Вагинит, вульвит, вульвовагинит - эти заболевания представляют собой воспаление наружных половых органов женщины. Вагинитом называется воспаление влагалища. Другое название вагинита - кольпит. Вульвит - это воспалительный процесс вульвы. Если вульвит распространяется на слизистую влагалища, заболевание называют вульвовагинитом.
Вульвовагиниты не представляют прямой угрозы здоровью женщины, но сохраняющиеся во влагалище в высоких концентрациях условно-патогенные и патогенные микроорганизмы являются причиной развития восходящей инфекции и гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза, бесплодия.
Вульвовагиниты могут обусловливать неблагоприятные исходы беременности: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела.
Код по МКБ-10
• N76.0 Острый вагинит.
• N76.1 Подострый и хронический вагинит.
• N76.2 Острый вульвит.
• N76.3 Подострый и хронический вульвит.
• N76.4 Абсцесс вульвы.
• N76.5 Изъязвление влагалища.
• N76.6 Изъязвление вульвы.
• 76.8 Другие уточненные воспалительные болезни влагалища и вульвы.
• N77.0* Изъязвление вульвы при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
• n77.1* Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
• n77.8* Изъязвление и воспаление вульвы и влагалища при других болезнях, классифицированных в других рубриках.
Классификация
• Острый и подострый вульвовагинит.
• Хронический вульвовагинит.
• Абсцесс и изъязвление вульвы.
• Неспецифический вульвовагинит.
• Специфический вульвовагинит.
Этиология
Возбудителями вульвовагинита чаще всего являются УПМ: при неспецифическом процессе - аэробная условно-патогенная микрофлора (E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus группы В, Enterococci и др.), при вульвовагините смешанной этиологии к аэробным УПМ присоединяются некоторые анаэробы (Atopobium vaginae, G. vaginalis, Mobiluncus, Megasphaera spp., Clostridiales spp., Fusobacterium и др.) и внутриклеточные микроорганизмы (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum), которые в норме присутствуют во влагалище и в ряде случаев могут стать причиной воспалительных заболеваний. В последние годы частыми причинами вульвова-гинита являются ассоциации этиологических агентов, которые обусловливают тяжесть заболеваний и сложность терапии. Возбудителями специфического вульвовагинита являются: гонококки, дифтерийные палочки, хламидии, трихомонады, вирусы (аденовирусы, ВПЧ, герпесвирусы, возбудители парагриппа, гриппа), туберкулезные микобактерии.
Вульвовагинит может появиться независимо от возраста пациентки.
Различают первичный вульвовагинит (неинфекционный), которым чаще всего поражаются девочки и женщины пожилого возраста. У девочек воспалительный процесс может начаться из-за особенностей анатомо-физиологического характера (близость ануса к влагалищу, тонкая слизистая оболочка, щелочная реакция влагалищного секрета и недостаточная гигиена, наличие аллергического фактора), у женщин пожилого возраста - вследствие возрастных изменений в слизистой оболочке половых органов, связанных с гипоэстрогенией. Для женщин детородного возраста в основном характерен вторичный вульвовагинит (инфекционный), который возникает на фоне воспаления внутренних половых органов.
Развитию первичного вульвовагинита способствуют:
• пренебрежение правилами личной гигиены наружных половых органов;
• опрелости при ожирении;
• расчесы и ссадины наружных половых органов при СД, вегетоневрозе, гельминтах, повышенной потливости, при химических, термических или механических воздействиях;
• псориаз и экзема;
• опущение и выпадение внутренних половых органов;
• болезни ЖКТ, наличие патологических ходов (свищей) из кишечника, мочевыводящих путей;
• геморрой, цистит;
• аллергические реакции, которые могут вызвать мыло, компоненты нижнего белья, колготки, ароматизированная туалетная бумага.
