12.6.1. Острый эндометрит
Острый эндометрит - острое воспалительное заболевание слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс может носить очаговый характер или распространяться на весь эндометрий, а также может захватывать мышечную оболочку матки («эндомиометрит»).
Код по МКБ-10
• N71.0 Острые воспалительные болезни матки.
Эпидемиология
Острый эндометрит составляет около 10% всех острых воспалительных заболеваний верхних отделов половых путей, его диагностируют у 2-5% женщин после естественных родов и у 10% - после кесарева сечения.
Классификация
По этиологии: специфический (туберкулезный, гонорейный, актиномикотический) и неспецифический.
Этиология
Многофакторна. Заболевание вызывают разнообразные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, хламидии, гонококки и др.), как правило, это ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов, что более характерно для послеродового эндомиометрита (80-90%). В последние годы возросло значение вирусной (генитальной герпетической и др.) и протозойной инфекций. Послеродовой эндометрит может быть связан с субклинической антенатальной инвазией микроорганизмов в амниотическую полость (чаще всего кишечной палочки и стрептококков группы В). Эндометрит может носить асептический характер (на фоне ВМК, после внутриматочных вмешательств).
Патогенез
Обычно острый эндометрит - следствие восходящей инфекции, при этом бактерии проникают в эндо- и миометрий при нарушении целостности шеечного барьера (веретенообразная форма цервикального канала, цервикальная слизь, содержащая большое количество IgA). Как правило, имеет место связь с СПА или внутриматочным вмешательством (искусственный аборт, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, введение ВМК и др.), особенно на фоне дисбиоза, который, по мере истощения пула лактобактерий и/или ощелачивания среды влагалища, создает предпосылки для реализации инвазивного потенциала экзогенных патогенов (прежде всего Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) или эндогенной УПМ. Возможны гематогенное инфицирование или лимфогенное распространение при наличии очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, пиелонефрит), интраамниальное - вследствие инвазивных методов исследования (амниоскопия, амниоили кордоцентез, редукция эмбрионов при многоплодной беременности и др.). При послеродовом эндометрите патогенетически значимы состояние иммунитета и замедление инволюции послеродовой матки.
Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции (расширение сосудов, замедление тока крови, тромбы) и выраженной экссудацией (серозно-гнойный, гнойный экссудат) пораженных тканей. Гистологическая картина представлена отеком и нейтрофильной инфильтрацией миометрия, при присоединении анаэробной флоры возможна некротическая деструкция миометрия.
Клиническая картина
Клинические проявления заболевания возникают, как правило, на 3-4-й день после инфицирования. Развитие эндометрита специфической этиологии с манифестацией симптомов в I фазе менструального цикла может провоцировать менструация. Отмечают повышение температуры тела (от субфебрильной до выраженной гипертермии), тахикардию, познабливание, тянущие боли внизу живота различной интенсивности с иррадиацией в крестец или в паховые области, слизисто-гнойные с неприятным ихорозным запахом или сукровичные выделения из половых путей. Характерны расстройства менструации за счет нарушения отторжения патологически измененного эндометрия (обильная менструация, межменструальное маточное кровотечение), что типично для острого гонорейного эндометрита. Острая стадия эндометрита продолжается 8-10 дней. При правильном лечении процесс заканчивается, реже эндометрит переходит в подострую или хроническую формы.
Диагностика
Имеют значение жалобы, данные анамнеза (урогенитальные инфекции, воспалительные заболевания нижних отделов половой системы, смена полового партнера, незащищенные половые контакты, внутриматочные вмешательства, использование ВМК) и результаты объективного исследования.
Острый эндометрит после родов чаще возникает при большой кровопотере, после кесарева сечения, при предшествовавшем дисбиозе влагалища, хронических очагах инфекции и анемии во время беременности.
Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и величины кровопотери, общее состояние обычно удовлетворительное, дополнительным диагностическим критерием служит температура тела более 38 °С.
