БВ - заболевание с характерными обильными и продолжительными выделениями из влагалища, нередко с неприятным запахом. В них не обнаруживают гонококков, трихомонад и грибов. Использование термина «бактериальный» обусловлено тем, что заболевание вызвано полимикробной микрофлорой и, в отличие от вагинита, нет признаков воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища.
Синонимы
Неспецифический вагиноз, анаэробный вагиноз, вагинальный бактериоз, вагинальный лактобациллез, аминокольпит, влагалищные выделения с ключевыми клетками, «синдром дефицита лактобактерий» и др.
Код по МКБ-11
В МКБ-11 данное заболевание не зарегистрировано, возможно классифицировать его как GA1Z Невоспалительные заболевания женских половых путей неуточненные.
Эпидемиология
БВ - самое распространенное инфекционное невоспалительное заболевание женской половой системы. Распространенность в различных популяциях женщин и в разных странах составляет от 15 до 80% и более. По официальным данным медицинской статистики, в странах Запада симптомы вагиноза, главным образом выделения, ежегодно обнаруживают более чем у 10 млн женщин. БВ встречается чаще среди афроамериканских женщин, в Европе и Азии распространен с одинаковой частотой среди женщин различных расовых групп. Данные о заболеваемости БВ вариабельны, что обусловлено различными популяциями обследуемых женщин, применением нестандартных методов диагностики, неоднозначной трактовкой заболевания, игнорированием социальных и демографических факторов.
БВ не передается половым путем. Однако установлено, что существует определенная корреляционная зависимость между возникновением БВ и сексуальным поведением: раннее начало половой жизни, ее особенности, число половых партнеров и др. Число половых партнеров - более значительный фактор для развития БВ, чем число половых контактов. Сексуальная активность страдающих БВ выше, чем в группе здоровых женщин.
Профилактика
Для профилактики БВ необходимы нормализация гормонального статуса, ограничение приема антибиотиков широкого спектра действия, соблюдение личной гигиены, исключение беспорядочных сексуальных связей, своевременное лечение сексуально-трансмиссионных болезней и дисбактериоза кишечника. Важный аспект проблемы дисбиотических заболеваний влагалища - профилактические мероприятия, такие как половое воспитание, обучение грамотному применению контрацептивов и антибактериальных препаратов, контроль уровня pH.
Скрининг
Обследованию подлежат все пациентки с жалобами на бели с неприятным запахом, зуд, жжение в области влагалища и промежности, диспареунию. Обязательному обследованию подлежат все беременные при первичном обращении в женскую консультацию, а также в каждом триместре и перед родами.
Классификация
В настоящее время место БВ среди других инфекционных заболеваний окончательно не установлено. В МКБ-10 БВ регистрировали под шифром N89.5 Бели, не уточненные как инфекционные или под шифром N76 Другие виды воспаления влагалища и вульвы.
Существует несколько клинических классификаций БВ. Г.И. Жукова (1992) и А.С. Анкирская (1995) выделяют острый, торпидный и бессимптомный БВ; А.Р. Мавзютов и соавт. (1998) по степени тяжести различают: I степень - компенсированный, II степень - субкомпенсированный, III степень - декомпенсированный.
Дерматовенерологи (Скрипкин Ю.К.) по аналогии с венерическими заболеваниями выделяют 3 фазы течения БВ: свежий, торпидный и хронический БВ с инкубационным периодом от 5 дней до 3 нед. В остром периоде возможна гиперемия слизистой оболочки шейки матки и влагалища. Однако следует отметить, что ни одна из существующих классификаций небесспорна. Это подчеркивает необходимость дальнейших клинических и лабораторных исследований БВ.
