mycoplasma genitalium: is it a sexually transmitted pathogen? // Curr. Infect. Dis. Rep. 2015 Jul. Vol. 12, N 4. P. 306-213.
8. Haggerty C.L., Taylor B.D. Mycoplasma genitalium: an emerging cause of pelvic inflammatory disease // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2011. Article ID 959816.
9. Weinstein S., Stiles B., A review of the epidemiology, diagnosis and evidence-based management of Mycoplasma genitalium // Sex. Health. 2011. Vol. 8, N 2. P. 143-148.
10. Taylor-Robinson D., Jensen J.S. Mycoplasma genitalium: from chrysalis to multicolored butterfly // Clin. Microbiol. Rev. 2011. Vol. 24. P. 498-514.
11. Transmission and selection of macrolide resistant Mycoplasma genitalium infections detected by rapid high resolution melt analysis // PLoS One. 2012. Vol. 7. Article ID e35593.
12. Zhu C., Liu J., Ling Y., Dong C. et al. Prevalence and antimicrobial susceptibility of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in Chinese women with genital infectious diseases // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2012. Vol. 78, N 3. P. 406-407.