Глава 13 Инфекционно-воспалительные заболевания специфической этиологии
Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов. Заболевание относят к группе венерических.
Код по МКБ-10
• А54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (включает: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит).
• A54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (включает гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез).
• A54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (включает воспалительные заболевания органов малого таза).
Эпидемиология
Гонококковая инфекция является одной из самых распространенных ИППП. По данным ВОЗ, ежегодно заболевание регистрируют у 60-200 млн человек. В Российской Федерации с 2001 г. отмечено снижение заболеваемости гонореей с 102,2 до 11,1 на 100 тыс. населения в 2017 г. Однако эти показатели выше, чем в некоторых странах Западной Европы (Швеция, Германия). На уровень заболеваемости влияют усиленная миграция населения, урбанизация, более раннее наступление половой зрелости, увеличение продолжительности жизни, рост числа лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, внебрачные половые связи, частая смена половых партнеров. Истинные показатели заболеваемости гонорейной инфекцией установить не представляется возможным ввиду частого бессимптомного течения.
Классификация
• Гонорея нижних отделов мочеполовых путей без осложнений.
• Гонорея нижних отделов мочеполовых путей с осложнениями.
• Гонорея верхних отделов мочеполовых путей и органов малого таза.
К гонорее нижних отделов мочеполовых путей относят поражение уретры, парауретральных желез, желез преддверия влагалища, слизистой оболочки цервикального канала, влагалища; к гонорее верхних отделов мочеполовых путей (восходящей) - поражение матки, придатков и брюшины.
По характеру течения различают:
1) свежую гонорею (с длительностью заболевания до 2 мес), подразделяемую на:
◊ острую;
◊ подострую;
◊ торпидную (малосимптомную или асимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживаются гонококки);
2) хроническую гонорею (продолжительностью более 2 мес или с неустановленной давностью заболевания), которая может протекать с обострениями;
3) гонококконосительство (наличие возбудителя при отсутствии клинических проявлений).
Этиология и патогенез
Гонококк - парный кокк (диплококк) бобовидной формы, грамотрицательный, расположен внутриклеточно в цитоплазме лейкоцитов. Гонококки высокочувствительны к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды: погибают при температуре выше 55 °С, высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания. Основной путь заражения - половой (от инфицированного партнера). Контагиозность инфекции для женщин составляет 50-70%, для мужчин - 25-50%. Гораздо реже гонорея передается бытовым путем (через грязное белье, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования не доказана. Гонококки имеют тонкие трубчатые нити (пили), с помощью которых они закрепляются на поверхности эпителиальных клеток, сперматозоидов, эритроцитов. Снаружи гонококки покрыты капсулоподобной субстанцией, затрудняющей их переваривание. Персистенция инфекции возможна внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершенный фагоцитоз), что осложняет лечение. При неадекватном лечении образуются L-формы, отличающиеся по своим морфологическим и биологическим характеристикам от типичных: шаровидные, различной величины и окраски гонококки, нечувствительные к препаратам, на фоне применения которых образовались, антителам и комплементу за счет утраты части своих антигенных свойств. Персистенция L-форм способствует выживанию гонококков в организме в результате реверсии в вегетативные формы. В связи с широким применением антибиотиков возникли штаммы гонококка, вырабатывающие β-лактамазу и, соответственно, устойчивые к действию антибиотиков, содержащих β-лактамное кольцо. В 2011 г. ученые обнаружили новый штамм гонококка Н041, получивший название «супербактерия», не чувствительный ни к одному из рекомендуемых для лечения инфекции антибиотиков.
Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовых путей, выстланные цилиндрическим эпителием, - слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и большие железы преддверия. При генитально- оральных контактах возможны гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальных - гонорейный проктит. Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. В некоторых ситуациях (беременность, гипоэстрогенные состояния), когда эпителий истончается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного вагинита.
Гонококки после фиксации к поверхности эпителия проникают внутрь клеток, межклеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая деструкцию тканей и воспаление.
Гонорейная инфекция чаще всего распространяется каналикулярно из нижних отделов мочеполовых путей в верхние. Более быстрому продвижению способствуют адгезия гонококка к поверхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад. Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут под действием бактерицидной активности сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения. Чаще всего поражаются суставы, реже развиваются гонорейный эндокардит и менингит.
