Бартолинит - воспаление бартолиновой железы (большой железы преддверия влагалища), обусловленное острым инфекционным процессом с формированием абсцесса и вовлечением окружающей клетчатки.
Код по МКБ-10
• N75 Болезни бартолиновой железы.
• N75.1 Абсцесс бартолиновой железы.
• N75.8 Другие болезни бартолиновой железы.
• N75.9 Болезнь бартолиновой железы неуточненная.
В настоящее время различные виды бартолинитов в подавляющем большинстве лечатся с использованием Word-катетера.
Эпидемиология
Заболевание обычно возникает у женщин в возрасте от 20 до 30 лет и составляет в структуре гинекологических заболеваний приблизительно 2%.
Увеличение бартолиновой железы у пациенток старше 40 лет бывает очень редко и должно насторожить гинеколога в отношении возможности онкологического заболевания. Пропущенные диагнозы злокачественного роста могут приводить к серьезным последствиям.
Классификация
• Каналикулит (псевдоабсцесс бартолиновой железы, воспаление протока).
• Истинный абсцесс бартолиновой железы.
• Хроническая форма бартолинита (рецидивирующий бартолинит, киста бартолиновой железы).
Этиология и патогенез
Бартолинит вызывается стафилококковой, стрептококковой, кишечной, гонококковой, хламидийной инфекциями, трихомонадами, вирусами. Наиболее часто встречается ассоциация различных микроорганизмов. Заболевание развивается при проникновении микробов в ткань железы через ее выводной проток, который открывается в преддверие влагалища на внутренней поверхности малой половой губы на границе между задней и средней третью. Чаще всего возбудители инфекции попадают в железу из влагалища или мочеиспускательного канала при вагините и уретрите. Гематогенный путь возникновения бартолинита встречается редко. Бартолинит может быть одноили двусторонним. Двустороннее поражение наиболее характерно для гонорейной инфекции. В случае проникновения вглубь железы микроорганизмы начинают размножаться, что приводит к воспалению: отек, гиперемия, секреция железы, развитие слипчивого процесса выходного протока. Распространение воспалительной инфильтрации на стенку железы и окружающие мягкие ткани большой половой губы, влагалища, а также на паравагинальную клетчатку формирует инфильтрат, а затем и абсцесс.
Клиническая картина
Основными клиническими проявлениями бартолинита являются:
1) жалобы на боли в области половых губ, чувство жжения. Боли могут носить пульсирующий характер, усиливаться во время ходьбы, сидения и дефекации;
2) наличие уплотнения различных размеров и гиперемии (в зависимости от стадии заболевания) в толщине основания больших половых губ;
3) болезненность при ощупывании воспаленного участка, которая не выражена в начале заболевания и интенсивна при развитии абсцесса бартолиновой железы;
4) повышение температуры тела, озноб, общая слабость - как правило, наблюдается при нагноении кисты бартолиновой железы;
5) спонтанное появление гнойного отделяемого из бартоли-новой железы происходит при самостоятельном вскрытии абсцесса.
Хронический бартолинит протекает вяло, с периодическим или постоянным незначительным отделением гноя из бартолиновой железы или образованием мешотчатого образования (кисты бартолиновой железы). Боли, как правило, не выражены, температура тела нормальная, гиперемия и инфильтрация отсутствуют.
Диагностика
При появлении симптомов бартолинита (наличие уплотнений, болезненности, повышения температуры тела) рекомендуется обратиться к врачу.
Основные методы диагностики бартолинита:
1) осмотр наружных и внутренних половых органов - основной метод диагностики бартолинита, позволяющий выявить уплотнение, гиперемию и болезненность бартолиновой железы;
2) исследование секрета бартолиновой железы под микроскопом помогает определить характер инфекции, ставшей причиной заболевания;
3) кроме основных методов диагностики, врач должен провести исследование содержимого влагалища на наличие скрытых инфекций.
Дифференциальную диагностику следует проводить с воспалительным процессом паравагинальной и параректальной клетчатки, фурункулезом вульвы, туберкулезом, нагноившейся кистой гартнерова хода, пиокольпосом, раком вульвы. При дифференциальной диагностике туберкулеза и рака вульвы необходимы консультации фтизиогинеколога и онкогинеколога.
Лечение
Цели лечения
Основная цель лечения бартолинита - купирование воспалительного процесса (антибактериальная терапия и обезболивание). В случае развития кисты или абсцесса бартолиновой железы необходимо хирургическое лечение (вскрытие абсцесса, марсупиализация, экстирпация бартолиновой железы).
Показания к госпитализации и амбулаторному лечению
Острое воспаление бартолиновой железы можно лечить амбулаторно в условиях дневного стационара. Развитие абсцесса бартолиновой железы требует незамедлительной госпитализации в гинекологический стационар. Больные с кистой бартолиновой железы (хронический бартолинит) нуждаются в плановой госпитализации и хирургическом лечении.