При гинекологическом исследовании обнаруживают сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, часто с неприятным запахом; пальпируют несколько увеличенную пастозную малоподвижную болезненную матку, характерны болезненные тракции шейки матки. При наличии в полости матки остатков плодного яйца (выкидыши на ранних сроках беременности) наружный зев шейки матки остается приоткрытым. При поздних выкидышах цервикальный канал свободно пропускает палец.
В анализах крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ и концентрации в крови С- реактивного белка (дополнительные критерии ВЗОМТ), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гиперглобулинемию.
Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала позволяет косвенно судить о характере воспалительного процесса матки. Материал для исследования необходимо взять до начала антибиотикотерапии с обязательным определением антибиотикограммы. С поверхности ВМК необходимо взять материал для бактериоскопического и цитологического исследований. При послеродовом эндометрите проводят бактериологическое и цитологическое исследование лохий. Для диагностики ИППП при эндометрите используют ПЦР, МАНК, при необходимости - латекс-агглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и культуральный метод. Определенной диагностической ценностью обладает УЗИ, метод неспецифичен. После родов УЗИ органов малого таза на 3-и сутки для исключения остатков плацентарной ткани и/или оценки состояния шва на матке проводят всем родильницам (уровень доказательности А). Для визуализации патологических изменений эндометрия рекомендуется проведение гистероскопии и МРТ органов малого таза (уровень доказательности А).
Дифференциальную диагностику проводят с прервавшейся маточной и внематочной беременностью, апоплексией яичника, а также острым аппендицитом (при выраженном болевом синдроме показана консультация хирурга). При послеродовом эндометрите исключают инфекцию мочевыводящих путей, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза.
Лечение
Целью лечения служат элиминация широкого спектра возможных возбудителей, предотвращение хронизации процесса, восстановление менструальной функции и нормоценоза, сохранение репродуктивного потенциала пациентки.
Лечение больных острым эндометритом проводят в гинекологическом стационаре. На весь период лихорадки показан постельный режим; назначают легкоусвояемую диету, богатую витаминами и не нарушающую функций кишечника.
При обнаружении в полости матки остатков плодного яйца, децидуальной ткани и плацентарной ткани, гематоили лохио-метре лечение начинают с опорожнения полости матки под контролем гистероскопии и под «прикрытием» антибактериальной терапии (уровень доказательности А). Предпочтительна вакуум-аспирация, поскольку при выскабливании слизистой оболочки полости матки повышен риск перфорации. При этом после тщательной санации целесообразно использовать лаваж (аспирационно-промывное дренирование) полости матки антисептиками (хлоргексидин, полигексанид и др.) до 2 раз в сутки 2-3 дня.
При развитии эндометрита на фоне использования ВМК тактика зависит от тяжести течения заболевания - при легком течении контрацептив можно не извлекать, при тяжелом - это необходимо выполнить как можно быстрее (уровень доказательности В).
Основное место в лечении острого эндометрита принадлежит антибиотикотерапии в соответствии с антибиотикограммой. Лечение ВЗОМТ должно обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей (прежде всего гонококков, хламидий, грамположительных кокков, неспорообразующих облигатных анаэробов) и снижение активности вирусных инфекций. Эмпирический выбор антибиотиков основан на комбинированном применении препаратов в целях перекрытия спектра основных (в том числе устойчивых) возбудителей, поэтому назначается эмпирическая антибиотикотерапия. В настоящее время это комбинация ингибиторозащищенных пенициллинов (уровень доказательности В) и препаратов антихламидийной активности (доксициклин, макролиды). При послеродовом эндометрите применяют ингибиторозащищенные пенициллины и цефалоспорины II-III поколения, возможны комбинации с линкомицином и гентамицином; при тяжелой форме - карбапенемы (уровень доказательности В).
Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. В связи с высокой частотой ассоциаций аэробных и анаэробных микроорганизмов рекомендуется дополнительно применять препараты нитроимидазолового ряда (метронидазол) или клиндамицин.
Этапы этиотропной терапии: госпитальный - используют парентеральный путь введения препаратов с последующим переходом на пероральный; амбулаторный - применяют пероральные формы препаратов. Переход к пероральной терапии (например, комбинированным препаратом ципрофлоксацин 500 мг + тинидазол 600 мг по 1 таблетке 2 раза в день 10-14 дней) может быть осуществлен в течение 24-48 ч после клинического улучшения. Женщины, которые не реагируют на терапию в течение 48-72 ч, должны быть дополнительно обследованы, чтобы подтвердить диагноз, и переведены на комбинированную внутривенную/оральную терапию. В лечебный комплекс включают терапию: противовоспалительную (НПВС), десенсибилизирующую, инфузионную, седативную. При необходимости (состояние после прерывания беременности, внутриматочных вмешательств) дополнительно назначают утеротонические средства. Комплексный подход к лечению предполагает применение средств для подавления острой фазы воспаления, предотвращения реактивного роста соединительной ткани и обратного развития фиброза в строме эндометрия. Включение ферментных препаратов на основе гиалуронидазы (бовгиалуро-нидазы азоксимера) в схему терапии повышает эффективность антибактериальной терапии, способствует быстрейшему купированию клинических проявлений воспаления, нормализации морфофункционального состояния эндометрия. При послеродовом эндометрите рекомендуются противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир) и флуконазол.
По мере стихания воспалительного процесса обязательна физиотерапия (преформированные токи, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови, озонотерапия) в целях профилактики осложнений, активации иммунитета и снижения риска спаечного процесса в малом тазу. Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры ткани.
Осложнения
Осложнения острого эндометрита: параметрит, внутриматочные синехии, панметрит, пельвиоперитонит, хронизация воспалительного процесса.
Прогноз
При своевременном начале антибактериальной терапии и соблюдении всех этапов лечения прогноз благоприятный для репродуктивного здоровья пациентки.
Профилактика
Использование презерватива, интимная гигиена, поддержание нормоценоза влагалища. Соблюдение рекомендуемых объемов обследования перед внутриматочными вмешательствами, антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений в группах высокого риска.
Список литературы
1. Гинекология: учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1104 с.
2. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Евразийские клинические рекомендации / под ред. С.В. Яковлева, С.В. Сидоренко, В.В. Рафальского, Т.В. Спичак. М.: Пре100 Принт, 2016. 144 с.
3. Послеродовой эндометрит. Клинические рекомендации (протокол лечения) МЗ РФ. 2016.
4. Pelvic Inflammatory Disease (PID). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Division of STD Prevention, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention. Centers for Disease Control and Prevention. 2015. URL: http://www.cdc. gov/std/tg2015/ pid.htm.
5. Яковлев С.В. Новая концепция рационального применения антибиотиков в амбулаторной практике // Антибиотики и химиотерапия. 2019. Т. 64, № 3-4. С. 48-58.
6. Сехин С.В. Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза: рациональный выбор в российских условиях // РМЖ. Мать и дитя. 2014. № 1. С. 83-86.
7. Fichorova R.N., Morrison C.S., Chen P.L., Yamamoto H.S., Govender Y., Junaid D., Ryan S., Kwok C., Chipato T., Salata R.A., Doncel G.F. Aberrant cervical innate immunity predicts onset of dysbiosis and sexually transmitted infections in women of reproductive age // PLoS One. 2020 Jan 8. Vol. 15, N 1. e0224359. doi: 10.1371/journal. pone.0224359.
8. Lv P., Zhao F., Xu X., Xu J., Wang Q., Zhao Z. Correlation between Common Lower Genital Tract Microbes and High-Risk Human Papillomavirus Infection // Can J Infect Dis Med Microbiol. 2019 Nov 22. Vol. 2019. P. 9678104. doi: 10.1155/2019/9678104.