Этиология
Общепризнано, что специфических возбудителей БВ не существует. В роли этиологического фактора БВ выступает ассоциация анаэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов. Среди микроорганизмов, ассоциируемых с БВ, чаще встречаются Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Atopobium vaginalis, пептококки, пептострептококки и др. Гар-днереллы и микоплазмы также встречаются в полимикробных комплексах. Для подобных полимикробных процессов (микст-инфекции) характерно то, что этиологическим фактором выступает не один какой-либо микроорганизм, а их ассоциация с присущими только ей биологическими свойствами. Важное обстоятельство - на фоне резкого снижения или полного исчезновения молочнокислых бактерий, в первую очередь лактобак-терий, продуцирующих молочную кислоту и перекись водорода, в количественном отношении общая обсемененность влагалища возрастает до 1010 КОЕ/мл влагалищной жидкости. Главным образом увеличивается доля строгих неспорообразующих анаэробных микроорганизмов.
Патогенез
Нарушения микроэкологии влагалища и развитие характерного симптомокомплекса БВ - один из сложных вопросов патогенеза происходящих процессов. Исчезновение лакто-микрофлоры и чрезмерный рост анаэробных бактерий при БВ - основное (но не единственное) патогенетическое следствие комплекса предшествующих процессов. Очевидно, что БВ - это заболевание, обусловленное многочисленными факторами. Такие изменения микробиоценоза происходят под воздействием как экзогенных, так и эндогенных воздействий (табл. 12.1).
Таблица 12.1. Внешние и внутренние факторы, влияющие на изменения вагинальной микрофлоры и способствующие развитию бактериального вагиноза
|
Эндогенные |
|
Возрастные гормональные изменения (при созревании, в менопаузе), при патологии беременности, после родов, абортов (гормональный стресс) |
|
Нарушения в системе местного иммунитета |
|
Изменения влагалищного антибиоза или антагонизма между влагалищными микроорганизмами |
|
Снижение количества лактобактерий, продуцирующих молочную кислоту и перекись водорода |
|
Снижение во влагалище концентрации молочной кислоты |
|
Гипотрофия или атрофия слизистой оболочки влагалища, нарушение рецепторов клеток влагалищного эпителия |
|
ЖКТ в качестве резервуара микроорганизмов, ассоциированных с БВ |
|
Экзогенные |
|
Терапия антибиотиками, цитостатиками, глюкокортикоидами, антивирусными, противогрибковыми препаратами, облучение (или лучевая терапия) |
|
Нарушения личной гигиены половых органов |
|
Частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания |
|
Пороки развития или анатомические деформации после разрывов в родах, хирургических вмешательств и/или лучевой терапии |
|
Кисты или полипы девственной плевы, стенок влагалища |
|
Инородные тела во влагалище, матке: влагалищные тампоны или диафрагмы, пессарии, ВМС и др. |
|
Спермициды |
Под влиянием эндогенных и экзогенных факторов происходит нарушение баланса микроэкосистемы влагалища с характерным каскадом изменений. Повышенный уровень прогестерона усиливает пролиферацию клеток влагалищного эпителия, активирует их рецепторы к бактериям. Адгезия строгих анаэробных микроорганизмов на наружной мембране образует «ключевые клетки». Клеточная деструкция наряду с усилением транссудации приводит к увеличению выделений из влагалища.
Более низкие по сравнению с прогестероном концентрации эстрогенов уменьшают количество гликогена в эпителиальных клетках, вследствие чего концентрация моносахаридов и дисахаридов снижена. При этом уменьшена численность пула лактобактерий и увеличен рост строгих анаэробов. Такой механизм вероятен в ряде случаев. Доказательством ему служит возникновение БВ в менопаузе или у женщин после двустороннего удаления яичников. Увеличение концентрации эстрогенов также имеет патогенетическое значение, так как способствует повышению в крови антител, но главное - приводит к гиперпролиферации, чем объясняется увеличение влагалищных выделений.
Анаэробы продуцируют летучие жирные кислоты и аминокислоты, расщепляемые под действием ферментов до летучих аминов. Снижение или исчезновение лактобактерий, главным образом Н2О2-продуцирующих, приводит к уменьшению концентрации молочной кислоты и увеличению рН влагалищной среды более 4,5. Нейтральная или слабощелочная среда более благоприятна для роста анаэробов и малоприемлема для ацидофильных микроорганизмов.