Факторы, провоцирующие развитие вульвовагинита:
• длительный и/или бессистемный прием антибиотиков;
• беременность;
• использование КОК (особенно с высоким содержанием эстрогенов);
• применение цитостатиков;
• лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;
• прием глюкокортикоидов;
• эндокринные заболевания и эндокринопатии;
• дисфункция яичников;
• иммунодефицит, связанный с авитаминозом, недостаточным и неправильным питанием, частыми психическими стрессами, вирусными заболеваниями, операциями, травмами;
• ношение плотного синтетического белья.
Патогенез вульвовагинита
Важную роль в механизме возникновения патологических воспалительных процессов в половых органах женщины играет изменение микроэкосистемы нормального биоценоза половых путей в ответ на различные неблагоприятные воздействия.
Если данные механизмы не предупреждают микробную инвазию, развивается воспалительный процесс вульвы и влагалища. Далее инфекция распространяется восходящим путем и поражает внутренние половые органы. Практически всегда при вагинальной инфекции в воспалительный процесс вовлекается шейка матки, что сопровождается экзоцервицитом и эндоцервицитом.
Клиническая картина
Наиболее частыми жалобами являются: жжение, зуд и болезненность в области наружных половых органов, усиливающиеся во время ходьбы и при контакте с бельем, диспареуния, дизурия, возможно общее недомогание. В острой стадии заболевание характеризуется гиперемией и отечностью наружных половых органов, наличием серозно-гноевидных или гнойных выделений из влагалища, болезненностью местных лимфатических узлов. В запущенных случаях на поверхности слизистой вульвы/или влагалища могут образоваться участки изъязвлений. В хронической стадии гиперемия, зуд, жжение, отечность вульвы и экссудация стихают, но возобновляются при обострениях.
Диагностика
Степень выраженности воспалительных процессов определяет врач при обследовании. Диагноз подтверждают на основании сочетания результатов бактериоскопического и бактериологического исследований влагалищного и цервикального отделяемого с характерными клиническими и анамнестическими признаками.
Физикальное исследование
При осмотре наружных половых органов обнаруживают гиперемию, отек, иногда расчесы с изъязвлениями и гнойным налетом, бели желтовато-зеленоватого цвета с неприятным запахом. При пальпации могут обнаруживаться увеличенные паховые лимфатические узлы.
Введение гинекологических зеркал во влагалище и влагалищное обследование резко болезненны. Нижняя треть слизистой оболочки влагалища гиперемирована, отечна, с желтоватыми гноевидными выделениями.
Лабораторные исследования
Проводится бактериоскопическое и бактериологическое мониторирование отделяемого влагалища, цервикального канала и уретры при вульвовагинитах любой этиологии.
При бактериоскопическом исследовании вагинальный эпителий чаще представлен поверхностными и промежуточными клетками, при выраженном воспалительном процессе встречаются парабазальные клетки на фоне повышенного количества лейкоцитов (более 10 в поле зрения); в материале из цервикального канала можно обнаружить до 60-80 лейкоцитов в поле зрения или «сплошь»; в материале из уретры - 15-20 лейкоцитов в поле зрения, отсутствие гонококков; в материале преобладают морфотипы УПМ (палочки или грамположительные кокки).
При бактериологическом (культуральном) исследовании отделяемого женских половых органов определяются отсутствие роста лактобацилл или их минимальное количество, рост факультативно-анаэробных УПМ, а также чувствительность к антибиотикам. Бактериологическое исследование на скрытые инфекции помогает выявить возбудителей ИППП.
Возможно исследование структуры микробиоценоза влагалища методом ПЦР (например, Фемофлор-17).
Клинический анализ крови не изменен.
В анализах мочи может быть лейкоцитурия (особенно если есть признаки цистита).
Инструментальные исследования
Кольпоскопия (синоним: вагиноскопия) позволяет определить отечность и гиперемию стенок влагалища и влагалищной порции шейки матки, мелкоточечные кровоизлияния, эрозии, а также инородное тело. УЗИ органов малого таза позволяет исключить осложнения воспалительного процесса.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика необходима для выявления специфического или неспецифического процессов. Имеют значение результаты бактериоскопического и бактериологического исследований.
