Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) - инфекционное заболевание, сопровождающееся поражением кожи вульвы и слизистой оболочки влагалища, вызванное грибами рода Candida.
Код по МКБ-10
• В37 Кандидоз.
• В37.3 Кандидоз вульвы и вагины.
• В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций.
• В37.9 Кандидоз неуточненный.
Эпидемиология
ВВК - распространенное заболевание, течение которого сопровождается выраженными клиническими проявлениями. По данным разных авторов, от 15 до 40% инфекционных поражений вульвы и влагалища обусловлены грибковой инфекцией. Около 75% женщин страдают данным заболеванием 1 раз в течение жизни, 40-45% пациенток на протяжении своей жизни переносят два и более эпизода заболевания, 10-20% женщин являются бессимптомными носителями грибов, в то время как колонизация грибами влагалища беременных может достигать 40%. Рецидивирующий ВВК (РВВК) (4 и более эпизода ВВК в течение 1 года) встречается в 20,9% всех случаев заболевания ВВК. Распространенность РВВК в мире составляет около 3 млн случаев в год и увеличилась по сравнению с предыдущими годами. По нашим данным, РВВК сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов в 73,3% случаев. Рост заболеваемости ВВК связан с учащением инфицирования штаммами Candida non-albicans, резистентными к большинству противогрибковых препаратов. Малоэффективная терапия ВВК может приводить к психосоматическим нарушениям, снижая качество жизни пациенток.
Этиология и патогенез вульвовагинального кандидоза
Факторы риска
• Физиологические (новорожденность, грудной возраст, беременность, недостаточное питание).
• Родовые травмы.
• СД, патология щитовидной железы и другие эндокринопатии.
• Иммунодефицитные состояния.
• Медикаментозные факторы (антибиотики широкого спектра действия, иммунодепрессанты, цитостатики, глюкокортикоиды, лучевая терапия).
• Ношение синтетического, облегающего белья.
• Гигиенические прокладки.
• Диафрагмы, спермициды.
Наиболее частым возбудителем ВВК является C. albicans (76- 89%). Вместе с тем в последние годы наблюдается повышение частоты инфекций, вызываемых nonalbicans видами грибов. Общая доля Candida non-albicans видов в структуре возбудителей ВВК варьирует от 11 до 24%, среди которых превалирует C. glabrata (716%). Инфекция C. glabrata часто протекает в хронической рецидивирующей форме, возбудитель выделяется у ВИЧ-инфицированных, среди пациенток с декомпенсированным СД и в постменопаузе. На долю других видов Candida (С. tropicalis, C. parapsilosis, С. krusei, С. kefyr, С. guilliermondii и др.) приходится от 3 до 15%. В настоящее время ряд авторов указали на необходимость идентификации видов Candida и оценки их патогенности и восприимчивости к противогрибковым препаратам. В клинической практике встречаются случаи смешанных Candida-инфекций, вызванных комбинацией Candida albicans с другими видами Candida, которые диагностируются в 10-15% наблюдений.
Микроорганизмы рода Candida, представляющие собой дрожжевые грибы, относятся к семейству Cryptococcaceae. Морфологически грибы являются одноклеточными организмами, обитающими как в окружающей среде (в воздухе, почве, на овощах, фруктах, кондитерских изделиях), так и на поверхности кожных покровов и слизистых оболочках здорового человека в качестве представителя нормальной микрофлоры половых органов, кишечника, слизистой оболочки рта.
РВВК объясняется состоянием организма, особенностями защитной системы влагалища. Частые рецидивы заболевания - следствие нарушения местных иммунных механизмов и сочетания нескольких предрасполагающих факторов: СД, приема иммуносупрессоров, антибиотиков, гормональных препаратов, присоединения заболеваний вирусной этиологии. Нередко острый кандидоз может перейти в РВВК при неправильной тактике лечения, назначении терапии без предварительной лабораторной диагностики и вследствие широкого распространения самолечения. Существует 2 основных механизма развития РВВК: реинфекция влагалища и рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя.