Значительное место в патогенезе БВ занимает состояние местного иммунитета, обеспечивающего поддержание постоянства среды влагалища. Местные факторы условно делят на неспецифические и специфические. Они играют ведущую роль в защите полового тракта от инфекционных заболеваний. Местная защита половой системы женщины обусловлена ее анатомическими и физиологическими особенностями, наличием нормальной микрофлоры, образованием молочной кислоты, присутствием лизоцима, комплемента, трансферрина, иммуноглобулинов и связанных с ними антител. Неспецифические факторы местной защиты влагалища многообразны и объединены в систему, включающую целый комплекс факторов защиты, таких как химические элементы (цинк, медь, железо и др.), вещества органической природы (лизоцим, трансферрин, гликопротеины и др.), а также каскад осуществляемых ими реакций. К главным клеточным механизмам резистентности относят фагоцитоз, а к гуморальным - факторы системы комплемента (альтернативный путь активации).
В отличие от вагинитов, при БВ обнаруживают снижение концентрации IgA, ответственного за противомикробную и противовирусную защиту. В настоящее время активно обсуждают роль внеклеточного матрикса металлопротеиназ как фактора защиты от экзогенного инфицирования. В эпителии влагалища наблюдаются процессы дезинтеграции клеточных слоев и цитолиза, а в биохимическом составе влагалищной жидкости происходят изменения, отражающие нарушения практически всех ключевых показателей основных видов обмена веществ (белкового, углеводного, липидного, водно-электролитного и минерального). Одно из пусковых звеньев в развитии БВ - смещение рН влагалищной жидкости в щелочную сторону. В свою очередь, изменение кислотности создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности нормальной микрофлоры влагалища (главным образом, лактобактерий) и способствует размножению полиморфного микробного сообщества (мобилюн-кус, бактероиды, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы и др.). Таким образом, рН влагалищной жидкости, с одной стороны, поддерживает продукция молочной кислоты молочнокислыми бактериями, а с другой - регулирует процессы ацидогенеза и аммониогенеза в эпителии влагалища. Следовательно, эпителию влагалища принадлежит регуляторная функция в поддержании оптимума водородных ионов. Изменение рН не следствие БВ, а его причина. Во многом изменение рН связано с нарушениями регуляторной функции эпителия влагалища, обусловленными процессами цитолиза и дезинтеграции клеток, происходящими по ряду причин. К активации этих процессов приводят хроническая урогенитальная инфекция, изменение гормонального статуса, кислотно-основного состояния, соматические заболевания, нерациональная антибиотикотерапия, неблагоприятные факторы внешней среды, внутриклеточный паразитизм и др. Повышение концентрации ионов Na+ и СІ- свидетельствует о нарушении функции реабсорбции в эпителии влагалища. Следует отметить, что повышение концентрации ионов Na+ - одновременно и компенсаторный механизм, поскольку при БВ наблюдается снижение концентрации осмотически активных веществ (глюкоза и мочевина). Компенсаторное повышение концентрации ионов Na+ повышает гидратацию, что обусловливает обильные жидкие выделения - типичный клинический признак БВ. Другой важный фактор, обусловленный увеличением рН влагалищной жидкости, - повышение при БВ активности протеолитических ферментов, таких как пролинаминопептидаза, сиалаза, муциназа. Вследствие этого происходит гидролитическое расщепление белковых макромолекул, в том числе и коллагена, что приводит к дезинтеграции клеток эпителия, нарушению их функции и повышению концентрации свободных жизнеспособных клеток во влагалищной жидкости. Эти клетки становятся субстратом для обеспечения жизнедеятельности анаэробов, ассоциируемых с БВ. Активация ферментов сиалазы и муциназы нарушает слизеобразование, облегчая доступность для микроорганизмов клеток эпителия. Повышение адгезивной способности микроорганизмов происходит за счет модификации клеточных рецепторов микробными протеазами, повышения рН влагалищной жидкости и снижения окислительно-восстановительного потенциала эпителия влагалища. В обеспечении метаболизма анаэробов, ассоциированных с БВ, большое значение имеют ферменты - декарбоксилазы. Их действие направлено на декарбоксилирование аминокислот. Образованные в результате биогенные амины и углекислый газ создают бескислородные условия среды. При повышении парциального давления углекислого газа происходит соответствующее снижение парциального давления кислорода. Это создает условия, необходимые для размножения и жизнедеятельности анаэробной микрофлоры. Один из клинических симптомов БВ - неприятный запах выделений, напоминающий запах гнилой рыбы, или положительный аминовый тест. Для проведения теста к влагалищной жидкости добавляют 10% раствора гидроксида калия. При положительном результате определяют аналогичный неприятный запах, обусловленный присутствием летучих аминов, таких как: метиламин, диметиламин, триметиламин, кадаверин, путресцин, образованных при декарбоксилировании аминокислот.
