Экзоцервицит - инфекционно-воспалительное заболевание влагалищной части шейки матки.
Эндоцервицит - инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки цервикального канала шейки матки.
Код по МКБ-10
• N72 Воспалительные болезни шейки матки. Экзо- и эндоцервициты (острые и хронические, с наличием или отсутствием эрозии и эктропиона).
Эпидемиология
Экзо- и эндоцервициты выявляют у 70% женщин, обращающихся в поликлинические отделения.
Классификация
По этиологии:
• специфический;
• неспецифический.
По клиническому течению:
• острый;
• хронический.
Этиология и патогенез
Причины экзо- и эндоцервицитов:
• специфические возбудители [хламидии, гонококк, трепонемы, микобактерии, трихомонады, микоплазмы (M. genitalium, Ur. urealiticum, M. hominis), ВПЧ, вирусы герпеса, ЦМВ и неспецифические (УПМ - Е. coli, стрептококки, стафилококки, эпидермальный стафилококк, бактероиды, коринебактерии, кандиды и др.);
• механическая травма;
• физические и химические воздействия; системные заболевания.
Пути распространения инфекции:
• непосредственное воздействие возбудителей инфекции на эпителий шейки матки;
• контактный - с соседних органов;
• гематогенный (редко).
В зависимости от характера возбудителя и места его внедрения воспалительный процесс развивается в экзо- и/или эндоцервиксе.
В основе патогенеза экзо- и эндоцервицита лежат три стадии воспаления: альтерация, экссудация и пролиферация.
Воспалительные процессы в единой анатомо-физиологической системе (влагалище и шейка матки), как правило, бывают общими - вагиниты, экзо- и эндоцервициты.
На фоне цервицита у 27% женщин развивается эндометрит, подтверждаемый гистологически, поэтому при цервиците необходима системная антибиотикотерапия препаратами с широким антимикробным спектром действия.
Клиническая картина
Обильные слизистые или гноевидные выделения, зуд во влагалище, иногда тупые боли внизу живота.
Диагностика
Жалобы и анамнез
• Выделения из половых путей: обильные, слизистые, гнойные.
• Дискомфорт, зуд в области вульвы.
• Боли внизу живота.
Клиническая симптоматика и возможности физикального обследования
При осмотре шейки матки в зеркалах визуализируются:
• гиперемия влагалищной части шейки матки;
• отечность тканей экзоцервикса;
• выпячивание гиперемированной, отечной слизистой оболочки цервикального канала;
• петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалища и шейки матки;
• изъязвления эпителия слизистой оболочки влагалища и шейки матки (при тяжелом течении).
При хроническом экзо- и эндоцервиците пациентки жалуются на выделения из половых путей (умеренные или незначительно выраженные). При осмотре шейки матки в зеркалах: утолщение, уплотнение, гипертрофия шейки матки.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
• рН-метрия влагалищного отделяемого.
• Цитологическое исследование отделяемого экзо- и эндо-цервикса, переходной зоны.
• Микроскопия мазков отделяемого влагалища, цервикального канала и уретры.
• Бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища с определением антибиотикорезистентности этиологически значимых возбудителей.
• ПЦР-диагностика для выявления гонококков, хламидий, трихомонад, L. genitalium, ВПГ, ВПЧ высокого канцерогенного риска.
• Гистологическое исследование биоптатов шейки матки (при упорном, не поддающемся лечению процессе и при сочетании с другими заболеваниями шейки матки).
• Расширенная кольпоскопия (проводят после удаления выделений): выделяют диффузное или локальное воспаление.
При экзоцервиците визуализируются расплывчатые, нечеткие красноватые пятна, образованные в результате расширения капилляров, после обработки уксусной кислотой - сокращаются и становятся беловатыми; проба Шиллера: поверхность слизистой оболочки окрашивается неравномерно, пестро, с характерной крапчатостью йодопозитивных и йодонегативных участков (симптом «манной крупы»). При воспалении слизистая оболочка влагалищной части шейки матки легко травмируется, образуя участки истинных эрозий.
При эндоцервиците: выделения из цервикального канала, гиперемия вокруг наружного зева, отечность слизистой оболочки цервикального канала, легкая травматизация эпителия цервикального канала.
Кольпоскопические особенности
При трихомонозе - красные пятна, представляющие собой очаги цитолиза плоского эпителия с расширенными поверхностными капиллярами; изменения по типу «клубничной шейки матки» или «пятнистого кольпита». После нанесения раствора Люголя появляется характерный вид «шкуры леопарда» - на темном фоне прокрашенного плоского эпителия имеются бесцветные эпителиальные пятна.