12.6.2. Хронический эндометрит
ХЭ - это клинико-морфологический синдром, характеризуемый комплексом морфофункциональных изменений эндометрия, приводящих к нарушению его циклической трансформации и рецепторного аппарата.
Код по МКБ-10
• N71.1 Хронические воспалительные болезни матки.
Эпидемиология
Распространенность ХЭ в общей популяции женского населения окончательно не изучена и значительно варьирует, что связано с трудностями верификации диагноза. По данным ряда авторов, частота ХЭ колеблется в пределах от 0,8 до 66%, составляя в среднем 15%, при этом частота представленности ХЭ зависит от популяции обследуемых женщин. Частота ХЭ тесно связана с нозологической формой заболевания, на фоне которого развивается воспалительная реакция в эндометрии. Признаки ХЭ обнаруживаются более чем в 72% биоптатов эндометрия у женщин, страдающих ИППП, а также при наличии трубно-перитонеальных факторов бесплодия (12-68%). У больных с неудачными попытками ЭКО его частота составляет от 30 до 60% и выше. Наиболее высокие показатели распространенности ХЭ отмечены у больных с привычным невынашиванием беременности - 33,5-86,7%.
Факторы риска
Ведущими факторами риска развития ХЭ остаются инфекционные поражения шейки матки и влагалища, БВ, нарушения местного и общего иммунитета, широко используемые внутриматочные вмешательства (искусственные аборты, диагностические выскабливания эндометрия и др.), воспалительные осложнения после родов и абортов.
Классификация
Согласно современной классификации, ХЭ по этиологическому фактору подразделяется на специфический и неспецифический.
Возбудителями специфического ХЭ являются абсолютные патогены (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis), вирусы (Herpes simplex 1-го и 2-го типов), Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Mycoplasma genitalium и др.
При неспецифическом ХЭ выявляются только УПМ или возбудители вовсе не обнаруживаются.
Этиология
В настоящее время этиологическая структура ХЭ изменилась. Ведущая роль в генезе заболевания принадлежит УПМ: факультативным анаэробам, облигатно-анаэробным микроорганизмам, а также микроаэрофилам.
Дискутируется вопрос о стерильности полости матки у здоровых женщин. Часть авторов полагают, что слизистая оболочка полости матки у небеременных женщин является стерильной. Существует противоположная точка зрения, что слизистая оболочка полости матки не может быть стерильна, так как она непрерывно подвергается воздействию различных микроорганизмов из нижних отделов полового тракта. УПМ присутствуют в половом тракте почти у всех женщин, при этом произойдет ли пенетрация микробных агентов в эпителиальный и стромальный покров слизистой оболочки матки и разовьется ли на этом фоне воспалительный процесс, в значительной степени зависит от состояния локального и общего иммунитета.
Причинами хронического течения воспалительного процесса в эндометрии являются:
• длительная (часто бессимптомная) персистенция инфекционных агентов в половом тракте;
• длительная стимуляция иммунокомпетентных клеток;
• гиперпродукция Toll-like-рецепторов и провоспалительных цитокинов;
• нарушения местного и общего иммунитета;
• нарушения тканевого гомеостаза.
Патогенез
Патогенез ХЭ сложен и не до конца изучен. В современных условиях важно учитывать изначальную реактивность организма, т.е. его способность развивать адекватную воспалительную реакцию в ответ на воздействие повреждающего фактора (экспрессию Toll-like-рецепторов).
При хроническом воспалении развивается гиперплазия соединительной ткани (фиброз), отграничивающая очаг воспаления от окружающих нормальных структур эндометрия. В результате фиброза стромы эндометрия формируются внутриматочные синехии различной степени выраженности, приводящие к полной облитерации полости матки - синдрому Ашермана.