Первый этап инфекционного процесса - адгезия возникает вследствие взаимодействия адгезинов гриба и комплементарных им рецепторов эпителиоцитов влагалища. Далее происходит колонизация слизистых оболочек грибами.
Естественными препятствующими процессу адгезии механизмами защиты являются: нормальный микробиоценоз влагалища, низкий рН вагинального секрета. Дисбактериоз и нарушение защитной системы поверхности слизистой оболочки и кожи облегчают адгезию гриба к эпителиоцитам и проникновение его через эпителиальный барьер. Следующим этапом патоморфогенеза являются инвазия грибов в толщу эпителия и возникновение тканевых реакций, осуществляемых механическими и ферментными факторам. Усиленная десквамация эпителия и внедрение в эпителий нейтрофильных гранулоцитов, образующих скопления вокруг клеток гриба, препятствуют инвазии.
Классификация
В зависимости от клинических проявлений заболевания, данных лабораторных методов исследования ВВК подразделяется на неосложненный и осложненный.
Неосложненный ВВК (острый ВВК) диагностируется при наличии всех критериев:
• спорадический или нечастый ВВК;
• легкий или среднетяжелый ВВК;
• вызванный C. albicans;
• нормальный иммунитет.
Осложненный ВВК диагностируется при наличии хотя бы одного критерия:
• РВВК (4 и клинически выраженных эпизода и более);
• тяжелое течение ВВК;
• кандидоз, вызванный С. non-albicans видами;
• сниженный иммунитет (например, в случаях декомпенсированного СД, лечения глюкокортикоидами, беременности).
Выделяют также кандидоносительство, для которого характерны отсутствие жалоб, при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжевых грибов, псевдомицелий в большинстве случаев отсутствует.
Клиническая картина
Клиническая картина ВВК различна и зависит от ряда факторов, в том числе и от вида возбудителя. Наиболее частые симптомы ВВК - творожистые выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище, нередко в области вульвы, диспареуния.
Для С. albicans характерны спорадические эпизоды заболевания с разной степенью выраженности клинических проявлений. Нередко заболевание возникает у практически здоровых женщин без каких-либо четко определяемых предрасполагающих факторов.
Рецидивы ВВК, как правило, вызывают одни и те же штаммы гриба. Клиническая картина при РВВК характеризуется меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью, влагалищные выделения менее обильные или могут отсутствовать. На коже и слизистых оболочках половых органов преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофии тканей. Процесс может распространяться и на перианальную область, и внутреннюю поверхность бедер. Как правило, симптомы заболевания стремительно развиваются за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации.
Эпизоды РВВк у значительного большинства больных протекают с зудом в области влагалища и вульвы (у 43,9%), обильными или умеренными выделениями из половых путей (у 42,9%), дизурическими явлениями (у 28,4%), диспареунией (у 33,9%). Характерной особенностью течения РВВК является сочетание с вирусными и бактериальными инфекциями влагалища (65,1%), вызываемыми анаэробными микроорганизмами (24,6%), генитальными микоплазмами (29,8%), ВПЧ (21,8%) и Гг (18,4%). При этом у каждой 4-й пациентки (25,6%) имеется сочетание 3 и более генитальных инфекций. РВВК в виде моноинфекции диагностируется у 34,9% больных.
РВВК характеризуется воспалительными изменениями в органах нижнего отдела половых путей. У 50,6% пациенток морфологически верифицирован хронический цервицит, на фоне которого формируется патология шейки матки в виде гипер- и паракератоза (17,0%), железисто-фиброзных полипов (6,8%), плоской кондиломы (5,7%), CIN I (13,6%), CIN II (3,4%), CIN III ( 1,7%) пациенток.
Диагностика
Методы диагностики ВВК
Микроскопический метод (окрашивание по Граму, Романовскому-Гимзе или метиленовым синим) - для обнаружения дрожжевых почкующихся клеток, псевдомицелия.