Полученные данные о биохимических изменениях при БВ свидетельствуют, что патогенез данного заболевания во многом определяют нарушения баланса между функциональной активностью эпителия влагалища, соотношением ацидофильной и другой индигенной микрофлоры и их метаболическими процессами. Подобные механизмы отличаются от истинных воспалительных процессов. Это дополнительное подтверждение дисбиотической природы БВ.
Клиническая картина бактериального вагиноза
Ведущий и часто единственный симптом БВ - повышенное количество белей, у 87% женщин с неприятным запахом, беспокоящих больных длительное время (в среднем 2 года и более).
Анамнез
Обследование женщин начинают со сбора анамнеза. Скрупулезный расспрос, детальная осведомленность о начале и первых признаках заболевания, характере жалоб, предшествующего лечения определяют правильный диагноз. Зуд в области наружных половых органов отмечают 26% больных, жжение - 28%, диспареунию - 23%. Дизурические расстройства наблюдают лишь у 15% женщин, боли в области влагалища или промежности - у 21%. По поводу данных жалоб 97% женщин ранее уже неоднократно обращались к гинекологу и/или урологу, микологу, эндокринологу, неврологу. При этом у 95% из них выставляли диагноз «неспецифический вагинит», 75% женщин ранее неоднократно и безуспешно лечились по поводу предполагаемого вагинита, при этом часто использовались самые различные антибактериальные препараты как местно, так и перорально или парентерально.
Физикальное обследование
При объективном обследовании необходимо обращать внимание на состояние наружных половых органов, наружного отверстия уретры, слизистой оболочки влагалища, шейки матки, характер выделений. Влагалищные выделения, как правило, обильные, гомогенные, белого цвета, с резким неприятным запахом несвежей рыбы. В зависимости от продолжительности болезни характер выделений различен. В начале развития заболевания бели жидкой консистенции, белые или с сероватым оттенком цвета. При длительном БВ (2 года и более) выделения желтовато-зеленой окраски, более густые, напоминают творожистую массу, пенистые, тягучие и липкие, равномерно распределены по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до обильных, но в среднем их объем около 20 мл/сут (примерно в 10 раз выше, чем в норме). Особенность БВ - отсутствие признаков воспаления (отека, гиперемии) стенок влагалища. Слизистая оболочка обычного розового цвета. В редких случаях у женщин пожилого возраста (в менопаузе) могут обнаруживаться мелкие красноватые пятнышки. Измерение рН проводят с помощью индикаторных полосок «Кольпотест рН» со шкалой деления 0,20,3 во время осмотра. Для БВ характерен сдвиг в щелочную сторону (в среднем 6,0). Параллельно ставят реакцию с 10% раствором гидроксида калия. При смешивании влагалищных выделений и нескольких капель щелочи усиливается или возникает характерный запах гнилой рыбы - положительный аминотест. Кольпо-скопическую картину БВ характеризует отсутствие диффузной или очаговой гиперемии, точечных кровоизлияний, отечности и инфильтрации слизистой оболочки влагалища. У 39% больных выявлены изменения влагалищной части шейки матки (цервицит, эктропион, простая эрозия, рубцовые деформации и др.).