Для подавления каскада «цитокинового всплеска» и воспалительного процесса в целом, сопровождающихся главным образом продукцией интерлейкина-1β, целесообразно блокировать синтез простагландинов и тромбоксана, что, в свою очередь, является профилактической мерой формирования фиброзирования и склерозирования ткани, а также потери органом его функции.
Клиническая картина
У 9-38% пациенток ХЭ протекает бессимптомно или атипично. При типичном течении заболевания ХЭ сопровождается рядом клинических проявлений: АМК, тазовой болью, диспа-реунией, обильными белями серозного и серозно-гноевидного характера. Ряд авторов отмечают высокую частоту встречаемости стойкого болевого синдрома - в 50-56%. Особое место в современной литературе уделяется бесплодию, неудачным попыткам ЭКО, привычному невынашиванию беременности, преждевременным родам как клиническим маркерам ХЭ. Симптомы, упомянутые выше, при ХЭ не обладают высокой специфичностью, так как могут возникать и при других гинекологических заболеваниях.
Наиболее достоверными клиническими маркерами заболевания являются: АМК по типу межменструальных и обильных менструаций, дисменорея, бесплодие, привычное невынашивание беременности и наличие ИППП в анамнезе. На основе логистического анализа разработана математическая модель для формирования группы повышенного риска развития ХЭ.
Диагностика
В настоящее время диагноз ХЭ - это случайная находка, основанная на результатах биоптатов эндометрия, полученных при различных гинекологических заболеваниях. Общепринятыми критериями морфологической диагностики ХЭ являются: наличие воспалительных лимфоплазмоклеточных инфильтратов и очагового фиброза в строме эндометрия, склеротических изменений стенок спиральных сосудов слизистой оболочки полости матки. Морфологическое исследование биоптатов эндометрия служит золотым стандартом диагностики ХЭ и производится на 8-11-й день менструального цикла.
Большое значение в диагностике ХЭ придается гистероскопии. Точность диагностики ХЭ с помощью гистероскопии колеблется от 16,7 до 93,2%. При гистероскопии ведущими признаками воспалительного процесса в эндометрии являются: воспалительные микрополипы, выявляемые в 41,8%, неравномерная толщина эндометрия - в 36,3%, внутриматочные синехии - в 31,9%.
Воспалительные микрополипы - это васкуляризированные эндометриальные выросты диаметром менее 1 мм, в состав которых входят лимфоциты и плазматические клетки. Микрополипы способствуют запуску активных внутриматочных реакций и массивному выбросу интерлейкинов и местных факторов роста. Ряд исследователей показали, что при их обнаружении в эндометрии гистологические критерии ХЭ подтверждались в 93,7% наблюдений, в то время как при их отсутствии ХЭ встречался только в 10,8%. Производить гистероскопию необходимо для исключения различной внутриматочной патологии, а для точной верификации диагноза ХЭ необходимо обязательное проведение морфологического исследования биоптата эндометрия.
Микрофлора во влагалище, цервикальном канале и в эндометрии отличается как количественно, так и по видовому составу. Поэтому при ХЭ необходимо проводить оценку микробного спектра не только в нижних отделах репродуктивного тракта, но и в ткани эндометрия для выявления этиологической причины заболевания.
Этиологическая диагностика ХЭ сопряжена с рядом трудностей и является непростой задачей в современных условиях. Для точного определения возбудителя необходимы качественное получение образцов эндометрия и применение современных высокочувствительных диагностических методов (культуральный метод и метод ПЦР в режиме реального времени).