В ответ на внедрение возбудителя гонореи в организме вырабатываются антитела, но иммунитет при этом нестойкий. Человек может заражаться и болеть гонореей многократно, что объясняется антигенной вариабельностью гонококка.
Клиническая картина
Инкубационный период гонореи обычно 3-15 дней, реже до 1 мес.
Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей более чем у 50% женщин протекает бессимптомно. Четкая клиническая картина гонореи нижнего отдела мочеполового тракта выражается в дизурии, диспареунии, зуде и жжении во влагалище, гнойных или слизисто-гнойных выделениях из половых путей. При поражении вестибулярных желез у больных возникают боли в месте их расположения, а при абсцедировании появляются опухолевидные, резко болезненные, отечные, гиперемированные образования. Температура повышается до 39 °С, возникает озноб.
При гонорее верхних отделов мочеполовых путей нарушается общее состояние, повышается температура тела до 39 °С, сопровождающаяся тахикардией, беспокоят слабость, боли внизу живота, тошнота, иногда рвота, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, может нарушиться менструальный цикл. Нередко острое воспаление придатков матки осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований (особенно при развитии заболевании на фоне применения ВМК).
Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что в последующем может стать причиной бесплодия, внематочной беременности, невынашивания беременности, синдрома хронических тазовых болей.
Гонорейный проктит протекает чаще всего бессимптомно, иногда сопровождается зудом, жжением в области анального отверстия, болезненными дефекациями, тенезмами.
Диагностика
Диагностика основана на данных жалоб, анамнеза, осмотра и лабораторных исследований.
При изучении анамнеза необходимо обратить внимание на предшествующие заболеванию случайные половые связи. Распространению инфекции выше внутреннего зева способствуют внутриматочные вмешательства. Нередко острый восходящий воспалительный процесс связывают с началом менструации, родами.
При гонорейном поражении нижнего отдела полового тракта выявляются гиперемия и отечность вульвы и влагалища, гноевидные сливкообразные или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала и уретры, гиперемия и отечность устья уретры и наружного зева шейки матки, инфильтрация стенок уретры. При воспалении вестибулярных желез отмечается болезненность, гиперемия и отечность их протоков, с последующим развитием абсцессов.
Восходящая гонорея характеризуется гнойными или сукровично-гнойными выделениями из цервикального канала, болезненными тракциями за шейку матки, наличием увеличенной, болезненной мягковатой консистенции матки (при эндомиоме-трите), отечными, болезненными придатками (при сальпинго-офорите), болезненностью при пальпации живота, напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины (при перитоните), которые обнаруживаются при общем и гинекологическом исследовании.
В настоящее время гонорейный процесс не имеет специфических признаков, поскольку почти всегда обнаруживают смешанную инфекцию.
Основные методы лабораторной диагностики гонореи: бактериоскопический с окраской 1 % метиленовым синим и по Граму, культуральный и молекулярнобиологический.
Гонококк обладает специфическими признаками, выявляемыми при бактериоскопии: это грамотрицательный диплококк, расположенный внутриклеточно. Однако его не всегда можно обнаружить при этом методе диагностики, поскольку гонококк очень изменчив под влиянием неблагоприятных воздействий окружающей среды. Чувствительность метода низка и составляет 23-50% (особенно при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции), специфичность - 78-90%.
Золотым стандартом диагностики гонококковой инфекции является культуральный метод, характеризующийся высокой специфичностью (87,5-98%). Чувствительность метода (достигает 87%) в большой степени зависит от качества взятия образца, условий транспортировки, соблюдения правил культивирования и может опускаться ниже 40%. Результаты культурального исследования материала, взятого в течение 48 ч после полового контакта с больным, могут оказаться отрицательными. Материал, предназначенный для культурального исследования на гонококки, следует транспортировать при комнатной температуре. Культуральный метод диагностики неинформативен у пациенток, принимающих антибактериальные препараты. Посев патологического материала производят на селективные питательные среды с обязательным проведением цитохромоксидазного теста и исследования сахаролитических свойств микроорганизмов, подозрительных на N. gonorrhoeae, во избежание ложной идентификации морфологически сходных с гонококками нейссерий-комменсалов. Является наиболее достоверным методом, позволяющим определять чувствительность гонококков к антимикробным препаратам. Материал для микроскопии и посева берут ложечкой Фолькмана или бактериологической петлей из цервикального канала, влагалища, уретры, при необходимости - из другого места, где предположительно может находиться гонококк. Из прямой кишки берут соскоб или смывы изотоническим раствором натрия хлорида.