• Культуральный метод - посев материала на питательную среду для видовой идентификации возбудителя (С. albicans или nonalbicans видов) и определения тактики лечения РВВК.
• Молекулярно-биологические методы - ПЦР в режиме реального времени, основанные на амплификации нуклеиновых кислот Candida spp. (не является обязательным методом лабораторной диагностики ВВК).
Микроскопическое исследование - наиболее доступный и легко выполнимый метод диагностики ВВК. Материал рекомендуется собирать с задней или боковых стенок влагалища.
Культуральный метод (посев вагинального отделяемого) необходимо проводить параллельно с микроскопическим методом исследования. При РВВК показано применение культурального исследования в сочетании с микроскопическим методом обследования для определения вида и количественной оценки гриба. Определение чувствительности к антимикотическим препаратам нецелесообразно ввиду того, что положительный или отрицательный исход лечения РВВК не всегда зависит от чувствительности in vitro.
Наряду с традиционными методами диагностики ВВК в последние годы стали применять генотехнологии, в том числе ПЦР в реальном времени.
При проведении расширенной кольпоскопии у пациенток с признаками ВВК выявляются изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса: отек шейки матки, ткань экзоцервикса становится рыхлой, с легко кровоточащими сосудами. При проведении пробы Шиллера наблюдаются: мелкоточечные вкрапления в виде «манной крупы», часто с выраженным сосудистым рисунком, немые йодонегативные участки. Данный метод исследования является неспецифическим, позволяющим диагностировать субъективно бессимптомные формы ВВК. Необходима дополнительная идентификация возбудителя, ассоциированного с цервицитом.
Лечение
Основная цель этиотропной терапии - эрадикация возбудителя. Для лечения неосложненного ВВК используются антими-котические препараты локально и системно.
Согласно международным рекомендациям, терапия неосложненного ВВК препаратами азолового ряда, независимо от способа их применения (системно или местно), позволяет уменьшить клинические симптомы ВВК при отрицательных результатах бактериологического исследования после окончания курса терапии у 8090% пациенток.
Поскольку локальные и системные антимикотики продемонстрировали схожую эффективность в лечении неосложненного ВВК, оба варианта терапии получили в рекомендациях уровень доказательности AI.
Существует два основных метода этиотропной терапии: системная и местная. По механизму действия большинство антимикотиков направлено против эргостерола, компонента клеточной стенки грибов. Снижение удельного веса эргостерола приводит к фунгистатическому эффекту, поскольку он необходим для построения мембран дочерней клетки и для работ, связанных с синтезом ферментов, которые образуют материал новых клеток. Значительная нехватка эргостерола или его разрушение противогрибковыми препаратами приводят к фунгицидному эффекту.
Полиеновые антибиотики непосредственно связываются с эргостеролом, нарушая оболочку клетки гриба, a препараты, принадлежащие к классам азолов, подавляют синтез эргостерола. Наибольшее число современных антимикотиков относится к ингибиторам биосинтеза эргостерола.