Лабораторные исследования
В 1991 г. R. Nugent предложил полуколичественно оценивать мазки влагалищной жидкости для диагностики БВ (табл. 12.2). Десятибалльную шкалу используют в качестве золотого стандарта в диагностике БВ, так как она характеризует соотношение бактериальных морфотипов во влагалищных мазках, окрашенных по Граму. Обнаружение больших грамположительных палочек (морфотипов Lactobacillus spp.) и их уменьшение оценивается в интервале 0-4. Маленькие грамвариабельные палочки (морфотипы G. vaginalis и Bacteroides spp.) также оцениваются от 0 до 4. Изогнутые грамвариабельные мелкие палочки (морфотипы Mobiluncus spp.) оцениваются от 0 до 2. Таким образом, мазки влагалищной жидкости могут быть оценены в интервале от 0 до 10. Количество баллов в пределах 7-10 считается характерным для БВ.
Таблица 12.2. Полуколичественная оценка мазков влагалищной жидкости (от 0 до 10), окрашенных по Граму (Nugent R. et al., 1991)*
|
Баллы** |
Морфотипы Lactobacillus spp. |
Морфотипы G. vaginalis, Bacte-roides spp. |
Изогнутые грам-вариабельные палочки |
|
0 |
4+ |
0 |
0 |
|
1 |
3+ |
1+ |
1+ или 2+ |
|
2 |
2+ |
2+ |
3+ или 4+ |
|
3 |
1+ |
3+ |
|
|
4 |
0 |
4+ |
* Морфотипы определяются как среднее число, обнаруженное при масляной иммерсионной микроскопии. Меньше баллов дается изогнутым грамвариабельным палочкам. Сумма баллов = Lactobacillus spp. + G. vaginalis и Bacteroides spp. + изогнутые палочки.
** Баллы: 0 - отсутствие каких-либо морфотипов (бактериальных клеток) в поле зрения; 1+ - присутствует менее 1 морфотипа; 2+ - присутствует от 1 до 4 морфотипов; 3+ - присутствует от 5 до 30 морфотипов; 4+ - присутствует 30 морфотипов и более.
Основной лабораторный метод - микроскопия влагалищных мазков из области заднего свода, окрашенных по Граму. Проводят микроскопию нативных влажных мазков под иммерсией для обнаружения подвижных микроорганизмов Mobiluncus spp. При микроскопии оценивают различные морфотипы (кокки, палочки, вибрионы, нитевидные) микроорганизмов, их грампринадлежность, наличие «ключевых» клеток, количество лейкоцитов (табл. 12.3). Типичный признак БВ - обнаружение в мазках содержимого влагалища, окрашенных по Граму, ключевых клеток. Они представлены клетками эпителия влагалища с адгезированными на мембране грамвариабельными палочками и кокками. Культуральные исследования нецелесообразны. Иммуноферментные и серологические исследования в настоящее время не используются. Высокоинформативны ДНК-технологии в реальном времени (тесты Фемофлор, Флороценоз). Таким образом, очевидно, что по ряду клинических симптомов заболевания на этапе первичного обследования можно заподозрить наличие БВ. Особое внимание необходимо обращать на пациенток, длительно, но безуспешно получающих лечение по поводу БВ традиционными способами (содовые спринцевания, фитотерапия, антибиотикотерапия и др.). Постоянные бели на фоне длительной антибактериальной и противовоспалительной терапии - важный диагностический критерий БВ.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика представлена в табл. 12.3.