Наиболее информативным для диагностики гонорейной инфекции в настоящее время является молекулярно-биологический (МАНК), направленный на обнаружение специфических фрагментов ДНК, РНК N. gonorrhoeae. Специфичность МАНК зависит от качества тест-систем и выбранной мишени. Возможны перекрестные реакции с другими видами нейссерий. С внедрением в практику МАНК появилась возможность выявлять заболевания гонореей, не диагностируемые с помощью бактериоскопии и культурального метода.
С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции нецелесообразно.
Дифференциальную диагностику проводят с другими урогенитальными заболеваниями, вызванными как патогенными (T. vaginalis, M. genitalium, С. trachomatis), так и УПМ, а при восходящей гонорее - с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной острого живота. При остром течении гонореи с поражением внутренних половых органов может возникнуть необходимость в лапароскопическом исследовании.
При остром течении гонореи может возникнуть необходимость в консультациях смежных специалистов (уролога, хирурга).
Скрининг
Все пациенты, поступающие в стационар, женщины перед планируемой беременностью, во время беременности, с бесплодием и перинатальными потерями в анамнезе подвергаются обязательному скрининговому обследованию - микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки.
Лечение
Лечению подлежат половые партнеры при обнаружении хотя бы у одного из них гонококков бактериоскопическим и/или культуральным исследованием и/или молекулярно-биологическими методами. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.
Цели лечения - устранение симптомов заболевания, эрадикация возбудителя, предупреждение инфицирования других лиц.
Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением гонорейной инфекции.
Медикаментозное лечение
Основной вид лечения гонореи - антибиотикотерапия с учетом устойчивости некоторых штаммов гонококка к применяемым антибиотикам. Причинами неэффективности лечения могут быть выработка гонококком β-лактамазы, способность его сохраняться внутри клеток, образование L-форм.
Лечение назначают с учетом формы заболевания, локализации воспалительного процесса, наличия осложнений, сопутствующей инфекции, ограничения применения лекарственных средств из-за наличия побочных эффектов. На время лечения исключают прием алкоголя, половые контакты.
Для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполовой системы без осложнений применяют различные антибиотики, рекомендуемые в различные промежутки времени профессиональными международными и общественными сообществами. Подробные сведения о современных антибиотиках представлены в соответствующих формулярах и источниках. В качестве примера рассмотрим одну из схем:
• цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно1;
• цефиксим 400 мг внутрь однократно.
1 Последними клиническими рекомендациями CDC 2015 года предлагается следующая схема: Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose PLUS Azithromycin 1 g orally in a single dose.
Для лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза применяют одну из схем:
• цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч в течение 14 дней;
• цефотаксим 1 г внутривенно каждые 8 ч в течение 14 дней. Через 24-48 ч после исчезновения клинических симптомов заболевания возможен переход на пероральную схему терапии:
• цефиксим 400 мг внутрь 2 раза в сутки с общей продолжительностью терапии 14 дней.
Лечение острых форм восходящей гонореи, кроме антибактериальных препаратов, включает использование инфузионной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии, назначаемой у пациенток с ВЗОМТ.
Лечение детей (при массе тела менее 45 кг):
• цефтриаксон 125 мг однократно внутримышечно.
При отсутствии эффекта от лечения назначают другой антибиотик с учетом чувствительности возбудителя. Следует отметить чрезвычайно быстрый рост развития устойчивости гонококка к используемым антибиотикам. В результате с 2016 г. ВОЗ считает необходимым для лечения гонореи назначать два антибиотика: цефтриаксон и азитромицин.
Использование рекомендуемых ранее методов иммунотерапии торпидных и хронических форм гонореи в настоящее время ограничено и нуждается в строгом обосновании.
При невозможности лабораторного обследования на C. trachomatis одновременно с лечением гонококковой инфекции назначаются антихламидийные препараты
- азитромицин.