Таблица 12.4. Рекомендуемые схемы терапии острого вульвовагинального кандидоза вне беременности
|
Группа препаратов |
Наименования, дозы и режимы применения |
|
Полиенового ряда |
Нистатин вагинальные свечи по 100 000 ЕД в течение 7-14 дней; или Натамицин вагинальные свечи 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней; или Натамицин таблетки по 100 мг по 1 таблетке 4 раза в сутки 5 дней; или Натамицин крем 30 мг 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней; или |
|
Производные имидазола |
Клотримазол вагинальные таблетки 100 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней; или Клотримазол вагинальные таблетки 200 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 3 дней (IUSTI/WHO, 2018); или Клотримазол вагинальные таблетки 500 мг однократно (IUSTI/WHO, 2018); или Клотримазол крем 1% по 5 г интравагинально 1 раз в сутки на ночь в течение 7-14 дней (CDC, 2015); или Клотримазол 2% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 3 дней (CDC, 2015); или Бутоконазол 2% крем, 5 г интравагинально однократно на ночь (CDC, 2015); или Фентиконазол 2% вагинальный крем по 5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 3 -6 дней; или Фентиконазол капсулы вагинальные 200 мг по 1 капсуле во влагалище на ночь в течение 3 дней; или Фентиконазол капсулы вагинальные 600 мг однократно на ночь; или Фентиконазол капсулы вагинальные 1000 мг однократно на ночь; Сертаконазол 300 мг вагинальные суппозитории однократно, при сохранении симптомов повторное введение препарата через 7 дней; или Сертаконазол 2% крем 1 раз в сутки местно в течение 4 нед; Миконазол вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в день на ночь в течение 7 дней (CDC, 2015); или Миконазол вагинальные свечи 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней (CDC, 2015); или Миконазол вагинальные свечи 400 мг 1 раз в день в течение 3 дней (IUSTI/WHO, 2018); или Миконазол вагинальные свечи 1200 мг однократно (CDC, 2015), (IUSTI/WHO, 2018); или Миконазол вагинальный крем 2% по 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней (CDC, 2015); или Миконазол вагинальный крем 4% по 5 г 1 раз в сутки в течение 3 дня (CDC, 2015); или Эконазол 150 мг вагинальные суппозитории 1 раз в сутки в течение 3 дней (IUSTI/WHO, 2018) |
|
Производные триазола |
Флуконазол, 150 мг перорально однократно (CDC, 2015), (IUSTI/WHO, 2018); или Итраконазол вагинальные таблетки, 200 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 10 дней; или Итраконазол 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней (IUSTI/WHO, 2018); или Итраконазол 200 мг 2 раза в день в течение одного дня (IUSTI/WHO, 2018); или Терконазолр |
|
Препараты комплексного действия |
Тернидазолр 200 мг + неомицин 100 мг + нистатин 100 000 МЕ + преднизолон 3 мг (Тержинан, вагинальные таблетки), по 1 вагинальной таблетке в течение 10 дней |
Для снижения частоты рецидивов ВВК (выраженная эритема вульвы и влагалища, отек, экскориации, трещины слизистой оболочки вульвы) рекомендовано:
• длительный (7-14-дневный) курс локальной терапии антимикотиками;
• флуконазол 150 мг перорально трижды: в 1, 4 и 7-й день лечения.
Терапия рецидивирующего ВВК Candida spp. Рекомендована двухэтапная терапия:
I этап - купирование обострения заболевания, достижение микологической эрадикации и микологической ремиссии с применением местнодействующих или системных антимикотиков в длительном режиме применения в течение 7-14 дней или 3 доз флуконазола по 150 мг перорально с интервалом 72 ч (1, 4 и 7-й день);
II этап - длительная супрессивная терапия - флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес, с целью профилактики рецидивов ВВК и предотвращения избыточного роста Candida spp.
Особые ситуации
В период беременности
Не следует использовать пероральные препараты.
Таблица 12.5. Рекомендуемые схемы лечения до и после беременности
|
Период беременности и лактации |
Наименования, дозы и режимы применения препаратов местного действия |
|
До 12 нед беременности и в период лактации |
Натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 3-6 дней (разрешен к применению с I триместра беременности); или Клотримазол вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней (разрешен к применению со II триместра беременности); или Клотримазол 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально на ночь в течение 7 дней (разрешен к применению со II триместра беременности) |
|
После 12 нед беременности и в период лактации |
Миконазол вагинальный крем 2% по 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней; или Миконазол; вагинальный крем 4% по 5 г 1 раз в сутки в течение 3 дня; или Миконазол вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в день на ночь в течение 7 дней; или Миконазол вагинальные свечи 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней; или Сертаконазол 300 мг вагинальные суппозитории однократно. |
Профилактика
Учитывая, что ВВК не только способствует развитию яркой клинической картины заболевания, но и может приводить к развитию ряда серьезных как акушерских, так и гинекологических осложнений, своевременная диагностика и лечение данного заболевания должны быть реальной профилактикой этих осложнений.