Таблица 12.3. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний влагалища
|
Признак и |
Hopмoцeн оз |
БВ |
Микоз |
Трихомониаз |
Гонорея |
Неспецифичес кий вагинит |
|
Выделен ия |
Светлые или слегка молочные |
Обильные, гомогенные, тонкие, молочнобелые или серые, липкие, иногда с пузырьками газа |
Хлопьевид ные, толстые, белые, творожист ые или типа свернувшег ося молока |
Желто-зеленосерые, пенистые или липкие, гомогенные |
Жидкие, зеленоватые или желтоватые |
Густые, оттенки от белых до коричневых, неоднородные |
|
Обильны е |
Нет |
Да |
Нет |
Часто |
Иногда |
Иногда |
|
Длитель ные |
Нет |
Да, >2 лет |
Нет |
При хроническом течении |
Нет |
При хроническом течении |
|
Запах |
Легкий, незначите льно соленый или отсутствуе т |
Неприятный, несвежий, «рыбный», аминовый |
Нет |
Иногда несвежий или «рыбный» |
Нет |
Нет |
|
Дискомф орт |
Нет |
Зуд, жжение редко |
Зуд, жжение во влагалище почти всегда |
Иногда зуд, болезненное мочеиспускани е |
Болезненное мочеиспуска ние |
Зуд, жжение, часто боль |
|
Причина, этиологи я |
Баланс нормально й микpoбиoт ы влагалища |
Полимикробн ые ассоциации, преимуществе нно анаэробы, дисбактериоз влагалища |
Грибы (Can dida) |
Trichomonas vaginalis - паразит, простейший |
Гонококки |
Различные виды условнопатогенных бактерий |
|
Признак и |
Hopмoцeн оз |
БВ |
Микоз |
Трихомониаз |
Гонорея |
Неспецифичес кий вагинит |
|
Лечение |
Нет |
Требует специального антибактериал ьного и восстановител ьного лечения только в соответствии с предписанием врача |
Возможно лечение как рецептурны ми, так и нерецептур ными средствами |
Требует специфическог о исключительн о рецептурного лечения |
Требует специфическ ого исключитель но рецептурног о лечения |
Требует специального исключительн о рецептурного лечения |
|
Риски, связанны е со здоровье м |
Нет |
B30MT, цервицит, цервикальная дис- плазия, эндометрит, послеоперацио нная инфекция, акушерские осложнения, увеличенная восприимчиво сть к ВИЧ и другим сексуально- трансмиссивн ым инфекциям |
Неблагопри ятные исходы беременнос ти |
Неблагоприятн ые исходы беременности B30MT, цер- вицит |
Неблагоприя тные исходы беременност и, B30MT, цервицит |
B30MT, цервицит, послеопераци онная инфекция, акушерские осложнения |
|
Половая передача |
Нет |
Нет |
Да |
Да |
Нет |
Лечение
Цели лечения
Принципиальная цель терапии состоит в разрешении влагалищных симптомов. Всем женщинам с симптомами БВ необходимо лечение. Лечение БВ снижает инфицирование C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, ВИЧ, ВПГ 2-го типа. Применение метронидазола при БВ существенно снижает частоту ВЗОМТ после аборта. Таким образом, необходимо лечение БВ (сопровождаемого симптомами или бессимптомного) перед хирургическими абортами.
Медикаментозное лечение
В настоящее время общепризнан двухэтапный метод лечения. Его принцип - создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза. На первом этапе лечения проводят местную антибактериальную терапию (клиндамицин, метронидазол, хлоргексидин и др.), назначают молочную кислоту для снижения рН, иммунокорректоры (по показаниям Виферон 500 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней), эстрогены, ингибиторы простагландинов и антигистаминные препараты. При наличии зуда, жжения, болей применяют местные анестетики.
Схемы, рекомендованные Клиническими рекомендациями Российского общества акушеров- гинекологов по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин (2019), и Комитетом по контролю за сексуальнотрансмиссионными заболеваниями США (CDC, 2015) для лечения небеременных женщин.