Принципы и методы лечения
Лечение острого бартолинита народными средствами не рекомендуется.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение включает в себя антибактериальную, противотрихомонадную, противогрибковую, противовирусную терапию.
К антибактериальной терапии острого бартолинита относятся антибиотики широкого спектра действия, которые обычно назначают эмпирически парентерально. При необходимости назначения второго антибиотика используют антибиотики после биологического исследования микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
При смешанной флоре при бартолините назначают не только антибиотики, но и препараты группы имидазола.
С 3-5-го дня антибиотикотерапии для профилактики кандидоза в комплексном лечении бартолинита вместе с антибиотиками назначают противогрибковые препараты.
Из местной противовоспалительной терапии при бартолини-те назначают раствор антисептика [хлоргексидин, бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат (Мирамистин*)].
Оперативное вмешательство
Оперативное лечение применяется при наличии абсцесса бартолиновой железы.
Эта операция состоит из следующих этапов:
• вскрытие абсцесса (рис. 12.1, 12.2, см. цветную вклейку);
• удаление гнойного экссудата (рис. 12.3, см. цветную вклейку);
• обработка очищенной полости гнойника 3% раствором перекиси водорода (см. рис. 12.3);
• помещение в полость дренажа для дальнейшего оттока остатков гноя;
• снятие дренажной трубки через 5 дней.
В большинстве случаев хроническое и острое воспаление бартолиновой железы можно вылечить консервативными методами. Тем не менее существует ряд показаний для хирургического вмешательства.
Операцию при хронической форме бартолинита проводят в стадии ремиссии заболевания.
Оперативное вмешательство может быть двух видов:
• марсупиализация;
• экстирпация большой железы.
Под марсупиализацией понимают создание искусственного протока бартолиновой железы. Такая необходимость возникает потому, что при рассечении тканей очень быстро вновь наступает их слипание, что приводит к закрытию существующего естественного протока большой железы.
Показания к марсупиализации:
• частые рецидивы заболевания;
• наличие кисты больших размеров, являющейся помехой как при половых контактах, так и в повседневной жизни;
• необходимость улучшения внешнего вида женских половых органов.
Проводится операция поэтапно, предпочтительно в большой операционной.
• Осуществляется кратковременная анестезия.
• Обработка операционного поля.
• Производится небольшой разрез размером до 5 мм в абсцессе либо кистозном образовании.
• Тщательно промывается полость абсцесса растворами антисептиков.
• Затем в полость вводится катетер, на конце которого находится манжета (рис. 12.4, а).
• Манжета раздувается, что обеспечивает устойчивое нахождение катетера в полости кисты или абсцесса (рис. 12.4, б).
• В течение 10 дней катетер находится в полости, формируя новый выводной проток.
• Затем катетер извлекается.
Чаще всего по завершении данных манипуляций реабилитационного лечения не требуется.
Экстирпация является операцией по удалению бартолиновой железы и проводится по следующим показаниям.
• Частые рецидивы заболевания.
• Неоднократно неудачно проведенная марсупиализация.
Удаление (экстирпация) бартолиновой железы состоит из следующих этапов.
• Анестезия (регионарная).
• Обработка операционного поля.
• Разрез с помощью скальпеля на внутренней стороне малой половой губы пациентки.
• Осторожная отсепаровка стенок бартолиновой железы с одновременным гемостазом.
• Полное удаление железы.
• Наложение внутренних и наружных швов на место разреза с помощью современных рассасывающихся материалов.
Рис. 12.4. Баллонный катетер для марсупиализации
Дальнейшее ведение пациентки
Диспансерное наблюдение в условиях женской консультации. Физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, ультравысокочастотная терапия, инфракрасный лазер, озокерит).
Прогноз
Прогноз при своевременном и адекватном лечении в большинстве случаев благоприятный.
Профилактика
Необходимость соблюдения правил гигиены, обследование на скрытые инфекции, исключение случайных половых связей, своевременное лечение вульвита, кольпита, уретрита.
Список литературы
1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.
2. Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.
3. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Гинекология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
4. Гинекология (клинические лекции с компакт-диском) / под ред. О.В. Макарова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
5. Quinn A. Bartholin gland diseases. Medscape Drugs & Diseases from WebMD. URL: http:// emedicine.medscape.com/article/777112-overview (accessed: November 15, 2015).
6. Reif P., Elsayed H., Ulrich D. et al. Quality of life and sexual activity during treatment of Bartholin's cyst or abscess with a Word catheter // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2015 Jul. Vol. 190. P. 76-80.
7. Wood S.C. Clinical manifestations and therapeutic management of vulvar cellulitis and abscess: methicillin-resistant Staphylococcus aureus, necrotizing fasciitis, bartholin abscess, Crohn disease of the vulva, hidradenitis suppurativa // Clin. Obstet. Gynecol. 2015 Sep. Vol. 58, N 3. P. 503-511.