Показания к консультации других специалистов при вульвовагините
При сомнениях в диагнозе больных следует консультировать у дерматовенеролога и инфекциониста, особенно в целях дифференциальной диагностики с аллергическими или венерическими заболеваниями при наличии изъязвлений в области наружных половых органов (сифилис, туберкулезная язва). При подозрении на озлокачествление показана консультация врача-онколога.
Лечение вульвовагинита
Цели
• Клинико-лабораторное выздоровление.
• Предупреждение и устранение осложнений.
Показания к госпитализации
Госпитализация при развитии абсцесса вульвы.
Лечебные мероприятия
В остром периоде назначают диету, исключающую острую раздражающую пищу и алкоголь. Не рекомендуют половые контакты.
После определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам проводят лечение антибактериальными препаратами системного и местного применения, прочими противомикробными препаратами, противогрибковыми препаратами системного и местного применения, НПВС.
В клинической практике наиболее рационально использование двухэтапной схемы терапии неспецифического бактериального вульвовагинита. На первом этапе проводится противоинфекционная терапия с целью снижения численности условнопатогенной флоры, а на втором этапе - восстановление нормального биоценоза влагалища. При неспецифическом аэробном вагините может быть назначен амоксициллин/клаву-ланат 875/125 мг 2 р/сут в течение 7 дней.
Применение препарата Депантол на 1-м этапе терапии острого вагинита (применяется по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 7-10 дней) и препарата Фемилекс (по 1 суппозиторию в течение 10 дней) на 2-м этапе является эффективной схемой двухэтапной терапии острого вагинита неспецифической и смешанной (бактериально-грибковой) этиологии у женщин репродуктивного возраста, которая позволяет восстановить нормоценоз у беременных и небеременных женщин. Применение препарата Депантол на 1 этапе терапии острого вагинита (применяется по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 7-10 дней.) и препарата Фемилекс (по 1 суппозиторию в течение 10 дней) на 2 этапе является эффективной схемой двухэтапной терапии острого вагинита неспецифической и смешанной (бактериальногрибковой) этиологии у женщин репродуктивного возраста, которая позволяет восстановить нормоценоз у беременных и небеременных женщин.
Обязательному лечению подлежат вульвовагиниты, вызванные микоплазменной инфекцией (Mycoplasma genitalium), а также при наличии Mycoplasma genitalium у полового партнера. Терапию при выявлении Mycoplasma hominis, U. urealyticum назначают только при клинических проявлениях инфекционно- воспалительных процессов половых органов, при которых доказана этиологическая значимость данных видов микоплазм, перед оперативными или инвазивными манипуляциями, а также при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе пациентки. Лечение назначают, если U. urealyticum и M. hominis обнаружены в количестве более 104 КОЕ/мл.
Второй этап лечения предусматривает использование бактерийных биологических препаратов: лактобактерии ацидофильные, бифидобактерии бифидум, бифидинр местно для восстановления микрофлоры влагалища. Назначение этих препаратов без предварительного 1-го этапа бесперспективно ввиду выраженной конкурентности между микроорганизмами влагалища. Стандарты восстановления биоценоза влагалища в настоящее время отсутствуют. Терапия эубиотиками назначается сразу после окончания первого (антибактериального) этапа лечения только при достижении рН 4,4-4,8. В качестве локальной иммунотерапии применяют препараты, содержащие интерферон альфа-2b (Виферон*). В настоящее время интравагинальные препараты комплексного действия, способные воздействовать на несколько видов микроорганизмов [например, комбинация тернидазол? 200 мг + неомицин 100 мг + нистатин 100 000 МЕ + преднизолон 3 мг (Тержинан*, вагинальные таблетки), а также препараты имидазольной группы (орнидазол, метронидазол)] занимают первое место в назначениях акушеров- гинекологов в категории G01A «Антисептики и противомикробные препараты для лечения гинекологических заболеваний».
Хирургическое лечение вульвовагинита
Проводят только при очаговых нагноениях в области вульвы - вскрытие гнойника и санация.
Примерные сроки нетрудоспособности
При гнойном процессе в области вульвы срок нетрудоспособности может составить 34 дня.