Безусловно, этому должны способствовать профилактические меры: своевременное выявление факторов риска развития ВВК и лечение сопутствующих заболеваний, отказ от нерациональной и массивной антибиотикотерапии, осторожное применение цитостатиков, глюкокортикоидов, сокращение возможностей инфицирования грибами, особенно новорожденных, настороженность в отношении возможного развития ВВК у всех больных с пониженной иммунологической реактивностью организма, применение наиболее современных и эффективных средств противогрибковой терапии.
В качестве локальной иммунотерапии применяют препараты, содержащие интерферон альфа-26 (Виферон 500 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 суток).
Скрининг
Обследованию подлежат пациентки с жалобами на патологические, с запахом выделения из влагалища, зуд, жжение во влагалище, диспареунию, а также все беременные при постановке на учет и в период динамического наблюдения.
Осложнения
• Увеличение риска инфекций органов малого таза.
• Рекуррентные инфекции мочевой системы.
• Невынашивание беременности.
• Рождение маловесных детей.
• Хориоамнионит.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек.
• Преждевременные роды.
Показания к консультации других специалистов
При упорном течении и рецидивировании ВВК для исключения кандидоза других органов и систем необходимо организовать консультацию и наблюдение пациентки микологом, дерматологом, эндокринологом и др.
При развитии осложнений следует организовать консультацию врачей-специалистов в соответствующей области.
Порядок действий врача при установлении диагноза вульвовагинального кандидоза
• Информирование больной о диагнозе.
• Предоставление информации о правильном поведении во время лечения.
• Сбор анамнеза.
• Установление предрасполагающих и поддерживающих факторов, обсуждение мер по их элиминации, особенно при рецидивирующем течении ВВК.
• Согласование с пациенткой обследования на ИППП.
• При неэффективности лечения следует принять во внимание следующие возможные причины:
◊ ложноположительный результат исследования;
◊ несоблюдение режима или неадекватность схемы лечения;
◊ неверное предположение об этиологии вульвовагинита (дрожжеподобные грибы, не относящиеся к C. albicans);
◊ наличие иных предрасполагающих и поддерживающих факторов.
Обучение пациентки
Обучение пациентки направлено на предупреждение возникновения рецидива ВВК и других ИППП, избегание синтетической одежды, соблюдение рациона питания с ограничением количества углеводов.
Прогноз
При адекватном лечении прогноз благоприятный.
Список литературы
1. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Манухин И.Б., Радзинский В.Е. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2016. 1136 с.
3. Прилепская В.Н., Кира Е.Ф., Аполихина И.А., Байрамова Г.Р., Гомберг М.А., Минкина Г.Н., Молчанов О.Л., Роговская С.И., Савичева А.М., Тапильская Н.И. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Издание 2-е, исправленное и дополненное. 2019 г. 56 с.
4. Байрамова Г.Р. Рецидивирующий вульвовагинальный кандио-доз: клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2013. 46 с.
5. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный канди-доз. Клинические и терапевтические аспекты // Гинекология. 2011. Т. 13. С. 47-49.
6. Малова И.О., Рахматулина М.Р., Соколовский Е.В. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом. М., 2013. 16 с.
7. Molgaard-Nielsen D., Pasternak B., Hviid A. Use of oral fluconazole during pregnancy and the risk of birth defects // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369, N 9. P. 830-839.
8. Sherrard J. et al. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011 // Int. J. CTD AIDS. 2011. Vol. 22, N 8. P. 421-429.
9. Mendling W., Brasch J., Cornely O.A. Guideline: vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072), S2k (excluding chronic mucocutaneous candidosis) // Mycoses. 2015 Mar. Vol. 58, suppl. 1. P. 1-15.
10. Van Schalkwyk J., Yudin M.H. Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis and bacterial vaginosis // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2015. Vol. 37, N 3. P. 266-274.
11. Workowski K.A., Kimberly A. Sexually transmitted diseases treatment guidelines // MMWR Recomm. Rep. 2015 June 5. Vol. 64, N 3. P. 75-77