Лечение
В современных условиях адекватное лечение ХЭ представляет определенные трудности, связанные с трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых и атипичных форм течения заболевания, возрастанием резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Большинство отечественных ученых сходятся во мнении о целесообразности комплексной двухэтапной терапии ХЭ. Первый этап заключается в элиминации инфекционного агента из эндометрия, если он там обнаружен, что достигается назначением антибиотиков широкого спектра действия, главным образом направленных против УПМ. Согласно рекомендациям CDC 2015 г. и экспертному мнению Американского колледжа акушеров-гинекологов, основу базовой антибактериальной терапии составляют: комбинации цефтриаксона, доксициклина и метронидазола; цефтриаксона и доксициклина; цефалоспоринов III поколения и доксициклина; клиндамицина и аминогликозидов; ампициллина, гентамицина и метронидазола; амоксициллин+клавулановая кислота/сульбактама и доксициклина; монотерапия амоксициллин+клавулановая кислота/ сульбактам, комбинацией ципрофлоксацина и тинидазола. При этом назначение антибактериальных препаратов при ХЭ благоприятно влияет на эрадикацию микроорганизмов из эндометрия и улучшение репродуктивных результатов.
Отсутствие микроорганизмов или выявление Lactobacillus spp./ Bifidobacterium spp. в биоптатах эндометрия при культуральном исследовании у женщин с морфологически верифицированным диагнозом ХЭ расценивается как несовершенство проведенных диагностических мероприятий. В таких ситуациях, а также при невозможности микробиологической диагностики целесообразно назначение эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра действия. Однако, по данным других исследователей, назначение эмпирической антибактериальной терапии пациенткам с условно-стерильными посевами нормализует морфологическую картину эндометрия только в половине наблюдений.
Для увеличения резистентности организма в отношении агентов бактериальной, вирусной и грибковой инфекции рационально назначать иммуномодулирующую терапию. Предпочтение отдается препаратам комплексного действия (например, азоксимера бромиду).
С целью воздействия на фиброз в ткани эндометрия необходимо применение таргентных препаратов, направленных на гидролиз межклеточных компонентов соединительной ткани (бовгиалуронидаза азоксимер). За счет их разрушения улучшается микроциркуляция, что позволяет более эффективно доставлять антибактериальные препараты с током крови.
При послеродовом эндометрите бережное механическое удаление из полости матки свободно лежащих сгустков, жидкой крови, обрывков фибрина ускоряет процесс очищения полости матки и снижает ее обсемененность УПМ на 3-4 порядка. Не исключено, что такой вариант хирургической обработки эндометрия может оказаться эффективным и при ХЭ.
На втором этапе лечебные мероприятия при ХЭ направлены на восстановление морфофункционального потенциала эндометрия: устранение вторичных повреждений, завершение регенерации, восстановление локальной гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Для этой цели предложены различные варианты гормональной, противовоспалительной (стероидные, НПВС и др.), метаболической (антиагреганты, антигипоксанты, иммуномодуляторы, фибринолитики и др.) терапии и физиовоздействия в зависимости от степени выраженности процесса.
С целью повышения эффективности собственного иммунного ответа организма на патогенные микроорганизмы в составе комплексной терапии применяются препараты интерферона-альфа-2b. Например, интерферон альфа-2b с антиоксиданта-ми, обладающий противовирусными, иммуномодулирующими, антипролиферативными и опосредованными антибактериальными свойствами, позволяет повысить эффективность этиотропной терапии, а также снизить терапевтические дозы антибактериальных и гормональных лекарственных средств и уменьшить токсические эффекты указанной терапии.
Восстановление локальной гемодинамики - первоочередная задача второго этапа лечения для адекватного поступления лекарственных средств в эндометрий и в последующем для устранения вторичных структурно-функциональных нарушений в слизистой оболочке матки. Дискуссионными остаются вопросы о целесообразности использования в комплексном лечении ХЭ циклической гормональной терапии.
В последние годы появились теоретические предпосылки для использования НПВС в качестве монотерапии при различных поражениях эндометрия.
Эффективность этиотропной терапии ХЭ во многом определяется точностью идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибактериальным препаратам. При ХЭ антибактериальные препараты, вероятно, не следует назначать пациенткам, у которых не выявлены инфекционные возбудители. Неадекватное использование противомикробных средств может привести к патологическим изменениям в биотопах различной локализации и способствовать трансформации заболевания в латентную форму, а также персистенции УПМ в эндометрии и развитию устойчивости микрофлоры, что может отсрочить назначение своевременного лечения.