Дальнейшее ведение
Противорецидивную терапию можно проводить амбулаторно, если больные длительно получали антибиотики, гормоны, химиотерапию. Следует оценить необходимость назначения (местно или системно) эстрогенов в постменопаузе (вагинальные свечи с эстриолом).
Показано использование барьерных методов контрацепции в целях предупреждения возможного заражения партнера.
Половая жизнь без использования презервативов разрешается после контроля излеченности.
Прогноз
Прогноз благоприятный. Большинство пациенток полностью излечиваются после проведенного курса терапии. Рецидивы возможны на фоне экстрагенитальных заболеваний (СД, тиреотоксикоз, ожирение) или повторном инфицировании. Пациентки должны быть информированы о том, что при неадекватном лечении возможно развитие осложнений.
Осложнения и последствия
Образование хронических язв на половых органах.
Распространение инфекции на вышележащие органы и развитие цервицита, эндометрита, сальпингоофорита, пельвиоперитонита.
Бесплодие, невынашивание беременности.
Профилактика
Проводят обследование на бактерионосительство и скрытые инфекции персонала детских учреждений, работников пищевой промышленности, больниц, а также всех пациенток, обращающихся к врачу женской консультации.
Соблюдение правил личной гигиены.
Исключение случайных половых связей, использование барьерных методов контрацепции при половых контактах.
Обращение к врачу после незащищенного полового акта или при появлении первых тревожных симптомов.
Обследование на ИППП после смены полового партнера.
Лечение СД и ожирения.
Выявление и лечение гельминтоза.
Список литературы
1. Клинические рекомендации РОАГ по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщины. 2-е изд. испр. и доп. М., 2019. 56 с.
2. CDS Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep.2015;64(3):69-77.
3. Sherrard J., Wilson J., Donders G. et al. Europen (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge // Int J STD AIDS. 2018. Vol. 29, N 13. P. 12581272. DOI: 10.1177/0956462418785451.
4. Заболевания шейки матки и генитальные инфекции / под ред. проф. В.Н. Прилепской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 384 с. ISBN 9785-9704-3406-2.
5. Бондаренко К.Р. Цервико-вагинальные микст-инфекции в гинекологии: нерешенные вопросы терапии // РМЖ. Мать и дитя. 2019. Т. 2, № 3. С. 194-199.
6. Дикке Г.Б. Выбор рациональной терапии кандидозного вуль-вовагинита, вызванного резистентными штаммами Candida spp //РМЖ. Мать и дитя. 2019. Т. 2, № 3. С. 187-193.
7. Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Колтунов И.Е., Поддубный И.В., Шостенко Л.В., Шостенко А.В., Шмелькова Е.А., Смоленцева В.В. Вульвовагинит у девочек в препубертатном и пубертатном периодах развития (обзор литературы) // Пробл. репродукции. 2018. Т. 24, № 3. С. 49-54.
8. Ткаченко Л.В., Углова Н.Д., Свиридова Н.И., Складановская Т.В. Современный подход к лечению вагинальных инфекций // Журнал «Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение». 2018. Т. 4, № 22. С. 52-58.
9. Кира Е.Ф., Савичева А.М. Обзор международных и российских научных данных об использовании Полижинакса для лечения и профилактики неспецифического (аэробного), кандидозного и смешанного вагинитов // Рос. вестн. акуш.-гин. 2018. Т.18, № 2. С. 52-64.
10. Palacios S., Gonzales S.P., Fernandez-Abellan M. Impact of vulvovaginal atrophy of menopause in Spanish women: prevalence and symptoms according to the eves stady // Sex Med. 2019. Р. 207-216. DOI:10.1016/j.esxm.2019.01.005.
11. Biehl C., Plotsker O., Mirkin S. A systematic review of the afficacy and safety of vaginal estrogen products for the treatment of genitourinary syndrome of menopause // Menopause. 2019. Vol. 26, N 4. P. 431-453. DOI:10.1097/GME.0000000000001221.
12. URL: https:/www.risnet.ru/tn index id 49561.htm. (date of access July 15, 2019).