При герпетической инфекции. Пузырьки визуализируются редко, после их вскрытия наблюдается изъязвление, серозно-гнойная или серозно-геморрагическая корочка, которая впоследствии отторгается с восстановлением исходного состояния эпителия.
При хламидийной инфекции. Участки эктопии цилиндрического эпителия, под эпителием близко к поверхности определяются множественные мелкие фолликулярные образования со светлым, иногда желтоватым содержимым, гиперемированные сосочки эндоцервикса.
При кандидозе. В острый период отмечают характерные выделения творожистого вида, которые следует дифференцировать от гиперкератоза.
При сифилисе. Безболезненная язва ярко-красного цвета с приподнятыми плотными краями, обычно без признаков выраженной воспалительной реакции.
Дифференциальная диагностика
Эктопии цилиндрического эпителия шейки матки; специфический цервицит (гонорея, сифилис, туберкулез).
Лечение
Методы лечения
Медикаментозное лечение экзо- и эндоцервицитов включает применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных препаратов в зависимости от результатов исследований.
На первом этапе проводится этиотропная системная терапия препаратами, рекомендуемыми при выявленных заболеваниях (см. соответствующие главы: хламидийная инфекция, генитальный герпес, трихомоноз, ПВИ, вульвовагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз).
При неспецифическом экзо- и эндоцервиците используют комбинацию лекарственных средств (например: амоксициллин + клавулановая кислота 875/ 125 мг 2 раза в день + джозамицин 500 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней), препараты имидазольной группы системно (например, орнидазол, метронидазол).
При повторных рецидивах хронического цервицита, наличии гипертрофии шейки матки, неэффективности антибактериальной терапии, после предварительной биопсии шейки матки применяют физиохирургические методы лечения: радиоволновую абляцию или эксцизию. Предпочтение отдается радиоволновым технологиям эксцизий, позволяющим получить материал для гистологического исследования.
Для лечения цервицитов показана и местная терапия комбинированным препаратом Депантол®.
В состав вагинального суппозитория Депантол® входят 2 активных компонента: декспантенол 100 мг и антисептик хлоргексидин 16 мг, обладающий широким спектром действия в отношении подавляющего большинства возбудителей вагинальных инфекций. Депантол® оказывает не только антисептическое, но и метаболическое и регенерирующее действие, восстанавливая целостность поврежденного эпителия шейки матки и влагалища.
Дальнейшее ведение
Динамическое наблюдение 1 раз в год. Скрининг в возрасте 25-50 лет - 1 раз в 3 года, в 50-65 - 1 раз в 5 лет, после 65 лет - врач определяет индивидуально.
Профилактика
• Санитарно-просветительная работа.
• Применение барьерных методов контрацепции. Рациональное назначение антибиотиков.
• Отказ от необоснованного местного применения антисептиков.
• Восстановление эубиоза влагалища.
Прогноз
Прогноз благоприятный.
Список литературы
1. Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.
2. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.
3. Апгар Б.С., Броцман Г.Л., Шпицер М. Клиническая кольпоскопия: практическое руководство / пер. с англ. под ред. Прилепской В.Н., Бебневой Т.Н. М.: Практическая медицина, 2014. 384 с.
4. Гинекология: учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1000 с.
5. Кольпоскопия. Метод и диагностика / Жак Маршетта, Филипп Декамп; под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ., 2009. 200 с.
6. Кольпоскопия: практическое руководство / Махмуд И. Шафи, Салуни Назир; пер. с англ. под ред. Г.Н. Минкиной. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 104 с.
7. Шейка матки, влагалище и вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практических врачей / под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014. 832 с.
8. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Проблема наличия полимикробной флоры и полипрагмазии в терапии воспалительных заболеваний половых органов // Эффективная терапия в акушерстве и гинекологии. 2010. № 3. С. 14-19.
9. Мурашко А.В., Мурашко А.А. Современные подходы к терапии ВЗОМТ // Медицинский совет. 2014. № 9. С. 103-105.
10. Bohbot J.-M. et al. Nystatin-Neomycin-Polymyxin B сотЬіпаїіоп: efficacy and tolerance as 1st-line local treatment of infectious vaginitis // Open J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 4. P. 445-454.
11. Neut C., Verriere F., Nelis H.J., Coenye T. Topical treatment of infectious vaginitis: effects of antibiotic, antifungal and antiseptic drugs on the growth of normal vaginal Lactobacillus strains // Open J. Obstet. Gynecol, 2015. Vol. 5. P. 173-180.