А. Схемы, рекомендованные в России: 6 рекомендованные схемы:
- хлоргексидин 16 мг, по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в сутки, 10 дней; и/или
- молочная кислота 100 мг, по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в сутки, 10 дней;
◊ альтернативная схема:
- орнидазол 500 мг + неомицин 65 000 МЕ + эконазол 100 мг + преднизолон 3 мг (комбинированный препарат), по 1 вагинальной таблетке в течение 6-9 дней, пессарию 1 раз в сутки, 7 дней.
- тернидазолр 200 мг + неомицин 100 мг + нистатин 100 000 МЕ + преднизолон 3 мг (Тержинан*, вагинальные таблетки), по 1 вагинальной таблетке в течение 10 дней (таблетку следует подержать в воде в течение 20-30 с, а затем ввести глубоко во влагалище в положении «лежа» перед сном). В случае подтвержденного микоза - лечение до 20 дней; средняя продолжительность профилактического курса - 6 дней.
Б. Схемы, рекомендованные в США:
• рекомендованные схемы:
- метронидазол 500 мг, перорально 2 раза в сутки, 7 дней; или
- метронидазол - гель 0,75%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально 1 раз в сутки, 5 дней; или
- клиндамицин - вагинальный крем 2%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально 1 раз на ночь, 7 дней;
◊ альтернативная схема: - тинидазол 2 г, перорально 1 раз в день, 2 дня; или
- тинидазол 1 г, перорально 1 раз в день, 5 дней; или - клиндамицин 300 мг, перорально 2 раза в сутки, 7 дней; или
- клиндамицин 100 мг, по 1 вагинальной овуле 1 раз на ночь, 3 дня.
Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом и его аналогами, а также в течение 24 ч после окончания лечения. Овули клиндамицина содержат масляную основу, которая может разрушать изделия из латекса или резины (презервативы и вагинальные противозачаточные диафрагмы). Использование таких изделий в течение 72 ч после лечения овулями клиндамицина не рекомендуется.
Для эффективного лечения БВ со смешанной флорой возможно использование комбинированных средств, которые способны повлиять как на грамотрицательную и грамположительную флору, так и на специфическую флору, а также обладают фунгицидным действием.
Депантол вагинальные суппозитории показаны для лечения БВ.
Депантол® - комбинированный препарат для местного применения, оказывающий противомикробное, противовоспалительное и регенерирующее действие. Высокая эффективность вагинальных суппозиториев Депантол® обеспечивается сочетанием двух активных компонентов: хлоргексидина 16 мг и декспантенола 100 мг.
Депантол® обладает с широким спектром противомикробного действия в отношении большинства возбудителей вагинальных инфекций.
Рецидивы БВ встречаются довольно часто. Для лечения рецидивов используют альтернативные схемы. Однако получены сведения об эффективности противорецидивной терапии вагинальными суппозиториями с молочной кислотой по 100 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес после использования интравагинальных антибиотиков при терапии БВ. Клинические испытания показали, что лечение половых партнеров не влияет ни на успешность проводимого у женщины лечения, ни на частоту рецидивов, следовательно, рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется. При аллергии к метронидазолу (и аналогам) или его непереносимости можно использовать вагинальные суппозитории с хлоргексидином или крем клиндамицина. Гель метронидазола назначают пациенткам с непереносимостью системного метронидазола, однако пациенткам с аллергией на пероральный метронидазол нельзя назначать его и интравагинально.
Второй этап может предполагать два варианта.
Первый вариант - это использование бактерийных биологических препаратов - пробиотиков, содержащих ацидофильные лактобактерии: (Lactobacillus casei rhamnosus 35) Лактожиналь*; лактобактерии Lactobacillus rhamnosus GR- 1® и Lactobacillus reuteri RC-14® (Вагилак*), лактобактерии ацидофильные; Lactobacillus acidophilus (Лактобактерин*, Экофемин*) и др. для восстановления микрофлоры влагалища.