Физиотерапию в виде магнитотерапии, индуктотермии, электро- и фонофореза лекарственных веществ, лазеротерапии и ультравысокочастотной терапии применяют при стихании острого воспалительного процесса.
Хирургическое лечение
При остром сальпингите и пельвиоперитоните в отсутствие данных за наличие абсцессов проводят комплексную антибактериальную противовоспалительную терапию. При отсутствии эффекта от терапии в течение 24-48 ч, нарастании клинических симптомов острого воспалительного процесса, наличии гнойных очагов в малом тазу показана лапароскопия, в ходе которой возможны вскрытие, дренирование или удаление гнойного очага, санация малого таза. При клинической картине перитонита, невозможности проведения лапароскопии показана экстренная лапаратомия. Объем операции зависит от возраста пациентки, репродуктивного анамнеза, выраженности деструктивных изменений в органах малого таза.
Эффективность лечения оценивается по исчезновению симптомов заболевания и эрадикации возбудителя.
Дальнейшее ведение пациентки
Установление излеченности гонококковой инфекции проводится на основании культурального метода исследования через 14 дней после окончания лечения. Исследованию подвергают материал со всех участков, в которых до лечения обнаруживали N. gonorrhoeae. Если культуральное исследование невозможно, МАНК проводят не раньше чем через 2 нед (NASBA) или через месяц (ПЦР) после окончания терапии (иначе результат может оказаться ложноположительным из-за присутствия нежизнеспособных N. gonorrhoeae). До окончания курса лечения и проведения контрольного обследования больные и их половые партнеры должны воздерживаться от половых контактов без презерватива. Половые партнеры больных гонококковой инфекцией подлежат обследованию и лечению. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
Серологическое исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (до лечения и через 3 мес после него) проводят, если источник инфицирования не установлен.
Случай выявления гонококковой инфекции любой локализации подлежит обязательной статистической регистрации (форма 089/у-кв).
Прогноз
Прогноз при своевременно начатом и адекватном лечении благоприятный. Частота возникновения бесплодия после перенесенной гонореи колеблется от 17 до 45,7%.
Профилактика
Обследуют половых партнеров заболевших, если половой контакт произошел в течение 30 дней до появления симптомов заболевания, а также лиц, находившихся в тесном бытовом контакте с больным. При бессимптомном течении гонореи обследуют половых партнеров, находившихся в контакте с заболевшим в течение 60 дней до установления диагноза. Обследованию подлежат дети матерей, больных гонореей, а также девочки при обнаружении гонореи у лиц, осуществляющих уход за ними. Проводят регулярные профилактические осмотры работников детских, медицинских учреждений и предприятий общественного питания. Обязательно обследуют беременных, состоящих на учете в женской консультации или желающих прервать беременность.
Всех пациентов с ИППП следует консультировать по вопросам безопасного полового поведения. Персональная профилактика включает соблюдение личной гигиены, исключение случайных половых связей, использование презервативов, инстилляции влагалища мирамистином, хлоргексидином и др.
Список литературы
1. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 896 с.
2. Коновалов А.С., Ходяков А.В., Зуева А.Г., Хайруллина Г.Х. Современные методы диагностики инфекций, передаваемых половым путем // Трудный пациент. 2018. Т.4, № 16. С. 54-57.
3. Лазарев Ю.Д. Восходящая гонорея. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика, критерии излеченности // Московский хирургический журнал. 2018. Т. 4, № 62. С. 75-79.
4. Рахматулина М.Р. Гонококковая инфекция: тактика диагностики и терапии согласно российским и зарубежным клиническим рекомендациям // Вестн. дерматол. 2015. №2. С. 41-48.
5. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с гонококковой инфекцией. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М., 2015. 19 с.
6. CDC. Sexually Transmitted Diseases Surveillance 2015. Atlanta: US Department of Health and Human Services, 2015.
7. Khali G. Clinical manifestations and diagnosis of Neisseria gonorrhoeae infection in adult and adolescents // UpToDate. 2018. Vol. 4. P. 125-132.
8. WHO guidelines for the Treatment of Neisseria gonorrhoeae. 2016.
9. Workowski K.A., Bolan G.A. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015 // MMWR Recomm. Rep. 2015. Vol. 64, N RR-03. P. 1-137.