Независимо от тактики ведения пациенток с ХЭ, контроль за эффективностью терапевтических мероприятий должен проводиться не ранее чем через месяц после окончания курса лечения. Анализируя эффективность терапии ХЭ, необходимо ориентироваться на нормализацию морфологической картины биоптатов эндометрия, адекватное изменение эндометрия в процессе менструального цикла, купирование клинических симптомов заболевания и успешную реализацию репродуктивной функции.
Список литературы
1. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: руководство. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010. 64 с.
2. Гомболевская Н.А. Совершенствование диагностики и терапии хронического эндометрита у женщин в репродуктивном периоде: дис. ... канд. мед. наук. М., 2016. 181 с.
3. Хашукоева А.З. и др. Хронический эндометрит - проблема и решения // Гинекология. Коллоквиум. 2012. № 3. C. 34-38.
4. Сидорова И.С., Макаров И.О., Унанян А.Л. Патогенез и патогенетически обоснованная терапия хронического эндометрита (клиническая лекция) // Акушерство, гинекология и репродукция. 2010. № 3. C. 21-24.
5. Унанян А.Л., Коссович Ю.М. Хронический эндометрит: этио-патогенез, диагностика, клиника и лечение. Роль антифиброзирую-щей терапии // Лечащий врач. 2012. № 11. C. 35-40.
6. Урсова Н.И. Антибиотик-ассоциированная диарея: выбор про-биотика с позиций медицины, основанной на доказательствах // Трудный пациент. 2013. Т. 2, № 3. С. 2228.
7. Лебедев В.А., Пашков В.М., Клиндухов И.А. Современные принципы терапии больных с хроническим эндометритом // Трудный пациент. 2012. № 5. C. 30-38.
8. Johnston-MacAnanny E.B. et al. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitrofertilisation // Fertil. Steril. 2010. Vol. 93, N 2. P. 437-441.
9. Cicineli E. et al. Microbiological findings in endometrial specimen: our experience // Arch. Gynecol. Obstet. 2012. Vol. 285, N 5. P. 1325-1329.
10. Kasius J.C. et al. The reliability of the histological diagnosis of endometritis in asymptomatic IVF cases: a multicenter observer study // Hum. Reprod. 2012. Vol. 27, N 1. P. 153-158.
11. Adegboyega P.A., Pei Y., McLarty J. Relationship between eosinophils and chronic endometritis // Hum. Pathol. 2010. Vol. 41. P. 33-37.
12. Kitaya K., Yasuo T. Immunohistochemical and clinicopathological characterisation of chronic endometritis // Am. J. Reprod. Immunol. 2011. Vol. 66. P. 410-415.
13. Kitaya K. et al. Local mononuclear cell infiltrates in infertile patients with endometrial macropolyps versus micropolyps // Hum. Reprod. 2012. Vol. 27. P. 3474-3480.
14. Rivlin M.E. et al. Endometritis [ElectronicResource], 2015.
URL:http://emedicine. medscape.com/article/254169-overview.
15. Cicinelli E. et al. Chronic endometritis due to common bacteria is prevalent in women with recurrent miscarriage as confirmed by improved pregnancy outcome after antibiotic treatment // Reprod. Sci. 2014. Vol. 21, N 5. P. 640-647.
16. Seo S.K. et al. Expression and possible role of non-steroidal anti-inflammatory drugactivated gene-1 (NAG-1) in the human endometrium and endometriosis // Hum. Reprod. 2010. Vol. 25, N 12. P. 3043-3049.
17. Judlin P.G., Thiebaugeorges O. Pelvic inflammatory diseases // Gynecol. Obstet. Fertil. 2009. Vol. 37, N 2. P. 172-82.