Назначение этих средств без предварительного первого этапа бесперспективно ввиду выраженной конкурентности между микроорганизмами влагалища. Клинические исследования не доказали эффективность препаратов, содержащих бифидобактерии. Имеются данные об эффективности на втором этапе суппозиториев с молочной кислотой 100 мг, некоторых пребиотиков.
Терапия пробиотиками обычно начинается через 2-3 дня после окончания первого (антибактериального) этапа лечения. За это время происходит элиминация из влагалища или организма антибактериальных средств, используемых на первом этапе. Этим исключается так называемый постантибиотический эффект, т.е. снижение эффективности эубиотиков за счет воздействия на них следовых концентраций антибактериальных препаратов.
L. rhamnosus GR-1® и L. reuteri RC-14, входящие в состав препарата Вагилак*, могут применяться одновременно с курсом антибактериальной терапии, с разницей приема в 3 часа. Для восстановления микрофлоры влагалища рекомендуется принимать Вагилак* внутрь по 1 капсуле 2 раза в день в течение 7 дней, затем принимать по 1 капсуле в день в течение 3-5 нед.
Lactobacillus casei rhamnosus 35, входящие в состав препарата Лактожиналь*, не чувствительны к действию антибиотиков (метронидазолу, клиндамицину), поэтому могут применяться сразу после курса антибактериальной терапии. Комплексная этиотропная и патогенетическая терапия БВ позволяет достичь положительного результата более чем у 90% больных.
Lactobacillus casei rhamnosus (Лактожиналь*) в качестве рекомендованного курса на втором этапе назначают по 1 вагинальной капсуле 2 раза в день в течение 7 дней или по 1 вагинальной капсуле 1 раз в день в течение 14 дней. В качестве альтернативной схемы рекомендован Ацилакт*, содержащий Lactobacillus acidophilus, вагинально по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 5-10 дней.
Второй вариант - это использование препаратов, окисляющих среду влагалища, что способствует восстановлению собственной микрофлоры (молочная кислота).
Действие данных препаратов патогенетическое, так как биопленки условнопатогенных микроорганизмов разрушаются быстрее при низком рН, а G. vaginalis генетически не приспособлена жить в кислой среде.
Так, молочная кислота (препарат Фемилекс®), быстро нормализуя рН влагалища, способствует разрушению биопленок, ингибирует рост бактерий, которые не могут размножаться при рН, равном 4,3 и ниже, соответственно, действуя на непосредственную причину возникновения БВ. Также окисление среды быстро приводит к потенцированию роста пула собственных лактобацилл.
Уже в течение нескольких дней происходят выраженное подавление роста анаэробных бактерий и восстановление нормальной флоры (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri).
Использование молочной кислоты для лечения БВ в качестве второго этапа терапии позволяет добиться высокой клинической и микробиологической эффективности лечения, обеспечивает минимальное количество побочных эффектов и снижает количество рецидивов БВ.
Информация для пациентки
Пациентке сообщается о неблагоприятных последствиях БВ. Рекомендуется регулярное гинекологическое обследование.
Прогноз
При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз, как правило, благоприятный.
Список литературы
1. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М.: Медицинское информационное агентство, 2012. 472 с.
2. Кира Е.Ф., Рыбальченко О.В., Орлова О.Г., Коршакова Н.Ю. Открытое рандомизированное плацебо-контролируемое изучение эффективности и безопасности монотерапии бактериального ваги-ноза вагинальным применением молочной кислоты //Акушерство и гинекология. 2018. № 5. С. 96-100.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. М.: РОАГ, издание 2-е, исправленное и дополненное, 2019. 56 с.
4. CDC, 2015. URL: http://www.cdc.qov/std/tq2015.
5. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практические рекомендации / под ред. С.В. Яковлева и др. М.: Престо, 2014. 121 с.